Dermatología 10 - Psoriasis y dermatitis seborreica

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• Psoriasis: placas simétricas bien delimitadas con escama blanquecina en extensores, cuero cabelludo y sacro; buscar uñas y artritis.
• Dermatitis seborreica: eritema con escama fina/grasa en cuero cabelludo, cejas, surcos nasogenianos, retroauricular y tórax.
• Psoriasis pustulosa generalizada o eritrodermia = hospital.

Reconocimiento y gravedad

• Diferenciales de psoriasis: tiña, eczema numular, dermatitis seborreica, liquen plano y parapsoriasis/linfoma cutáneo.
• BSA orientativa: mano completa del paciente, incluidos dedos y pulgar, ≈1 %; la palma sin dedos se aproxima a 0,5 %. Cara, genitales, manos/pies, uñas y cuero cabelludo son áreas de alto impacto aunque BSA sea baja.
• Preguntar por dolor/inflamación articular, rigidez matutina, dactilitis, dolor de talón y lumbalgia inflamatoria.
• Comorbilidades: tabaco/alcohol, obesidad, HTA, diabetes, dislipemia, EHGNA, EII, ánimo y riesgo cardiovascular.

Evaluación inicial que debe quedar registrada

• Edad de inicio, desencadenantes, tratamientos previos y adherencia; extensión y localizaciones especiales.
• BSA: mano completa del paciente, incluidos dedos y pulgar, ≈1 %; palma sin dedos ≈0,5 %. Añadir impacto funcional y emocional; una superficie pequeña en manos, genitales, cara o pies puede ser grave.
• Uñas, cuero cabelludo, pliegues y región interglútea; buscar tiña antes de escalar corticoide en lesión asimétrica.
• Cribado articular dirigido: dolor/inflamación, rigidez matutina, dactilitis, entesitis y dolor lumbar inflamatorio. Considerar herramienta validada disponible en el circuito local.
• PA, peso/IMC, tabaco/alcohol y riesgo cardiometabólico; revisar fármacos que puedan desencadenar o agravar.

Patrón	Clave	Diferencial prioritario
Placas	Simétricas, delimitadas, escama blanquecina	Tiña, eczema numular, Bowen
Inversa	Pliegue rojo brillante con poca escama	Candida, eritrasma, dermatitis de contacto
Guttata	Pápulas pequeñas tras infección, frecuente en joven	Pitiriasis rosada, sífilis secundaria
Cuero cabelludo	Sobrepasa línea de implantación, escama gruesa	Dermatitis seborreica, tiña
Pustulosa/eritrodérmica	Pústulas estériles o eritema generalizado + síntomas	Infección, PEGA; ingreso

Pruebas y qué no pedir

• Psoriasis y dermatitis seborreica típicas son diagnósticos clínicos; no precisan analítica para confirmación.
• Raspado/cultivo si hay sospecha de tiña; biopsia solo ante duda persistente o para excluir otra dermatosis.
• Analítica se dirige a comorbilidades o a la seguridad de un tratamiento sistémico, no a “demostrar psoriasis”.
• No atribuir todo dolor musculoesquelético a artrosis: inflamación objetiva, dactilitis o entesitis justifican Reumatología.

No perder

Eritema >80–90 % de superficie, pústulas generalizadas, fiebre, deshidratación, alteración térmica o deterioro sistémico. Evitar retirada brusca de corticoide sistémico; puede precipitar formas graves.

Manejo inicial en AP

Psoriasis en placas limitada

• Emoliente/queratolítico suave y adherencia.
• Combinación calcipotriol 50 microgramos/g + betametasona dipropionato 0,5 mg/g: en la pomada CIMA citada, capa fina 1 vez/día durante 4 semanas, máximo 15 g/día y 30 % de superficie; no usar en cara/genitales. Gel y crema tienen duraciones distintas: no copiar esta pauta a otra formulación.
• Alternativa: corticoide tópico de potencia adecuada 1 vez/día, habitualmente 2–4 semanas; evitar potente en cara/pliegues y uso continuo.
• Cara/pliegues: corticoide débil pocos días o inhibidor de calcineurina bajo indicación individual; descartar tiña.
• No iniciar metotrexato, ciclosporina, acitretino o biológico desde AP sin circuito/monitorización especializada.

Pauta de la recopilación 2025 (PDF pp. 65–66)

• Corticoide tópico de potencia moderada-alta 1–2 veces/día, máximo 2–4 semanas; evitar potencias altas en cara, pliegues y niños, y no mantener de forma continua.
• Análogo de vitamina D 1–2 veces/día; respetar superficie y dosis máxima de la ficha para evitar alteraciones del calcio.
• Tazaroteno 0,05–0,1 % 1 vez/día: segunda línea, irritante, fotosensibilizante y teratógeno; confirmar producto disponible y ficha técnica.
• Betametasona-calcipotriol 1 vez/día; es la opción práctica preferida cuando la presentación está autorizada para la localización.

