Pericarditis Constrictiva

Fuente: ESC 2025 Myocarditis & Pericarditis + Manual 12 de Octubre, Cap. 19.

Constricción pericárdica

La constricción pericárdica es una entidad crónica caracterizada, en general, por un pericardio engrosado, fibrótico y a menudo calcificado que lleva a una disminución del llenado diastólico del corazón. La pericarditis constrictiva es la presencia de constricción asociada a pericarditis.

Concepto clave: Pérdida de distensibilidad del pericardio que restringe el llenado diastólico → igualación de presiones diastólicas, dip-plateau e interdependencia ventricular, con un cuadro clínico de insuficiencia cardiaca derecha con función biventricular conservada.

🧬 Fisiopatología

• El pericardio rígido e inextensible impide el llenado diastólico normal de los ventrículos.
• La rigidez de la cubierta pericárdica produce igualación de las presiones diastólicas de las cuatro cámaras y un patrón hemodinámico de dip-plateau (raíz cuadrada) en el llenado ventricular.
• Aparece interdependencia ventricular acentuada: como el volumen global de ambos ventrículos no puede expandirse (envoltura fija), el llenado de un ventrículo se hace a costa del otro → rebote/bounce septal y variación respiratoria de los flujos transvalvulares.
• En casos avanzados, el deterioro hemodinámico puede agravarse por disfunción sistólica debida a fibrosis miocárdica o atrofia miocárdica concomitante.

🧬 Formas clínicas (Tabla 18)

La constricción puede presentarse con grosor pericárdico normal hasta en un 20% de los casos, mientras que los casos típicos y avanzados muestran un engrosamiento pericárdico prominente y calcificación.

Síndrome	Definición	Tratamiento
Constricción transitoria (d.d. constrictiva permanente, MCP restrictiva)	Patrón reversible de constricción seguido de remisión espontánea o tras tratamiento antiinflamatorio	Un ciclo de 3-6 meses de tratamiento antiinflamatorio empírico
Pericarditis efusivo-constrictiva (d.d. taponamiento, constrictiva)	La presión auricular derecha no logra reducirse en un 50% o alcanzar valores <10 mmHg tras la pericardiocentesis. Puede diagnosticarse también por imagen no invasiva	Pericardiocentesis seguida de tratamiento antiinflamatorio. Cirugía en casos persistentes
Constricción crónica (d.d. transitoria, MCP restrictiva)	Constricción persistente después de 3-6 meses	Pericardiectomía radical; tratamiento médico en casos avanzados o riesgo quirúrgico alto o formas mixtas con afectación miocárdica

Calcificada vs no calcificada

La constricción puede ser calcificada (engrosamiento pericárdico prominente y calcificación, típica de casos avanzados) o no calcificada (incluso con grosor pericárdico normal, hasta el 20%). El diagnóstico se basa en la fisiología, no solo en el grosor.

📋 Etiología

La pericarditis constrictiva tiene riesgo de progresión muy variable según la causa:

• Riesgo alto: pericarditis bacteriana (20-30%), especialmente purulenta.
• Riesgo intermedio: pericarditis inmunomediada y enfermedades neoplásicas pericárdicas (2-5%).
• Riesgo bajo: pericarditis viral o idiopática (<1%).

Causas más frecuentes reportadas en países desarrollados:

• Virales o idiopáticas: 42-49%
• Tras cirugía cardiaca: 11-37%
• Tras radioterapia: 9-31% (principalmente cáncer de mama o enfermedad de Hodgkin)
• Trastornos del tejido conectivo: 3-7%
• Postinfecciosas (purulenta o tuberculosis): 3-6%
• Miscelánea: <10%

La tuberculosis es una de las causas principales de pericarditis constrictiva en países en desarrollo. También se han descrito casos de constrictiva tras pericardiectomía, especialmente cuando la pericardiectomía fue parcial.

📋 Presentación clínica

• Cuadro clínico típico: signos y síntomas de insuficiencia cardiaca derecha con función biventricular conservada, en ausencia de enfermedad miocárdica concomitante o previa.
• La pericarditis inflamatoria subaguda o crónica puede progresar a constrictiva; la duración de la progresión desde la inflamación inicial hasta la constricción es variable.
• En casos avanzados, el deterioro hemodinámico puede agravarse por disfunción sistólica (fibrosis o atrofia miocárdica).

Hallazgos clásicos de IC derecha por constricción (registro clínico MIR):

• Congestión venosa sistémica: ingurgitación yugular con PVC elevada, hepatomegalia, ascitis, edemas.
• Signo de Kussmaul: ausencia de descenso (o aumento paradójico) de la presión venosa yugular con la inspiración.
• Knock pericárdico: ruido protodiastólico precoz por el cese brusco del llenado ventricular contra el pericardio rígido.

🔬 Diagnóstico (Figura 13)

El diagnóstico se realiza mediante imagen multimodal (ecocardiografía, TC y RMC). El cateterismo cardiaco solo debe considerarse cuando las pruebas de imagen multimodal no son concluyentes.

