Sepsis - Hemodinámica y Reanimación (SSC 2026)
Fecha de revisión: 25/03/2026 Etiquetas: patologia urgencias hemodinamica SSC2026
💧 Fluidoterapia de Reanimación
⏱️ Los Primeros Pasos
- Volumen Inicial: Al menos 30 mL/kg de cristaloides intravenosos en las primeras 3 horas. (En pacientes con IMC > 30 kg/m², calcular según peso ajustado o ideal).
- Tipo de Fluido: Se recomiendan cristaloides balanceados (Ringer Lactato o Plasmalyte) frente a suero salino fisiológico (por riesgo de acidosis hiperclorémica). En caso de Trauma Craneoencefálico, preferir Salino 0.9%.
- Albúmina: Considerar en pacientes con cirrosis o que ya han requerido grandes volúmenes de cristaloides. Evitar en TCE.
- Almidones: Se recomienda en contra de usar almidones (recomendación fuerte).
- Gelatinas: Se sugiere en contra de usar gelatinas.
Estrategia Post-Reanimación Inicial (Novedad 2026)
Rec. 48 (Revisada)
Tras los 30 mL/kg iniciales, si persiste hipoperfusión, se sugiere usar tanto una estrategia liberal como restrictiva individualizando según el paciente, sus condiciones clínicas (ICC, ERC) y factores del sistema sanitario.
Evaluación de la Respuesta a Fluidos
Evitar reanimación a ciegas. Utilizar medidas dinámicas frente a estáticas.
- Medidas Dinámicas (Recomendado): Elevación pasiva de piernas, variabilidad de presión de pulso (PPV), variabilidad de volumen sistólico (SVV), variabilidad de vena cava (si VM).
- Medidas Estáticas (No recomendado como única guía): PVC (Presión Venosa Central).
Rec. 49 (Revisada)
Se sugiere guiar la reanimación con medidas dinámicas sobre la exploración física o medidas estáticas solas. La reanimación guiada por medidas dinámicas probablemente reduce la mortalidad (RR 0.91).
⚡ Soporte Vasopresor e Inotropo
Objetivo de Presión Arterial Media (TAM)
- Pacientes < 65 años: Objetivo inicial de TAM de ≥ 65 mmHg (recomendación fuerte).
- Pacientes ≥ 65 años (Rec. 14, NUEVA): Se sugiere un objetivo más laxo de 60-65 mmHg sobre objetivos más altos.
En la práctica no es viable mantener exactamente 65 mmHg, por lo que un rango razonable (ej. ± 5 mmHg) es aceptable. Titular vasopresores para mantener TAM dentro de ese rango.
1ª Línea: Noradrenalina
- Dosis: Iniciar 0.05 - 0.1 mcg/kg/min. Titular cada 5-10 min hasta alcanzar objetivo. Dosis habitual: 0.1 - 1 mcg/kg/min.
- Administración Precoz: Iniciar de forma temprana por vía venosa periférica (de calibre adecuado) para no retrasar la recuperación hemodinámica mientras se canaliza una vía central. Se recomienda no demorar su inicio incluso durante la reanimación fluídica.
- Rec. 53 (Recomendación fuerte): Noradrenalina como 1ª línea sobre dopamina, epinefrina o selepresina.
2ª Línea: Vasopresina
- Dosis: 0.01 - 0.03 U/min (Dosis fija, no se titula).
- Indicación (Rec. 56): Si no se alcanza objetivo con noradrenalina en dosis escalonadas, se sugiere añadir vasopresina.
- “In our practice”: Los panelistas inician vasopresina a una mediana de 0.3 mcg/kg/min de noradrenalina (rango 0.2-0.5).
3ª Línea: Epinefrina (Novedad 2026)
- Rec. 57 (Revisada): Si TAM inadecuada a pesar de noradrenalina + vasopresina, se sugiere añadir epinefrina.
- En entornos sin disponibilidad de vasopresina, la epinefrina puede añadirse directamente a la noradrenalina.
