Hipertensión Resistente y Crisis Hipertensiva
Fuentes: Guía ESC 2024 sobre PA elevada e hipertensión | Manual H12 de Octubre 2022 (9.ª ed., cap. 14). Concepto clave: La HTA resistente (PA elevada a pesar de ≥3 fármacos específicos a dosis máximas) requiere excluir pseudorresistencia y causas secundarias. Las crisis hipertensivas (emergencias con DOMH vs. PA mal controlada sin DOMH) son situaciones agudas con objetivos de reducción controlada.
HTA Resistente
Definición (ESC 2024, Tabla 10)
PA en consulta ≥140/90 mmHg a pesar de:
- Triple terapia a dosis máximas toleradas: diurético tiazídico/similar + bloqueante RAAS (IECA/ARA II) + BCC.
- Confirmada con AMPA/MAPA (umbrales fuera de consulta: AMPA ≥135/85; MAPA 24h ≥130/80).
- Si TFGe <30 ml/min → sustituir tiazida por diurético de asa a dosis adecuada.
H12O coincide en la definición (3 fármacos incluyendo diurético), sin especificar las clases obligatorias.
Prevalencia y Pronóstico
| ESC 2024 | Nota previa | |
|---|---|---|
| Prevalencia | 10-20 % de hipertensos tratados | 12-15 % |
| Riesgo CV | 2-6 veces mayor (IAM, ictus, ERT, muerte) | 2-3 veces |
- Más frecuente en: ancianos, obesidad, ERC, diabetes, SAOS.
- No es una enfermedad per se, sino un indicador de alto riesgo CV y mayor probabilidad de HTA secundaria.
- Derivar a centro especializado (IIa/B).
Pseudorresistencia (excluir antes de diagnosticar)
| Causa | Frecuencia / Detalle | Corrección |
|---|---|---|
| Mala adherencia | ~30-50 % (causa más frecuente) | Píldora única; niveles plasmáticos; educación |
| Efecto bata blanca | ~20-30 % | AMPA/MAPA confirma; mejor pronóstico |
| Técnica incorrecta | Brazalete pequeño sobreestima | Estandarizar medición |
| Inercia clínica | Dosis subóptimas, combinaciones inadecuadas | Optimizar régimen |
| Calcificación braquial (Osler) | Ancianos; falsa elevación | Maniobra de Osler |
| Interferencia farmacológica | AINE, descongestivos, ACO, corticoides, EPO, cocaína, anfetaminas | Retirar/sustituir |
| Sobrecarga de volumen | Sal excesiva, diurético insuficiente, ICC | Restricción Na⁺; intensificar diurético |
| HTA secundaria no diagnosticada | Aldosteronismo ~12 %, SAOS ~50 %, renovascular, feocromocitoma | Ver Diagnóstico de Hipertensión y Causas Secundarias |
Estudio Diagnóstico (HTA verdaderamente resistente)
- AMPA/MAPA → confirmar PA fuera de consulta.
- Cribado de secundaria (Tabla 13 ESC):
| Causa | Cribado |
|---|---|
| Aldosteronismo primario | Ratio aldosterona-renina (revisar K⁺ previo) |
| HTA renovascular | Eco Doppler renal; AngioTC/RM abdominal |
| SAOS | Polisomnografía nocturna |
| ERC | Creatinina, TFGe, cociente albúmina/creatinina, eco renal |
| Feocromocitoma | Metanefrinas plasmáticas y/o en orina 24h |
| Cushing | Cortisol libre orina 24h; test dexametasona |
| Disfunción tiroidea | TSH |
| Hiperparatiroidismo | PTH, Ca²⁺, fosfato |
| Coartación aorta | Ecocardiograma; AngioTC aórtica |
- Evaluación de adherencia y efectos adversos.
Tratamiento Escalonado (ESC 2024, Tabla 30 / Figura 22)
Paso 1 → Espironolactona 25-50 mg/día .................. (IIa/B)
Paso 2 → Betabloqueante (si no indicado previamente) . (IIa/B)
Paso 3 → Alfabloqueante / agente central / ahorrador K⁺ (IIa/B)
O Denervación renal (centros alto volumen) ..... (IIb/B)
Espironolactona (1.ª línea add-on)
- Dosis: 25-50 mg/día.
