Síndrome Inflamatorio Miopericárdico (SIMP)
Fuente: ESC 2025 Myocarditis & Pericarditis (§2-§4, §8, §12) + Manual 12 de Octubre, Cap. 19.
Nota-concepto (hub)
Esta es la nota conceptual que unifica miocarditis y pericarditis bajo la nueva nomenclatura ESC 2025 (SIMP). Para el manejo detallado de cada extremo del espectro, remite a Miocarditis, Pericarditis Aguda, Derrame Pericárdico, Taponamiento Cardiaco y Pericarditis Constrictiva.
Concepto clave: El síndrome inflamatorio miopericárdico (SIMP) es el término general introducido por la guía ESC 2025 para todos los síndromes inflamatorios del miocardio y/o del pericardio. Es un término diagnóstico inicial que se emplea durante el proceso diagnóstico hasta que se establece el diagnóstico final, y que reconoce la superposición habitual entre miocarditis y pericarditis (estructuras anatómicas contiguas con etiologías similares y posible participación recíproca).
🆕 Por qué la guía 2025 lo introduce
- Es la primera guía ESC que abarca el espectro total de miocarditis + pericarditis (antes se trataban en guías separadas: ESC 2015 Pericardio).
- El principio fundamental: miocarditis y pericarditis comparten etiologías similares y son estructuras anatómicas contiguas con posible participación secundaria de una sobre la otra.
- Objetivos: aumentar la concienciación sobre el espectro de la enfermedad, permitir un diagnóstico oportuno, individualizar evaluación y tratamiento (evitando definiciones estrictas de tiempo, pues la remisión difiere entre pacientes) y favorecer una toma de decisiones compartida.
- Cambio de paradigma diagnóstico apoyado en la imagen multimodal, particularmente la RMC (resonancia magnética cardiaca), que ha cambiado la vía clínica en los últimos años.
- El término ganó relevancia durante la pandemia de COVID-19, y refleja el mayor conocimiento sobre el origen genético y su relación con la miocardiopatía hereditaria.
- Recomienda establecer un equipo multidisciplinar para los casos de SIMP complicados / de riesgo alto.
🧬 Espectro y nomenclatura (Tabla 3)
El SIMP incluye tanto la miocarditis aislada y la pericarditis aislada como las formas mixtas con participación recíproca. El espectro va del predominio pericárdico al predominio miocárdico:
Pericarditis pura → Miopericarditis → Perimiocarditis → Miocarditis pura
| Término | Definición (ESC 2025, Tabla 3) |
|---|---|
| SIMP | Término general para todos los síndromes inflamatorios miocárdicos y pericárdicos |
| Miopericarditis | Pericarditis predominante (afectación pericárdica > miocárdica) |
| Perimiocarditis | Miocarditis predominante (afectación miocárdica > pericárdica) |
| Miocarditis/pericarditis recurrente | Nuevos síntomas o actividad patológica tras la remisión clínica |
| Remisión sin complicaciones residuales | Regresión/ausencia de síntomas, normalización de ECG, biomarcadores e imagen |
| Remisión con complicaciones residuales | Regresión de síntomas pero persistencia de alteraciones en ECG, biomarcadores y/o imagen (funcionales o estructurales) |
Cómo diferenciarlos (Tabla 3, notas a/b)
- Miopericarditis = pericarditis predominante. Paciente con criterios definitivos de pericarditis + biomarcadores de daño miocárdico elevados (troponina I/T ultrasensible, fracción CK-MB), SIN nuevo desarrollo de disfunción ventricular izquierda regional o global en ETT/RMC.
- Perimiocarditis = miocarditis predominante. Igual que la anterior pero CON nuevo desarrollo de disfunción VI regional o global en ETT/RMC.
- El manejo clínico de las formas mixtas sigue el patrón de la afectación predominante: la miopericarditis se trata como pericarditis; la perimiocarditis se trata como miocarditis pura.