Vasopresores en Disfunción Cardíaca (Novedad 2026)
Rec. 58 (NUEVA)
En shock séptico con disfunción cardíaca concomitante, se sugiere usar noradrenalina o epinefrina como vasopresor de 1ª línea:
- Noradrenalina: Preferible si taquiarritmia o taquicardia sinusal significativa.
- Epinefrina: Preferible si bradiarritmia o bradicardia sinusal significativa.
Otros Vasopresores
- Terlipresina (Rec. 54): Se sugiere en contra de su uso.
- Beta-bloqueantes (Rec. 64, NUEVA): Se sugiere en contra de usar betabloqueantes IV (esmolol, landiolol) como tratamiento del shock séptico.
- Azul de Metileno (Rec. 59, NUEVA): Evidencia insuficiente para recomendar su uso en shock séptico refractario. Puede reducir duración de vasopresores pero sin datos claros de supervivencia.
- Midodrina oral (Rec. 63, NUEVA): Evidencia insuficiente para recomendar su uso oral para facilitar retirada de vasopresores IV.
Inotropos: Dobutamina / Epinefrina
- Indicación (Rec. 60): Evidencia de disfunción miocárdica o hipoperfusión persistente tras fluidos y vasopresores adecuados.
- Dosis Dobutamina: 2.5 - 20 mcg/kg/min.
- Rec. 61 (Revisada): Se sugiere añadir dobutamina a noradrenalina o usar epinefrina sola.
- Levosimendan (Rec. 62): Se sugiere en contra de su uso.
📈 Monitorización Avanzada
- Lactato (Rec. 51): Seguir la tendencia. Individualizar la administración de fluidos tras bolo inicial y monitorización de descenso de lactato, en lugar de continuar fluidos hasta normalización del lactato.
- Tiempo de Relleno Capilar (Rec. 52): Herramienta sencilla y eficaz como adjunto para guiar la reanimación. El estudio ANDROMEDA-SHOCK-2 demostró que un protocolo guiado por TRC se asoció a mejores resultados (win ratio 1.16, p=0.04).
- Monitorización de TA (Rec. 42, Revisada): Se sugiere usar monitorización invasiva o no invasiva. La monitorización invasiva (línea arterial) se aconseja si: vasopresores a dosis intermedias-altas, dosis escalonadas, múltiples vasopresores, muestreo arterial frecuente, o discordancias en mediciones no invasivas.
- Gasto Cardíaco (Rec. 50, NUEVA): Evidencia insuficiente para recomendar monitorización mínimamente invasiva o no invasiva del gasto cardíaco de rutina.
Retirada Activa de Fluidos (Novedad 2026)
Rec. 89 (NUEVA)
Tras la fase de reanimación aguda, se sugiere la retirada activa de fluidos (diuréticos, y si insuficientes, ultrafiltración/extracorpórea). Factores a considerar: dosis de vasopresores, función cardiorrespiratoria, curso clínico, edema periférico, peso y balance hídrico.
🔀 Algoritmo Rápido de Reanimación (Fig. 3, SSC 2026)
Sepsis + Hipotensión y/o Lactato Elevado
│
├─ MONITORIZACIÓN (inmediata, continua)
│ ├─ TA, FC, FR, consciencia (≥ cada hora)
│ ├─ Lactato sérico + TRC (≤ 1h)
│ ├─ Línea arterial si vasopresores
│ └─ Descartar otros tipos de shock
│
├─ FLUIDOS
│ ├─ ≥ 30 mL/kg cristaloides IV (≤ 3h)
│ ├─ Usar soluciones balanceadas (Ringer)
│ └─ Considerar albúmina si grandes volúmenes o cirrosis
│
└─ VASOPRESORES (si hipotensión persiste)
├─ 1ª: Noradrenalina (periférica precoz)
├─ Objetivo TAM ≥ 65 (o 60-65 si ≥ 65 años)
├─ 2ª: Añadir Vasopresina
├─ 3ª: Añadir Epinefrina
├─ Hidrocortisona si NA persiste
└─ Dobutamina/Epinefrina si disfunción cardíaca