Discrepancia / actualización

La pauta de 4 semanas de betametasona-calcipotriol no es intercambiable entre todas las presentaciones. La pomada citada usa 4 semanas; el gel CIMA, 4 semanas en cuero cabelludo y 8 fuera; Wynzora crema, hasta 8 semanas. La guía SEMG 2025 revisada por AEDV contempla además mantenimiento proactivo con espuma 2 veces/semana en pacientes seleccionados. Decisión práctica: prescribir por nombre, formulación y localización; verificar máximo, superficie y edad en CIMA.

Pauta de la recopilación 2025 (PDF pp. 66–67) · Tratamiento sistémico/fototerapia: no iniciar en AP

• UVB de banda estrecha: 2–3 sesiones/semana durante al menos 3 semanas; opción hospitalaria y compatible con embarazo/lactancia. PUVA: 2–3 sesiones/semana; el psoraleno oral está contraindicado en hepatopatía.
• Ciclosporina: 2,5–5 mg/kg/día, habitualmente repartidos en 2 tomas y durante 12–16 semanas; requiere PA, función renal e interacciones.
• Metotrexato: la recopilación indica 7,5–25 mg una vez por semana VO/IM junto con ácido fólico. Nunca escribir ni administrar como dosis diaria.
• Acitretino 10–50 mg/día; apremilast 30 mg/12 h; dimetilfumarato desde 30 mg con titulación hasta un máximo de 720 mg/día; deucravacitinib 6 mg/día. Son cifras de reconocimiento del capítulo, no una orden de inicio: cada fármaco exige selección, cribado, titulación/monitorización y ficha técnica vigentes por Dermatología. Acitretino es altamente teratógeno: CIMA exige anticoncepción desde al menos 1 mes antes, durante el tratamiento y hasta 3 años después; está contraindicado en embarazo y lactancia, y debe evitarse alcohol durante el tratamiento y 2 meses después.

Discrepancia / actualización

La compatibilidad atribuida a UVB de banda estrecha no debe extenderse a PUVA. El manual de fotodermatología del British Photodermatology Group considera NB-UVB segura en embarazo/lactancia y PUVA contraindicada; además, la guía BAD/BPG recomienda evitar la concepción durante PUVA y suspenderla si se produce embarazo. Decisión práctica: si se necesita fototerapia durante el embarazo, coordinar NB-UVB con Dermatología/Obstetricia; no utilizar PUVA.

En mujeres con cursos corporales prolongados de NB-UVB —p. ej., >30 sesiones— la guía BAD/BPG de NB-UVB aconseja considerar folato/suplementación, reforzándolo en deseo gestacional o primer trimestre; durante el embarazo puede usarse protección facial para reducir melasma. Es una precaución de la unidad de fototerapia, no una pauta para iniciar desde AP.

Para metotrexato, la recopilación usa 7,5–25 mg/semana y anticoncepción durante 12 semanas tras finalizar. La guía SEMG 2025 sitúa la dosis en 10–25 mg/semana (habitual 15 mg) y propone ácido fólico 5 mg 24 horas después; la ficha técnica CIMA consultada exige anticoncepción eficaz durante el tratamiento y al menos 6 meses después en mujeres, con requisitos en varones dependientes del producto. Decisión práctica: tratamiento exclusivamente especializado; prevalecen la ficha técnica del producto y el protocolo local sobre la tabla secundaria.

Dermatitis seborreica

• Cuero cabelludo: ketoconazol champú 2 %, 2 veces/semana durante 2–4 semanas; mantenimiento cada 1–2 semanas según recurrencia y ficha.
• Cara/tórax: ketoconazol crema 2 % 1–2 veces/día durante 2–4 semanas según ficha. Si la inflamación es intensa, puede añadirse hidrocortisona tópica de baja potencia durante el menor tiempo necesario, con frecuencia y duración según la presentación concreta; evitar ciclos repetidos sin revisión.
• Dermatitis seborreica nueva, muy extensa o refractaria: considerar inmunosupresión/VIH según contexto.
• Si predomina en párpados, manos o tras un cosmético/tinte, replantear Dermatitis de contacto.