🕐 Clasificación por fases (Figura 1 y 3)
Marcos temporales aplicados al SIMP (más definidos para la pericarditis):
| Fase | Duración de los síntomas |
|---|---|
| Aguda | ≤ 4 semanas (< 1 mes) |
| Subaguda / en desarrollo / incesante | > 4 semanas hasta ≤ 3 meses |
| Crónica | > 3 meses |
| Recurrente | Nuevos síntomas tras la remisión |
| Remisión | Con o sin efectos residuales |
Pericarditis incesante
El término describe a pacientes sin intervalo asintomático de más de 4 semanas a pesar de recibir dosis completas de tratamiento guiado por guías (incluidos corticoides), o que recaen durante la reducción progresiva.
📋 Criterios diagnósticos del solapamiento (Tabla 4)
El SIMP se diagnostica si se cumplen los criterios de miocarditis y/o pericarditis (una de las entidades puede ser la dominante). Se gradúa en Definitiva / Posible / Improbable-descartada:
| Grado | Miocarditis | Pericarditis |
|---|---|---|
| Definitiva | Presentación clínica + confirmación por RMC o BEM | Presentación clínica + >1 criterio adicional |
| Posible | Presentación clínica + ≥1 criterio adicional; RMC o BEM incierta/no disponible | Presentación clínica + 1 criterio adicional |
| Improbable/descartada | Solo presentación clínica sin criterios adicionales | Solo presentación clínica sin criterios adicionales |
Criterios adicionales a la presentación clínica (Tabla 4):
| Criterio | Miocarditis | Pericarditis |
|---|---|---|
| Clínicos | Hallazgos inespecíficos | Roce pericárdico |
| ECG | Cambios en ST-T | Depresión PR, elevación generalizada del ST |
| Biomarcadores | Elevación de troponina | Elevación de PCR |
| Imagen | Strain y movilidad parietal anormales, FEVI disminuida, edema miocárdico y/o RTG (hallazgos en RMC) | Derrame pericárdico nuevo o empeorando, edema pericárdico y/o RTG (hallazgos en RMC) |
Papel de la RMC (criterios de Lake Louise actualizados — Tabla 5, Figura 4)
- Miocarditis probada por RMC = se cumplen 2 de 2 criterios principales de Lake Louise (CLL): un criterio basado en T2 (edema miocárdico) + un criterio basado en T1 (daño miocárdico no isquémico: mapeo T1, VEC o RTG anormales).
- Miocarditis incierta por RMC = se cumple solo 1 de 2 de los CLL principales.
- Descartada = RMC negativa.
- La presencia de derrame pericárdico en RMC sugiere pericarditis concomitante.
🩺 Presentación clínica del SIMP (§4)
- El síntoma más común de miocarditis y pericarditis es el dolor torácico (típicamente pleurítico/postural en la pericarditis; similar al infarto en la miocarditis).
- Espectro de presentaciones (Figura 1): oligosintomática → dolor torácico → arritmias → insuficiencia cardiaca aguda → fulminante → MSC abortada → MSC.
- Otras presentaciones: disnea (IC; más común en mayores), arritmias (ventriculares en miocarditis; FA y supraventriculares en pericarditis) y, con menos frecuencia, síncope.
- Triaje inicial: evaluar factores de riesgo y descartar síndrome coronario agudo (probabilidad clínica de EAC obstructiva → exclusión clínica / TC coronaria / coronariografía).
- Uno de los mayores retos es detectar el propio síndrome: usar los signos de alarma (Tabla 6) para concienciar de su presencia y, ante sospecha, estratificar el riesgo (Tabla 7) para guiar la fase.
Signos de alarma del SIMP (Tabla 6)
| Miocarditis | Pericarditis |
|---|---|
| Síndrome gripal / gastroenteritis recientes | Síndrome gripal / gastroenteritis recientes |
| Dolor torácico similar al infarto; palpitaciones; síntomas de IC | Dolor torácico pleurítico/similar al infarto |
| Cambios en el ECG; arritmias ventriculares; síncope; inestabilidad hemodinámica | IC derecha con signos de constricción; fiebre; roce pericárdico |
| Marcadores de lesión miocárdica (Tn-us, CK-MB) y de IC (NT-proBNP) elevados | Elevación de PCR; derrame pericárdico; derrame pleural; poliserositis |
| Movilidad parietal anormal / disfunción sistólica; RMC con edema y/o RTG | RMC con edema pericárdico y/o RTG |
🔬 Etiología (§3.4)
El SIMP puede ser infeccioso o no infeccioso, y puede desencadenarse en individuos con predisposición genética:
- Infecciosa: vírica (la más común en la miocarditis: enterovirus, adenovirus, parvovirus B19, herpes [VEB, HHV-6], gripe, coronavirus); bacteriana (Borrelia — Lyme); parasitaria (T. cruzi — Chagas). En la pericarditis de países desarrollados predomina la idiopática/vírica (~50%, hasta 80% en ambulatorios); la TB causa ~70% en infectados por VIH en zonas endémicas.
