VIH — Diagnóstico y Manejo Inicial
Fuentes: Manual H. 12 de Octubre 9.ª ed. (2022) Cap. 76 (p. 1139-1161) · GeSIDA
⚡ Puntos clave
- Cribar VIH ante enfermedad indicadora (tabla 2), conductas de riesgo o síndrome compatible. Técnica: serología ELISA 4.ª generación (Ag p24 + Ac) → confirmación.
- El recuento de CD4 marca el riesgo de oportunistas: PJP y Toxoplasma con CD4 < 200; MAC/CMV/criptococo con CD4 < 50-100.
- TAR en TODOS, lo antes posible. Pauta preferente: 2 ITIAN + INSTI → más usadas Biktarvy® (BIC/TAF/FTC) y Dovato® (DTG/3TC).
- Profilaxis de PJP con cotrimoxazol si CD4 < 200.
1. Diagnóstico
- Indicaciones de cribado: enfermedad definitoria de sida o indicadora de VIH (tabla 2), prácticas de riesgo, gestación, ITS, exposición.
- Técnica: serología ELISA de 4.ª generación (detecta Ag p24 + Ac) → si positiva, confirmación (Western blot / carga viral).
- Clasificación (CDC, por CD4): estadio según recuento de CD4 y enfermedades definitorias. Sida = estadio 3 (CD4 bajos) o enfermedad definitoria.
| Etapa | CD4 | Riesgo |
|---|---|---|
| Asintomática | > 350/µl | Infecciones similares a población general |
| Sintomática precoz | 200-350/µl | Empieza el riesgo oportunista |
| Sida | < 200/µl | PJP, Toxoplasma, candidiasis esofágica, etc. |
2. Principales síndromes según CD4
Afectación respiratoria
- CD4 > 200: neumonías bacterianas (neumococo, H. influenzae).
- CD4 50-200: + P. jirovecii, criptococosis, Nocardia, micobacterias.
- CD4 < 50: + P. aeruginosa, aspergilosis invasiva, CMV.
Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PJP)
- CD4 < 200. Fiebre, tos y disnea de progresión larvada (días-semanas). Rx: infiltrados difusos bilaterales intersticioalveolares. LDH elevada, β-D-glucano > 80 pg/ml (S 94%, E 83% en VIH).
- Diagnóstico: LBA con tinción/inmunofluorescencia/PCR.
- Gravedad moderada-grave: pO₂ < 70 mmHg o gradiente A-a > 35 mmHg.
- Tratamiento: cotrimoxazol 15-20/75-100 mg/kg/día en 3-4 dosis, 21 días (oral leve, IV grave). Alergia a sulfamidas: clindamicina + primaquina, pentamidina o atovacuona (leve).
- Corticoides si moderada-grave: prednisona 40 mg/12 h ×5 días → 40 mg/día ×5 días → 20 mg/día ×11 días.
3. Tratamiento antirretroviral (TAR)
- Indicado en todas las personas con VIH, inicio precoz. Objetivo: carga viral indetectable.
- Pauta preferente: 2 ITIAN + 1 INSTI (inhibidor de la integrasa). Alternativa: 2 ITIAN + IP o ITINN.
Combinaciones recomendadas de inicio (Manual, tabla 10)
| Pauta | Características |
|---|---|
| BIC/TAF/FTC (Biktarvy®) | Sin contraindicaciones. De elección si VHB |
| DTG/3TC (Dovato®) | No recomendada si CD4 < 200 ni si VHB |
| DTG/ABC/3TC | Contraindicada si HLA-B*5701 (+); no si VHB |
| DTG + TAF/FTC | No en 1.er trimestre de embarazo |
| RAL + TAF/FTC | RAL 400 mg/12 h o 2 comp de 600 mg/24 h |
TDF vs TAF: el tenofovir disoproxilo (TDF) da más toxicidad renal (tubulopatía, ERC) y ósea que el alafenamida (TAF). Ambos (y FTC) son activos frente a VHB.
4. Profilaxis de infecciones oportunistas (Manual, tabla 7)
| Microorganismo | Indicación | Profilaxis |
|---|---|---|
| P. jirovecii | CD4 < 200 (o < 14%), muguet o enf. definitoria previa | Cotrimoxazol 160/800 mg/día VO, 3 veces/semana. Interrumpir si CD4 > 200 + CVP indetectable ≥ 3 meses |
| Toxoplasma gondii | IgG (+) y CD4 < 100 | Cotrimoxazol 160/800 mg/día VO diario |
| Cryptococcus | CD4 bajos | Fluconazol 200 mg/día VO |
| CMV | CD4 < 50-100 | Valganciclovir 900 mg/12 h VO |
(Profilaxis secundaria de Toxoplasma: pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico.)