Ecocardiografía con Doppler (clave):

• Evaluación del acoplamiento ventricular (con eco y/o RMC de cine en tiempo real) → permite una evaluación precisa de la interdependencia ventricular y el rebote septal.
• Hallazgos que indican constricción efusiva pueden detectarse incluso antes de la pericardiocentesis.

Criterios ecocardiográficos de la Mayo Clinic (propuestos para el diagnóstico, confirmados en otros centros):

• Rebote septal.
• Onda e’ media >8 cm/s (annulus mitral).
• Cociente inverso diastólico de la vena hepática en espiración >0,78.
  • Sensibilidad 87%, especificidad 91%; la especificidad puede aumentar al 97% si se cumplen todos los criterios, con descenso de la sensibilidad al 64%.
• En estos pacientes también puede registrarse variación respiratoria de la onda E del flujo mitral >25% y/o del flujo tricuspídeo >40%.

TC y RMC:

• Recomendadas para evaluar engrosamiento pericárdico, calcificaciones e inflamación activa.
• La RMC permite discriminar entre constricción y miocardiopatía restrictiva; la evaluación del acoplamiento ventricular con RMC de cine documenta la interdependencia ventricular y el rebote septal.

Cateterismo cardiaco (IIa): considerar para la evaluación hemodinámica en pacientes con sospecha de constricción cuando la imagen multimodal no es concluyente.

Recomendaciones diagnósticas (Tabla 24)

Recomendación	Clase	Nivel
Imagen multimodal recomendada en todos los pacientes con sospecha de constricción para establecer el diagnóstico y evaluar engrosamiento, calcificaciones e inflamación activa	I	C
Cateterismo cardiaco a considerar para la evaluación hemodinámica en pacientes hemodinámicamente estables cuando la imagen multimodal no es concluyente	IIa	C

🔍 Diagnóstico diferencial: constrictiva vs miocardiopatía restrictiva

La distinción constrictiva ↔ miocardiopatía restrictiva (MCP restrictiva) es uno de los diferenciales centrales (Tabla 18). La RMC es especialmente útil para discriminar entre ambas.

Rasgo	Pericarditis constrictiva	Miocardiopatía restrictiva
Mecanismo	Pericardio rígido limita el llenado	Pared miocárdica rígida limita el llenado
Función biventricular	Conservada (en ausencia de enfermedad miocárdica)	Alterada por la propia enfermedad miocárdica
Pericardio	Engrosado/calcificado (o normal hasta 20%); RMC con realce/inflamación	Pericardio normal
Interdependencia ventricular / rebote septal	Presente (acoplamiento ventricular en eco/RMC de cine)	Ausente
Diferenciación	Imagen multimodal; RMC para discriminar; cateterismo si dudas	Imagen + biopsia según contexto

Distinción clave

La constricción cursa con función biventricular conservada e interdependencia ventricular / rebote septal, hallazgos ausentes en la miocardiopatía restrictiva. La RMC ayuda a separar ambas entidades.

💊 Tratamiento (Figura 13)

Tratamiento médico:

• El tratamiento de la etiología específica (p. ej., tuberculosis) puede prevenir la progresión a constricción → el tratamiento antituberculoso reduce el riesgo de constricción de >80% a <10%.
• El tratamiento antiinflamatorio puede ayudar a resolver la constricción transitoria en el 10-20% de los casos de pericarditis aguda. Para identificar formas reversibles se debe descartar inflamación:
  • Marcadores de inflamación: PCR.
  • Imagen: edema pericárdico y/o realce tardío de gadolinio (RTG) en RMC.
• En casos avanzados, el tratamiento médico sirve de apoyo para controlar los síntomas de congestión, pero la cirugía no se debe retrasar para mejorar resultados.

Pericardiectomía (ver detalle):

• Es el tratamiento estándar para la constricción crónica sintomática sin inflamación o que no responde al tratamiento antiinflamatorio.
• Para enfermedad leve, casos avanzados, enfermedad inducida por radiación, FE disminuida o ERC avanzada → tomar precauciones.
• Se prefiere la pericardiectomía radical (en lugar de la anterior de frénico a frénico) para obtener los mejores resultados.
• Asociada históricamente a mortalidad operatoria del 6-10%; mejores resultados con cirugía temprana en centros de alto volumen. El riesgo depende de etiología y comorbilidad → causas idiopáticas tienen el riesgo más bajo (<1,5%).

