Síndrome Coronario Crónico — Diagnóstico (estrategia paso a paso)
La guía ESC 2024 organiza el abordaje del paciente con sospecha de SCC en 4 pasos. La definición clínica de la angina y la diferenciación entre angina estable e inestable se desarrollan en Cardiopatía Isquémica - Concepto y Clasificación.
graph LR P1["PASO 1<br/>Evaluación clínica<br/>ECG + bioquímica"] --> P2["PASO 2<br/>PPT + eco/RMC reposo<br/>ECG esfuerzo / Rx / Holter"] P2 --> P3["PASO 3<br/>Confirmación:<br/>angio-TAC / imagen funcional / invasivas"] P3 --> P4["PASO 4<br/>Tratamiento inicial"]
PASO 1 · Evaluación clínica general
Historia clínica y factores de riesgo
Reconocer la clínica anginosa (entrada al algoritmo; orienta a SCC estable frente a SCA inestable) y valorar equivalentes anginosos: la guía recomienda considerar como tales el dolor torácico por estrés emocional, la disnea, el mareo de esfuerzo, el dolor en brazos / mandíbula / cuello / parte alta de la espalda y la fatiga (clase IIa).
Comorbilidad y factores de riesgo a recoger en la anamnesis
Factores de riesgo Comorbilidad Situación funcional basal Edad, tabaquismo, HTA, dislipemia, diabetes Otra ECV: ictus, arteriopatía periférica, ERC Dependencia para actividades básicas (Barthel) Obesidad, sedentarismo, dieta aterogénica Cardiopatía previa, arritmias, insuficiencia cardiaca Deterioro cognitivo Antecedentes familiares de ECV precoz Hiperuricemia, estrés emocional Enfermedad grave con pronóstico fatal a corto plazo Drogas simpaticomiméticas
ECG de 12 derivaciones en reposo
Aporta información sobre infartos antiguos (ondas Q), alteraciones de la repolarización y de la conducción (BRIHH, bloqueos AV).
Banderas
- Si la clínica o el ECG sugieren SCA → derivación inmediata a urgencias + troponina de alta sensibilidad (clase I).
- No usar el descenso del ST durante taquiarritmias supraventriculares como evidencia de EAC obstructiva (clase III).
Análisis bioquímico
- Perfil lipídico con cLDL (clase I A) — basta una determinación.
- Hemograma (la anemia agrava/causa isquemia), creatinina + filtrado glomerular, glucemia/HbA1c, función tiroidea si se sospecha disfunción.
- PCR de alta sensibilidad y fibrinógeno: considerar para afinar la estratificación (clase IIa).
- Troponinas de alta sensibilidad: en SCC tienen valor pronóstico, no diagnóstico → solicitar solo si se sospecha SCA.
- NT-proBNP: ayuda a confirmar/descartar insuficiencia cardiaca.
PASO 2 · Pruebas adicionales
Probabilidad clínica pretest (PPT)
Estimar la PPT de EAC obstructiva con el modelo RF-CL + score de calcio (CACS-CL). La PPT decide qué prueba sigue (o si no hacer ninguna). Modelo completo, tablas y umbrales → SCC - Probabilidad Pretest (PPT).
Recordatorio rápido: ≤ 5 % muy baja (no más pruebas) · > 5–15 % baja · > 15–50 % moderada · > 50–85 % alta · > 85 % muy alta.
Ecocardiografía transtorácica (y RMC) en reposo
Recomendada para estratificar y guiar el tratamiento (clase I):
- FEVI — el predictor pronóstico más potente; FEVI < 50 % ya implica riesgo alto.
- Alteraciones de la contractilidad regional sugerentes de IM previo / isquemia.
- Excluir otras causas de dolor torácico (valvulopatías, miocardiopatías, pericarditis, HVI).
- RMC si la ecocardiografía no es concluyente (realce tardío de gadolinio → patrón isquémico/viabilidad).
ECG de esfuerzo (ergometría)
Rendimiento diagnóstico bajo (sensibilidad ≈ 58 %, especificidad ≈ 62 %): hoy su papel es sobre todo estratificación pronóstica, evaluar síntomas, tolerancia al ejercicio, arritmias y respuesta tensional, y calcular la puntuación de Duke (Duke Treadmill Score). Un ECG de esfuerzo negativo puede reclasificar una PPT baja a muy baja. No interpretable con BRIHH, ritmo de marcapasos, WPW, descenso del ST basal ≥ 0,1 mV o tratamiento digitálico.
Radiografía de tórax
En sospecha de insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar o dolor torácico atípico.
Monitorización electrocardiográfica ambulatoria (Holter)
Considerar (clase IIa) en sospecha de angina vasoespástica (desviaciones del ST sin aumento de la frecuencia cardiaca).
