Anemia de Enfermedad Crónica / Inflamación (ACD/AI)
Fuente: UpToDate – Anemia of chronic disease/anemia of inflammation (Camaschella & Weiss, Feb 2026). Concepto clave: Segunda causa más frecuente de anemia en el mundo (tras ferropenia). Mediada por la activación inmune crónica que eleva la hepcidina, bloqueando el hierro en macrófagos y reduciendo su disponibilidad para la eritropoyesis. Típicamente normocítica normocrómica, leve-moderada, hipoproliferativa.
🔴 Signos de Alarma
Red Flags — cuándo sospechar otro diagnóstico
- Hb < 8 g/dL en supuesta ACD/AI → buscar causa adicional (hemorragia, ferropenia coexistente, hemólisis).
- Microcitosis marcada (MCV <70 fL) en ACD/AI → sospechar ferropenia coexistente.
- Ferritina muy alta (>500-1000) + pancitopenia → descartar síndrome hemofagocítico (HLH/MAS) → urgente.
- Sin enfermedad crónica conocida que explique ACD/AI → buscar activamente neoplasia oculta o infección.
📋 Epidemiología y Enfermedades Asociadas
ACD/AI es la segunda causa más frecuente de anemia en el mundo. Afecta aproximadamente:
- 33-60% de pacientes con AR, LES, EII, vasculitis, esclerosis sistémica.
- 18-95% de pacientes con infecciones (bacterianas, virales, fúngicas, parasitarias). >40% de hospitalizados con COVID-19.
- >30% de pacientes con neoplasias en el momento del diagnóstico.
- ~1/3 de anemias en el anciano.
Enfermedades asociadas:
- Inflamatorias: Artritis reumatoide (AR), LES, EII, vasculitis, artritis psoriásica.
- Infecciosas: tuberculosis, endocarditis, osteomielitis, VIH, COVID-19.
- Neoplásicas: linfoma, mieloma múltiple, tumores sólidos.
- Crónicas: ERC, insuficiencia cardíaca, EPOC, hipertensión pulmonar, obesidad.
- Endocrinas: DM tipo 2 (multifactorial).
🧬 Fisiopatología
Mecanismo central: hepcidina
La inflamación (IL-6, IL-1, TNF-α) → ↑ producción hepática de hepcidina → hepcidina se une a ferroportina (canal de exportación de hierro) → internalización y degradación de ferroportina → hierro atrapado en macrófagos y enterocitos → ↓ hierro disponible para eritropoyesis.
Otros mecanismos:
- ↑ captación y retención de hierro en macrófagos (citocinas IL-1, IL-6, IL-10, TNF-α, IFN-γ).
- ↓ producción de eritropoyetina (EPO): IL-1β, IFN-γ, TNF-α inhiben síntesis renal de EPO; señalización del receptor de EPO en precursores eritroides también dañada.
- ↓ producción de RBC: citocinas promueven apoptosis de precursores eritroides; IL-1β favorece mielopoyesis sobre eritropoyesis.
- ↓ supervivencia de RBC: eritrofagocitosis aumentada por macrófagos activados (acortamiento de vida eritrocitaria).
📋 Presentación Clínica
- Anemia leve a moderada: Hb habitualmente 10-12 g/dL (leve); 8-10 g/dL (moderada). Hb <8 g/dL en ~20% de casos.
- Morfología: normocítica normocrómica en la mayoría; microcítica hipocrómica en <25% (si hay ferropenia coexistente; MCV raramente <70 fL).
- Hipoproliferativa: reticulocitos bajos o inapropiadamente bajos para el grado de anemia. Reticulocitos absolutos frecuentemente <25.000/µL.
- Síntomas: fatiga, intolerancia al esfuerzo; frecuentemente eclipsados por la enfermedad subyacente.
- El recuento de leucocitos y plaquetas no está afectado por ACD/AI (pero sí por la enfermedad subyacente).