- No infecciosa: trastornos sistémicos/autoinmunes, fármacos/toxinas (incl. inhibidores de puntos de control inmunitario, ICI), neoplasia, radiación, entidades genéticas (miocardiopatía hereditaria).
- 5-15% de las pericarditis recurrentes presentan mutaciones genéticas (p. ej., FMF y TRAPS) → sospechar predisposición genética y patogénesis autoinflamatoria/inmune en recurrencias múltiples.
🦠 SIMP en trastornos sistémicos (§8.1)
El SIMP complica frecuentemente enfermedades sistémicas inmunomediadas, con afectación miocárdica (miocarditis), pericárdica (pericarditis y/o derrame) o mixta. Banderas que sugieren autoinmunidad reumática: antecedentes familiares, artralgias, sequedad ocular/bucal, cefalea, linfadenopatía, Raynaud, exantema, aftas orales/genitales, trombosis venosa, linfopenia y elevación crónica de la creatinina.
| Enfermedad sistémica | Afectación característica (ESC 2025 §8.1) |
|---|---|
| Artritis reumatoide | Pericarditis como parte de la actividad inflamatoria, a menudo con pleuritis; manifestación cardiaca más frecuente (hasta 50% post mortem). La miocarditis suele resolverse al controlar la enfermedad. Anakinra (registrada para AR) también útil en afectación pericárdica |
| Lupus eritematoso sistémico (LES) | Pericarditis = manifestación cardiaca más común (~25%; criterio ARA/ACR). Afectación miocárdica ~5%. Síntomas inespecíficos (elevación de troponina, cambios ECG, alteración FEVI, derrame). Taponamiento <2%; constrictiva muy rara. Afectación miocárdica en 40-50% en autopsias |
| Síndrome antifosfolípido (SAF) | Disfunción miocárdica por distintos mecanismos; daño miocárdico también por fenómenos microtrombóticos (no solo autoinmune) |
| Síndrome de Sjögren | Manifestación más común: pericarditis (<1/3 de casos). Miocarditis y fibrosis miocárdica con alteraciones del ritmo. Anti-SSA/Ro en bloqueos cardiacos sin causa conocida |
| Esclerosis sistémica | SIMP frecuente, a menudo silente; si es sintomático, mal pronóstico. Disfunción ventricular y daño microvascular → daño isquémico focal repetido y fibrosis miocárdica irreversible |
| Polimiositis / dermatomiositis | Afectación cardiaca habitualmente oculta (hipertrofia, isquemia, disfunción sistólica/diastólica), de mal pronóstico. Miocarditis hasta 30% en autopsias; pericarditis rara |
| Vasculitis (GEPA) | La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis tiene afectación miocárdica con relevancia pronóstica: 15-60% con afectación cardiaca (derrame pericárdico, alteraciones de conducción/movilidad, SCA por espasmo y miocarditis eosinofílica). Afectación cardiaca frecuente también en la enfermedad de Kawasaki |
Colaboración con especialistas
Es importante la colaboración con especialistas para establecer el diagnóstico correcto y planificar un tratamiento dirigido en estas enfermedades; la GEPA puede ser especialmente difícil.
🦠 SIMP en la COVID-19 (§8.2)
- La pandemia de COVID-19 aumentó la concienciación sobre el SIMP por la afectación de miocardio y pericardio en numerosos pacientes.
- No se ha probado que el SARS-CoV-2 dañe directamente a cardiomiocitos o pericardiocitos (cultivos celulares); las autopsias solo detectan pequeñas cantidades del virus en miocardio y pericardio.
