Asma Pediátrica
Basado en: Guía GEMA 5.5 (2025) — Capítulos 1.5 y 5
📖 Fenotipos de Sibilancias en la Infancia (Cohorte de Tucson)
| Fenotipo | Inicio | Atopía | Evolución |
|---|---|---|---|
| Sibilancias precoces transitorias | < 3 años | No | Resuelven antes de los 6 años |
| Sibilancias persistentes no atópicas | < 3 años | No | Persisten en infancia, tienden a mejorar en adulto |
| Sibilancias tardías atópicas | > 3 años | Sí | → Asma persistente en adulto |
Índice Predictivo de Asma (IPA)
Para lactantes con ≥ 3 episodios de sibilancias al año:
Criterios mayores:
- Padre/madre con diagnóstico médico de asma
- Dermatitis atópica diagnosticada por médico
- Sensibilización alérgica a aeroalérgenos
Criterios menores:
- Rinitis alérgica
- Sibilancias sin catarro
- Eosinofilia ≥ 4 %
IPA positivo (≥ 1 criterio mayor o ≥ 2 menores)
Alta probabilidad de desarrollar asma persistente → plantear inicio de tratamiento de mantenimiento
🔬 Diagnóstico en Niños
- Mayores de 6 años: igual que adultos (espirometría + PBD, FENO, variabilidad PEF)
- Menores de 6 años: diagnóstico clínico (episodios de sibilancias con respuesta a broncodilatador)
- Prueba terapéutica con GCI: respuesta positiva apoya el diagnóstico en menores de 5 años
Dosis de GCI en Pediatría (Tabla 5.5 GEMA) — Niños < 12 años
| GCI | Dosis baja | Dosis media | Dosis alta |
|---|---|---|---|
| Budesónida | 100–200 µg/día | > 200–400 µg/día | > 400 µg/día |
| Fluticasona propionato | 50–100 µg/día | > 100–250 µg/día | > 250 µg/día |
GCI y crecimiento
Los GCI pueden reducir ligeramente la velocidad de crecimiento en los primeros 1–3 años, pero este efecto es transitorio y no afecta la talla final. A dosis altas y prolongadas puede haber una pequeña reducción de talla final (efecto dosis-dependiente).
🪜 Escalones Terapéuticos Pediátricos (Fig. 5.1 GEMA)
| Escalón | ≥ 4 años | < 4 años |
|---|---|---|
| 1 | Sin medicación de control | Sin medicación de control |
| 2 | GCI dosis bajas o ARLT | GCI dosis bajas o ARLT |
| 3 | GCI dosis medias, o GCI bajas + LABA, o GCI bajas + ARLT | GCI dosis medias, o GCI bajas + ARLT |
| 4 | GCI dosis medias + LABA, o GCI medias + ARLT | GCI dosis medias + ARLT |
| 5 | GCI altas + LABA; añadir ARLT, tiotropio | GCI altas + ARLT |
| 6 | GCI altas + LABA + omalizumab/mepolizumab/dupilumab; GC oral | GCI altas + LABA + macrólidos, tiotropio, GC oral |
Medicación de rescate (todos los escalones): broncodilatador de acción corta a demanda
MART en niños
En mayores de 12 años (escalones 3–4) se puede usar estrategia MART (budesónida/formoterol mantenimiento + rescate, máx 12 inhalaciones/día). En niños de 5–11 años la evidencia es insuficiente.
Fármacos específicos pediátricos
- ARLT (Montelukast): desde lactantes; especialmente útil en asma con rinitis o episodios víricos. Precaución: efectos adversos neuropsiquiátricos (irritabilidad, pesadillas) → suspender si aparecen.
- LABA: autorizado desde ≥ 4 años, siempre asociado a GCI, nunca en monoterapia
- Tiotropio: aprobado desde ≥ 6 años (5 µg/día)
- Macrólidos (azitromicina): en casos seleccionados > 6 años con asma persistente no controlada
🚨 Crisis Asmática Pediátrica
Evaluación de la Gravedad
Pulmonary Score (Tabla 5.6 GEMA)
| Puntuación | FR < 6 años | FR ≥ 6 años | Sibilancias | ECM* |
|---|---|---|---|---|
| 0 | < 30 | < 20 | No | No |
| 1 | 31–45 | 21–35 | Final espiración | Incremento leve |
| 2 | 46–60 | 36–50 | Toda la espiración (estetoscopio) | Aumentado |
| 3 | > 60 | > 50 | Inspiración y espiración sin estetoscopio | Actividad máxima |
*ECM: Uso de músculo esternocleidomastoideo. Puntuación total: 0–9.
Clasificación integrada con SaO₂ (Tabla 5.7 GEMA)
| Gravedad | Pulmonary Score | SaO₂ |
|---|---|---|
| Leve | 0–3 | > 94 % |
| Moderada | 4–6 | 91–94 % |
| Grave | 7–9 | < 91 % |
Tratamiento de la Crisis (Fig. 5.2 GEMA)
Crisis leve:
- Salbutamol 2–4 pulsaciones pMDI + cámara
- Reevaluar en 15 min → si responde: alta + SABA a demanda en plan escrito
Crisis moderada:
- Salbutamol 6–8 pulsaciones pMDI + cámara c/20 min × 3 dosis
- O salbutamol 0,15 mg/kg nebulizado (máx 5 mg) c/20 min × 3 dosis
- Si no responde → crisis grave
- Al alta: prednisona 1 mg/kg/día (máx 40 mg) 3–5 días
Crisis grave:
- O₂ para mantener SaO₂ > 94 %
- Salbutamol 0,15 mg/kg + bromuro de ipratropio 250–500 µg nebulizado c/20 min × 3
- Prednisona 2 mg/kg IV u oral
- Si no mejora: hospitalización; si muy grave → UCI
Sulfato de magnesio: 40 mg/kg IV (máx 2 g) en 20 min en crisis grave que no responde.
Usar pMDI + cámara (con mascarilla o boquilla) como primera elección
Es tan eficaz como la nebulización en crisis leves y moderadas, y más práctica.
🧬 Biológicos en Asma Grave Pediátrica (Tabla 7.9 GEMA)
| Biológico | Diana | Edad mínima EMA | Indicación |
|---|---|---|---|
| Omalizumab | IgE | ≥ 6 años | Asma alérgica grave, IgE 75–1.500 UI |
| Mepolizumab | IL-5 | ≥ 6 años | Asma grave eosinofílica, eos ≥ 150–300/µL |
| Dupilumab | IL-4Rα | ≥ 6 años | Asma grave T2, eos o FENO elevados |
| Tezepelumab | TSLP | ≥ 12 años | AGNC independiente de fenotipo T2 |