🔬 Diagnóstico
Criterios diagnósticos de ACD/AI (todos o la mayoría deben estar presentes)
Patrón de laboratorio típico de ACD/AI
- Anemia normocrómica normocítica (Hb 10-12 g/dL)
- Reticulocitos bajos (< 25.000/µL o inapropiadamente bajos)
- Hierro sérico bajo (< 60 mcg/dL)
- Transferrina/TIBC baja (< 300 mcg/dL) ← diferencia clave con IDA
- TSAT baja (< 20%)
- Ferritina normal o elevada (> 100 mcg/L) ← diferencia clave con IDA
- CRP elevada (> 5 mg/L) o VSG elevada
Diferenciación ACD/AI vs Ferropenia
| Parámetro | IDA | ACD/AI | IDA + ACD/AI |
|---|---|---|---|
| Ferritina | ↓ (<30) | Normal/↑ (>100) | 30-100 |
| Transferrina/TIBC | ↑ | ↓ | Normal |
| TSAT | ↓ | ↓ | ↓↓ |
| Hierro sérico | ↓ | ↓ | ↓↓ |
| Hepcidina | ↓ | ↑ | Variable (↓ domina) |
sTfR (receptor soluble de transferrina) y ratio sTfR/ferritina:
- En ACD/AI pura: sTfR normal o bajo (citocinas suprimen expresión de TfR).
- En IDA: sTfR elevado.
- Ratio sTfR/log(ferritina): < 1 = ACD/AI; > 2 = IDA o IDA + ACD/AI.
- Reservar para casos donde la interpretación estándar es inconclusa.
Ferritina en contexto inflamatorio
- Ferritina es reactante de fase aguda → puede estar “falsamente normal” incluso con depósitos vacíos.
- Ferritina < 30 mcg/L: ferropenia absoluta (incluso en inflamación).
- Ferritina 30-100 mcg/L en inflamación: posible ferropenia coexistente → considerar sTfR o prueba terapéutica con hierro.
- Ferritina > 200 mcg/L (o > 100 en diálisis): excluye ferropenia con razonable certeza en ACD/AI.
Prueba terapéutica con hierro
- Si no se puede distinguir ACD/AI pura de ACD/AI + IDA: dosis de hierro IV (o 2 semanas de hierro oral) → respuesta (↑ reticulocitos, ↑ Hb) sugiere componente ferropénico.
Médula ósea (no rutinaria)
- Indica: hierro de almacén normal/aumentado en macrófagos + ↓ hierro en precursores eritroides (↓ sideroblastos).
- Útil si se sospecha MDS, infiltración o malignidad concomitante.
💊 Tratamiento
Principio general
El objetivo es reducir síntomas y mejorar la calidad de vida, no normalizar la Hb. Target Hb: 11-12 g/dL.
1. Tratar la enfermedad subyacente (PRIMERA LÍNEA)
- La resolución de la inflamación subyacente es el tratamiento más efectivo de ACD/AI.
- En AR/LES: los anti-TNF, anti-IL-6 (tocilizumab) y otros biológicos reducen hepcidina, IL-6 y mejoran la anemia como efecto secundario favorable.
- En IBD: control de la inflamación intestinal.
2. Hierro suplementario
Indicado si: ferropenia coexistente demostrada o sospechada (ferritina <100, IST <20%).
- Preferir hierro IV sobre oral en ACD/AI (la hepcidina elevada bloquea la absorción intestinal de hierro oral).
- Preparados IV: carboximaltosa férrica (Ferinject®), hierro sacarosa (Venofer®).
- Hierro oral tiene absorción muy limitada en estados inflamatorios activos.
3. Agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE)
Indicaciones restringidas:
- ERC con anemia sintomática (eGFR <60 + Hb <10 g/dL) → EPO/darbepoyetina.
- Pacientes oncológicos en quimioterapia mielosupresora con Hb <10 g/dL.
- No usar en ACD/AI sin estas indicaciones (riesgo trombótico, potencial efecto proangiogénico en neoplasias).
- Target Hb: no superar 12 g/dL (estudios en ERC muestran ↑mortalidad con Hb normalizada).
4. Transfusión de hematíes
- Reservar para anemia grave sintomática (Hb <7-8 g/dL) o descompensación cardiovascular.
- No como tratamiento de mantenimiento de ACD/AI leve-moderada.
🔗 Enlaces / Bibliografía
- Anemia - Abordaje General
- Anemia Microcítica
- Anemia Normocítica
- Anemia Ferropénica
- MOC - HEMATOLOGIA
- UpToDate: Anemia of chronic disease/anemia of inflammation. Camaschella C, Weiss G. Feb 2026.