PASO 3 · Confirmación del diagnóstico
La elección de la prueba depende de la PPT (ver tabla en SCC - Probabilidad Pretest (PPT)) y de la disponibilidad/experiencia del centro.
Imagen anatómica — Angio-TAC coronaria
Es la prueba de primera línea para PPT baja-moderada (> 5–50 %) (clase I A): visualiza directamente luz y pared coronaria con rendimiento similar a la coronariografía para detectar estenosis obstructivas, y estima el riesgo de MACE.
- Estenosis moderadas (50–69 %) no siempre son funcionalmente significativas → complementar con datos funcionales o RFF-TC (reserva fraccional de flujo derivada de la TC) cuando la repercusión hemodinámica condicione el tratamiento.
- Permite medir el score de calcio (CACS) y caracterizar la placa (la carga y las características adversas de placa tienen valor pronóstico).
- No recomendada (clase III) si: FG < 30 ml/min/1,73 m², IC descompensada, calcificación coronaria extensa, FC rápida/irregular, obesidad severa o incapacidad para la apnea.
Imagen funcional (detección de isquemia)
Indicada en PPT moderada-alta (> 15–85 %) (clase I). El estrés puede ser físico (ejercicio) o farmacológico (dobutamina, adenosina, dipiridamol, regadenosón).
Contraindicaciones del agente estresante (ficha técnica / Manual 12)
Sospecha de SCA, asma/broncoespasmo, BAV de alto grado, estenosis aórtica grave o TAS < 90 mmHg. (La ESC 2024 solo refiere genéricamente “contraindicación al agente estresante”.)
| Técnica | Qué detecta / clave |
|---|---|
| Ecocardiografía de estrés | Anomalías de contractilidad regional; mejora con contraste (microburbujas); permite valorar la reserva de velocidad de flujo coronario de la DA |
| SPECT / PET de perfusión | Defectos de perfusión; la PET cuantifica el flujo miocárdico y la reserva de flujo coronario (útil en disfunción microvascular) |
| RMC de estrés | Perfusión + contractilidad; gadolinio en reposo → viabilidad y patrón isquémico |
Pruebas invasivas — Coronariografía
- Vía radial de elección (más segura; clase I A).
- Evaluación funcional de estenosis intermedias para guiar la revascularización: RFF ≤ 0,80, iwFR ≤ 0,89, QFR ≤ 0,80 (clase I). No se recomienda medir la presión de forma sistemática en todos los vasos (clase III A).
- Indicación directa (1.ª prueba): síntomas de nueva aparición que aparecen con bajo nivel de esfuerzo, con vistas a revascularización (clase I C).
Disfunción microvascular y vasoespasmo
Si hay isquemia/angina con arterias coronarias sin obstrucción, completar con pruebas invasivas de función coronaria (acetilcolina, reserva de flujo coronario, resistencia microvascular) → ver SCC - ANOCA e INOCA.
Estratificación del riesgo de eventos adversos
Tras confirmar EAC obstructiva o isquemia, estratificar el riesgo para identificar a quien se beneficiaría de revascularización más allá del alivio sintomático. Riesgo alto = mortalidad cardiaca > 3 %/año.
Estratificación inicial (clase I B): edad, ECG, umbral de angina, diabetes, ERC, FEVI.
Criterios de alto riesgo de eventos adversos
Prueba Criterio de alto riesgo ECG de esfuerzo Puntuación de Duke < −10 SPECT / PET Isquemia ≥ 10 % del miocardio del VI Eco de estrés Hipo/acinesia inducida en ≥ 3 de 16 segmentos RMC de estrés Defectos de perfusión en ≥ 2 de 16 segmentos o ≥ 3 segmentos disfuncionales con dobutamina Angio-TAC Tronco común ≥ 50 % · 3 vasos ≥ 70 % · 2 vasos ≥ 70 % incluida DA proximal · 1 vaso en DA proximal ≥ 70 % con RFF-TC ≤ 0,8
PASO 4 · Tratamiento
Ver desarrollo completo en SCC - Tratamiento (estilo de vida, antianginosos, prevención de eventos y revascularización).
Notas hermanas
- Cardiopatía Isquémica - Concepto y Clasificación — concepto, clínica de la angina, clasificación CCS.
- SCC - Probabilidad Pretest (PPT) — modelo RF-CL / CACS-CL y umbrales de decisión.
- SCC - ANOCA e INOCA — angina/isquemia sin obstrucción coronaria.
- SCC - Tratamiento — antianginosos, antitrombóticos, revascularización.
- SCA - Evaluación Inicial y Clasificación — algoritmo agudo.
- MOC - CARDIOLOGIA