Recomendaciones de tratamiento (Tabla 24)

Recomendación	Clase	Nivel
Tratamiento antiinflamatorio recomendado en pacientes con constricción transitoria o de nueva aparición y evidencia de inflamación pericárdica (PCR↑ o realce en RMC) para prevenir progresión y evitar la pericardiectomía	I	C
Pericardiectomía recomendada en pacientes con constricción permanente si no hay inflamación activa o si el tratamiento antiinflamatorio no es eficaz tras 3-6 meses	I	C

🩺 6.4.2.3 Pericardiectomía (§6.4.2.3)

• Tratamiento para la constricción crónica o la pericarditis constrictiva que no responde al tratamiento antiinflamatorio.
• La pericardiectomía completa está recomendada: ofrece mejores resultados a largo plazo y reduce el riesgo de recurrencias comparada con la parcial (anterior o anterofrénica), que podría dejar tejido constrictivo residual.
• Debe realizarse en centros de alto volumen y con suficiente experiencia (relativa rareza y complejidad).
• La pericardiectomía temprana en los 6 primeros meses tras la presentación de los síntomas se asocia con menor mortalidad operatoria.
• La pericarditis recurrente refractaria y/o la formación de líquido pericárdico, pese a tratamiento médico e intervencionista óptimos, también se considera posible indicación de pericardiectomía quirúrgica.
• Sin plano quirúrgico adecuado para decorticación → puede considerarse el «procedimiento de waffle» (incisiones longitudinales y horizontales para cierto alivio), pero ofrece solo mejoría temporal y alta tasa de recurrencia.
• Circulación extracorpórea (CEC): puede ser necesaria en condiciones operatorias complejas (p. ej., calcificación extensa con riesgo alto de hemorragia). Útil para una pericardiectomía completa y segura en casos seleccionados complejos o de riesgo alto.
• La pericardiectomía radical, que incluya también la parte posterior del pericardio, suele ser posible y recomendable con el uso de CEC. La resección pericárdica diafragmática suele realizarse sin CEC, levantando el corazón de forma progresiva sin comprometer la hemodinámica.

💧 Pericarditis efusivo-constrictiva (§11.10)

Definición hemodinámica

Coexisten líquido pericárdico y un pericardio cicatrizado que somete al líquido a presión aumentada → constricción de los volúmenes cardiacos y signos de taponamiento. Se define como la incapacidad de reducir la presión de la aurícula derecha en un 50% o a un nivel inferior a 10 mmHg tras la pericardiocentesis.

Etiología: datos escasos; parece común en países en desarrollo. En desarrollados la mayoría son idiopáticos; en no desarrollados la tuberculosis es la causa más frecuente. Otras: neoplasia, radiación, quimioterapia, infecciones (sobre todo TB y purulentas) y enfermedad posquirúrgica.

Presentación: características de constricción y/o taponamiento, o ambas. El diagnóstico suele hacerse durante la pericardiocentesis en pacientes inicialmente considerados con taponamiento no complicado. La insuficiencia tricuspídea o IC derecha pueden causar elevación persistente de la presión auricular derecha tras una pericardiocentesis efectiva.

Diagnóstico:

• Técnicas de imagen no invasivas útiles; el engrosamiento de la hoja epicárdica-pericárdica es responsable del componente constrictivo.
• Tras la pericardiocentesis, la constricción se documenta por hallazgos Doppler.
• También puede sospecharse por eco y RMC sin monitorización hemodinámica.
• La imagen multimodal moderna permite el diagnóstico no invasivo sin cateterismo.

Tratamiento:

• La constricción efusiva puede resolverse espontáneamente o tratarse con antiinflamatorios si hay evidencia de constricción transitoria.
• En casos resistentes → pericardiectomía visceral (la hoja epicárdica es la responsable de la constricción). El componente visceral requiere disección de numerosos fragmentos pequeños hasta mejorar la movilidad ventricular.
• La pericardiectomía para la pericarditis constrictiva solo debe realizarse en centros capacitados y con experiencia.

🚨 Signos de alarma

• IC derecha progresiva o refractaria (ascitis, edemas, congestión) con función biventricular conservada → sospechar constricción.
• Presión auricular derecha que no se reduce en un 50% ni por debajo de 10 mmHg tras pericardiocentesis → pericarditis efusivo-constrictiva.
• Constricción persistente >3-6 meses sin inflamación activa o sin respuesta al tratamiento antiinflamatorio → indicación de pericardiectomía.

📈 Pronóstico

• El riesgo de progresión a constricción depende de la etiología (bacteriana 20-30% > inmunomediada/neoplásica 2-5% > viral/idiopática <1%).
• Mortalidad operatoria de la pericardiectomía: 6-10%, menor con cirugía temprana en centros de alto volumen; causas idiopáticas con el riesgo más bajo (<1,5%).
• La constricción transitoria puede revertir con tratamiento antiinflamatorio en el 10-20% de las pericarditis agudas.

🔗 Enlaces / Bibliografía

• Pericarditis Aguda
• Derrame Pericárdico
• Taponamiento Cardiaco
• Insuficiencia cardiaca
• Miocardiopatías
• MOC - CARDIOLOGIA
• Guía ESC 2025 sobre el manejo de la miocarditis y la pericarditis — §11.9 (Constricción pericárdica y pericarditis constrictiva), §11.10 (Pericarditis efusivo-constrictiva), §6.4.2.3 (Pericardiectomía), Tabla 18, Tabla 24, Figura 13.
• Manual de diagnóstico y terapéutica médica Hospital 12 de Octubre, 9.ª ed. 2022. Cap. 19.