Pauta de la recopilación 2025 (PDF pp. 68–69)

• Piel: ketoconazol 2 % 2 veces/día durante 4 semanas y luego semanal; miconazol 1–2 veces/día durante 4 semanas. Pimecrolimus 1 % o tacrolimus 0,1 %, 1–2 veces/día hasta mejoría y luego 2 veces/semana, como alternativas individualizadas.
• Cuero cabelludo: ketoconazol 2 % 2 veces/semana durante 4 semanas y después semanal; ciclopirox 1,5 % 2–3 veces/semana durante 4 semanas y después semanal; sulfuro de selenio 2,5 % o piritiona de zinc 1 % como alternativas. Clobetasol champú 0,05 % diario, máximo 4 semanas, solo en inflamación seleccionada y conforme a ficha.
• Costra láctea: emoliente y retirada suave; si persiste, hidrocortisona 1 % o ketoconazol 2 % tras confirmar edad e indicación de la presentación.

Discrepancia / actualización

La tabla del manual fija ketoconazol crema en 2 aplicaciones/día durante 4 semanas; la ficha técnica CIMA consultada permite 1–2 aplicaciones/día durante 2–4 semanas y mantenimiento 1–2 veces/semana. El rango genérico del capítulo para «hidrocortisona 1–2,5 %, 1–2/día, hasta 4 semanas» no es una pauta de clase operativa: Dermosa Hidrocortisona 10 mg/g pomada, por ejemplo, exige 2–4 aplicaciones/día y limita el tratamiento general a 2 semanas. Decisión práctica: prescribir la frecuencia y el límite de la ficha del producto concreto y reevaluar antes si no mejora, especialmente en cara.

Pimecrolimus y tacrolimus están autorizados en las fichas CIMA citadas para dermatitis atópica, no para dermatitis seborreica; y Clobex champú está autorizado para psoriasis moderada del cuero cabelludo, no para seborrea. Las alternativas que la recopilación propone para dermatitis seborreica son, por tanto, usos fuera de ficha de esos productos. Si se consideran en enfermedad refractaria, debe quedar documentada la indicación individual y la supervisión especializada; no presentarlos como pautas autorizadas de primera línea.

Pauta de la recopilación 2025 (PDF pp. 68–69) · Itraconazol en dermatitis seborreica: no iniciar en AP

En formas extensas o refractarias propone itraconazol 200 mg/día durante 7 días y mantenimiento 200 mg los 2 primeros días de cada mes. La dermatitis seborreica no figura entre las indicaciones autorizadas en la ficha técnica CIMA consultada: es un uso fuera de ficha y de selección especializada. Revisar hepatopatía, insuficiencia cardiaca, embarazo e interacciones CYP3A4; no usarlo antes de verificar diagnóstico y fracaso tópico correcto.

Derivación

• Hospital: pustulosa generalizada, eritrodermia o inestabilidad.
• Reumatología preferente: cribado articular positivo/inflamación objetiva.
• Dermatología: BSA/PASI/DLQI altos, localización especial incapacitante, fracaso tópico correcto, necesidad de fototerapia/sistémico o duda diagnóstica.

Seguimiento y objetivos

• Revisar el tratamiento tópico inicial a las 4–8 semanas según producto y gravedad: respuesta, efectos adversos, superficie real tratada y técnica de aplicación.
• Si mejora, acordar estrategia de retirada/mantenimiento autorizada para el producto; evitar corticoide potente continuo sin plan.
• En cada revisión de psoriasis: articulaciones, peso/PA, riesgo cardiovascular, tabaco/alcohol, ánimo y adherencia.
• Repetir brotes de dermatitis seborreica es habitual; explicar mantenimiento antifúngico intermitente según ficha y buscar diagnóstico alternativo si deja de responder.

Consejos

La psoriasis no es contagiosa. Mantenga el tratamiento durante el tiempo indicado y no suspenda bruscamente corticoides sistémicos. Consulte si aparecen pústulas extensas, fiebre o enrojecimiento generalizado. Comente cualquier dolor o rigidez articular persistente.

Referencias

• Actualización Dermatología 2025 - Recopilación, cap. 10, PDF pp. 63–70.
• SEMG — Guía unificada para el manejo de la psoriasis en Atención Primaria (2025; revisada por AEDV).
• CIMA — fichas técnicas oficiales.
• CIMA — ketoconazol 2 % crema, ficha técnica consultada.
• CIMA — Dermosa Hidrocortisona 10 mg/g, ficha técnica consultada.
• CIMA — itraconazol, ficha técnica consultada.
• CIMA — acitretina, ficha técnica consultada.
• CIMA — Elidel (pimecrolimus); Protopic (tacrolimus); Clobex champú.
• BAD/BPG — guía para uso seguro de PUVA (2015).
• BAD/BPG — guía de fototerapia NB-UVB (2022).
• Corticoides tópicos · Eritrodermia · Liquen plano.