ERC: Estratificación y Pronóstico (KDIGO 2024)
Concepto clave: La Enfermedad Renal Crónica (ERC) se define por alteraciones en la estructura o función renal, presentes durante > 3 meses, con implicaciones para la salud.
Criterios Diagnósticos (Al menos uno, > 3 meses):
- TFG disminuida: < 60 mL/min/1,73 m² (Categorías G3a-G5).
- Marcadores de daño renal: (Aparecen con TFG normal o conservada)
- Albuminuria (Cociente Albúmina/Creatinina en orina - CAC o ACR ≥ 30 mg/g).
- Anormalidades del sedimento urinario (hematuria glomerular, cilindros).
- Alteraciones electrolíticas por daño tubular.
- Anormalidades estructurales en pruebas de imagen (Ej: Poliquistosis).
- Historia de trasplante renal.
🔬 1. Clasificación CGA (Causa, GFR, Albuminuria)
La guía KDIGO exige clasificar la ERC evaluando siempre estos 3 ejes.
A. Categorías de Filtrado Glomerular (GFR - Categoría “G”)
Calculada idealmente mediante la ecuación CKD-EPI (2021) sin ajuste por raza, apoyada en la Cistatina C si hay dudas sobre la masa muscular.
- G1: Normal o Alto (≥ 90)
- G2: Ligeramente Disminuido (60 - 89)
- G3a: Moderadamente Disminuido (45 - 59)
- G3b: Moderada-Gravemente Disminuido (30 - 44)
- G4: Gravemente Disminuido (15 - 29)
- G5: Fallo Renal (< 15) (Pre-diálisis o terapia de reemplazo)
B. Categorías de Albuminuria (Categoría “A”)
Es el proyector principal de rápida progresión a diálisis y riesgo de infarto/ictus.
- A1: Normal a Levemente Elevada (< 30 mg/g).
- A2: Moderadamente Elevada (30 - 300 mg/g). (Microalbuminuria en terminología antigua)
- A3: Gravemente Elevada (> 300 mg/g). (Macroalbuminuria / Proteinuria clínica)
📊 2. Mapa de Calor (Heatmap) Pronóstico de KDIGO
Combina la categoría “G” y “A” para establecer la frecuencia de monitorización (veces al año) y el riesgo de progresión y mortalidad global/cardiovascular.
| Filtrado (G) / Albuminuria (A) | A1 (< 30 mg/g) | A2 (30-300 mg/g) | A3 (> 300 mg/g) |
|---|---|---|---|
| G1 (≥ 90) | 🟢 Riesgo Bajo | 🟡 Riesgo Moderado (1v/año) | 🟠 Riesgo Alto (2v/año) |
| G2 (60-89) | 🟢 Riesgo Bajo | 🟡 Riesgo Moderado (1v/año) | 🟠 Riesgo Alto (2v/año) |
| G3a (45-59) | 🟡 Riesgo Moderado (1v/año) | 🟠 Riesgo Alto (2v/año) | 🔴 Riesgo Muy Alto (3v/año) |
| G3b (30-44) | 🟠 Riesgo Alto (2v/año) | 🔴 Riesgo Muy Alto (3v/año) | 🔴 Riesgo Muy Alto (3v/año) |
| G4 (15-29) | 🔴 Riesgo Muy Alto (3v/año) | 🔴 Riesgo Muy Alto (3v/año) | 🔴 Riesgo Muy Alto (4v/año) |
| G5 (< 15) | 🔴 Riesgo Muy Alto (4v/año) | 🔴 Riesgo Muy Alto (4v/año) | 🔴 Riesgo Muy Alto (4v/año) |
Criterios de Derivación a Nefrología
Se debe derivar a atención especializada (Nefrología / ERCA) a cualquier paciente en la zona Rojo Oscuro (🔴 Riesgo Muy Alto), es decir: TFG < 30 (G4-G5) independientemente de la albúmina, o Cociente Albúmina/Creatinina > 300 (A3) si TFG < 60, o bien caída rápida del filtrado (> 5 ml/min en un año) o hematuria de origen desconocido.
🆚 FRA vs ERC — Diferencias Operativas
El concepto nuclear que separa ERC de Fracaso Renal Agudo (FRA) es la persistencia temporal: KDIGO exige ≥ 3 meses para etiquetar una alteración renal como crónica. Un mismo hallazgo (creatinina elevada, albuminuria, hematuria) significa cosas distintas según persista o no.
| Parámetro | FRA (AKI) | ERC (CKD) |
|---|---|---|
| Tiempo de evolución | Horas – días (≤ 7 días por definición KDIGO) | ≥ 3 meses (requisito KDIGO) |
| Reversibilidad | Potencialmente reversible | Habitualmente irreversible (salvo reversión precoz de causa subyacente) |
| Diuresis | Frecuentemente alterada (oliguria/anuria) | Normal hasta estadios avanzados |
| Tamaño renal (eco) | Normal o ↑ | ↓ (riñones pequeños) — salvo nefropatía diabética, poliquistosis, amiloidosis, VIH |
| Anemia | Infrecuente (salvo síndrome hemolítico o sangrado) | Frecuente (déficit de eritropoyetina) |
| Eje mineral-óseo (PTH, Ca, P) | Habitualmente normal | Alterado (osteodistrofia renal, ↑PTH, ↑P, ↓Ca) |
| Acidosis metabólica | Aguda si severa | Crónica compensada (HCO₃⁻ bajo estable) |
| Ejemplo clínico típico | Sepsis, AINE, contrastes, deshidratación | Nefropatía DM2, HTA, glomerulonefritis crónica, poliquistosis |
| Criterios diagnósticos | ↑ Cr ≥ 0,3 mg/dL en 48 h o ↑ Cr ≥ 1,5× basal en 7 días o diuresis < 0,5 mL/kg/h en 6 h | TFGe < 60 o marcadores de daño renal persistentes > 3 meses |
Agudización sobre crónica (AKI on CKD)
Muy frecuente en la práctica: un paciente con ERC establecida (p.ej. G3b A2) sufre un FRA superpuesto (deshidratación, sepsis, inicio de IECA, contraste). La creatinina sube “de repente” sobre una basal ya elevada.
Implicaciones:
- El FRA superpuesto acelera la progresión a ERCA — cada episodio deja “cicatriz” funcional.
- Hay que rescatar la función aguda sin perder la trayectoria crónica.
- No retires iSRAA ni iSGLT2 de forma automática si la función se recupera; solo durante el periodo de FRA activo.
- Tras resolución del FRA, reevaluar la basal (puede haber bajado un escalón de categoría G).
Regla de bolsillo clínico
Una Cr elevada en una única analítica NO es ERC — puede ser FRA, artefacto de laboratorio (carne roja reciente, rabdomiólisis), o variabilidad biológica (CV 5-10 %). Para ERC → repetir en 3 meses y confirmar TFGe < 60 mantenida (o marcador de daño persistente).
🔗 Enlaces del Vault
- ERC - Fármacos Modificadores de la Enfermedad
- ERC - Manejo de Comorbilidades (Riesgo CV)
- ERC - Prevención y Medidas Higiénico-Dietéticas
- Fracaso Renal Agudo (FRA)
- Síndrome Cardiorrenal
- Síndrome Cardiovascular-Renal-Metabólico
- MOC - NEFROLOGIA
📚 Bibliografía
- Guía principal: Stevens PE, Ahmed SB, Carrero JJ, et al. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314. DOI: 10.1016/j.kint.2023.10.018.