- Estimación de SIMP asociado a COVID-19 (según RMC/BEM): 0,1-4,5/1000 casos, y 2-8% de los casos en pacientes sintomáticos.
- Los síntomas y el proceso diagnóstico son similares al SIMP general (§4 y §5).
- Manejo del SIMP sintomático por SARS-CoV-2: tratamiento antiviral combinado con tratamiento de apoyo. Inmunosupresores prometedores en críticos hospitalizados por COVID-19: antagonistas de la IL-1 (Anakinra, canakinumab) y de la IL-6 (tocilizumab, sarilumab). En casos menos graves, los pilares son los recomendados para el SIMP general.
🏃 Edad, sexo y actividad física (§12)
Distribución por sexo (§12.1):
- Miocarditis aguda más prevalente en hombres (75-84%); en formas fulminantes el cociente se iguala (46% mujeres).
- Pericarditis: ligera prevalencia en hombres (59%); varones 16-65 años con mayor riesgo de pericarditis (RR 2,02). La recurrencia es más probable en mujeres (HR 1,67), probablemente por mayor frecuencia de causas específicas (autoinmunes).
Ancianos (§12.4): miocarditis más prevalente en jóvenes (edad media 20-40 años); en >50 años se asocia más a fármacos (ICI). Mayores con pericarditis recurrente: menos dolor torácico/fiebre/elevación ST/depresión PR, PCR más baja, más disnea/FA/derrame; reciben más glucocorticoides y tienen menor riesgo de recurrencia. Cuidado con AINE (ajustar dosis, vigilar deterioro renal e interacciones).
Actividad física y restricción de ejercicio (§12.5)
Restricción del ejercicio
Los pacientes con SIMP activo deben restringir la actividad física: el ejercicio puede agravar la inflamación miocárdica y pericárdica (incluido mecanismo mediado por taquicardia).
- A diferencia de la edición anterior (tiempos arbitrarios de 3-6 meses distinguiendo deportistas/no deportistas), la ESC 2025 recomienda un enfoque individualizado basado en los tiempos de remisión.
- Remisión clínica completa (deportistas/no deportistas) = síntomas, biomarcadores y pruebas de imagen normales.
- En la fase aguda de la miocarditis se recomienda descanso total (el ejercicio se asocia a arritmias y MSC). Antes de reanudar, confirmar resolución con seguimiento (clínica, ritmo, laboratorio, imagen multimodal — Tabla 15).
- Prescripción de ejercicio personalizada según el paciente (deportista/no deportista) y el tipo de ejercicio.
- Restricción del ejercicio y salud mental (§12.5.1): puede afectar a la salud mental (frustración, tristeza, depresión), sobre todo en niños y jóvenes → decisión compartida valorando riesgo-beneficio.
Recomendación clave (Tabla 26 — Clase I, Nivel C)
Se recomienda la restricción del ejercicio físico hasta la remisión, durante al menos 1 mes en deportistas y no deportistas, con un abordaje individualizado para acelerar la recuperación.
👥 Equipo multidisciplinar del SIMP (§12.6 — Clase I, Nivel C)
Se recomienda que un equipo multidisciplinar de un centro de referencia evalúe a los pacientes con SIMP de riesgo alto o complicado: cardiólogo clínico, especialista en imagen cardiaca, electrofisiólogo, intensivista cardiaco, inmunólogo/reumatólogo, especialista en infecciosas, genetista, psicólogo, cirujano cardiaco/torácico, cardiólogo intervencionista y patólogo (Figura 20).
🔗 Enlaces / Bibliografía
- Miocarditis — extremo “miocárdico” del espectro (manejo detallado)
- Pericarditis Aguda — extremo “pericárdico” del espectro (criterios y tratamiento)
- Derrame Pericárdico
- Pericarditis Constrictiva
- Taponamiento Cardiaco
- MOC - CARDIOLOGIA
- Guía ESC 2025 sobre el manejo de la miocarditis y la pericarditis (§2, §3, §4, §8, §12; Tablas 3, 4, 5, 6, 7, 26, 27; Figuras 1, 3, 4, 20).
- Manual de diagnóstico y terapéutica médica Hospital 12 de Octubre, 9ª ed. 2022. Cap. 19.