- Requisitos seguridad: TFGe ≥30 ml/min Y K⁺ <4,5 mmol/L.
- Contraindicada si TFGe <30 (riesgo hiperpotasemia con IECA/ARA II).
- EA: ginecomastia ~6 %, impotencia, alteraciones menstruales.
- En ERC (TFGe 25-45): patiromer permite mantener espironolactona.
Eplerenona (alternativa si intolerancia)
- Dosis: 50-200 mg/día (en 2 tomas).
- Menos potente; no causa ginecomastia.
- No autorizada para HTA en muchos países.
Otros fármacos (Paso 3)
- Alfabloqueantes (doxazosina).
- Agentes centrales: clonidina, moxonidina (H12O), metildopa.
- Ahorradores de K⁺: amilorida, triamtereno.
- Otros: hidralazina, minoxidil (limitado por EA), aliskiren.
H12O coincide en espironolactona 25-50 mg como 1.ª opción y destaca moxonidina como último escalón.
Denervación Renal (IIb/B)
- Ablación de nervios simpáticos renales por catéter (radiofrecuencia/ultrasonidos).
- Eficacia modesta: ~6 mmHg PAS oficina / ~4 mmHg MAPA (corregido por placebo).
- La mayoría seguirá necesitando fármacos tras el procedimiento.
- Sin datos de beneficio CV a largo plazo (sin RCT con eventos como endpoint primario).
- Riesgos: disección/estenosis renal (0,25-0,5 %), complicaciones femorales (1-4 %).
Monitorización
- AMPA regular + MAPA si variabilidad extrema.
- Evaluación anual: DOMH (ECG, ecocardiograma), progresión ERC, albuminuria.
Crisis Hipertensivas
Definición y Clasificación
Nota terminológica (H12O): Se recomienda evitar el término “urgencia hipertensiva”. Preferir “emergencia hipertensiva” (con DOMH) vs. “PA mal controlada” (sin DOMH).
Emergencia Hipertensiva
- PA ≥180/110 mmHg (ESC 2024) o >180/120 mmHg (H12O) CON daño agudo de órgano diana.
- Órganos diana: corazón, retina, riñón, cerebro, grandes vasos (H12O).
- Cuadros incluidos:
- Encefalopatía hipertensiva (confusión, convulsiones, coma).
- Ictus isquémico / hemorrágico.
- Edema agudo de pulmón hipertensivo.
- SCA (IAM, angina inestable).
- Síndrome aórtico agudo.
- Insuficiencia renal aguda / MAT.
- Eclampsia / preeclampsia severa.
- HTA maligna: necrosis fibrinoide arteriolar; retinopatía grado III (hemorragias en llama, exudados algodonosos) y IV (edema de papila); puede asociar CID, encefalopatía (~15 %), IC aguda, deterioro renal agudo.
- Oftalmoscopia recomendada si PA >180/110 (Clase I, Nivel C).
- Tratamiento: IV; reducción controlada; ingreso en UCI.
PA Mal Controlada (sin DOMH) / “Urgencia Hipertensiva”
- PA muy elevada SIN daño agudo de órgano diana.
- Paciente asintomático o síntomas leves.
- Tratamiento: ORAL; reducción en 24-48 h; manejo ambulatorio.
Manejo de Emergencia Hipertensiva
Objetivos Generales de Reducción PA
- 1-2 h iniciales: ↓ PAM 10-15 % (máximo 20-25 % según órgano).
- No reducir >25 % PAM en 24 h → riesgo de isquemia cerebral/coronaria.
- Excepciones: disección aórtica y EAP (reducción más agresiva).
Tratamiento por Órgano Afectado (H12O, Tabla 7)
| Presentación | Objetivo PA | 1.ª línea | 2.ª línea |
|---|---|---|---|
| MAT / daño renal agudo | ↓ PAM 20-25 % en horas | Labetalol, Nicardipino | Nitroprusiato, Urapidilo |
| EAP hipertensivo | PAS <140 inmediato | Nitroglicerina + Furosemida | Urapidilo |
| SCA | PAS <140 inmediato | Nitroglicerina | Urapidilo |
| Ictus isquémico (PA >220/120 o fibrinólisis >180/110) | ↓ PAM 10-15 % | Labetalol, Nicardipino | Nitroprusiato |
| Ictus hemorrágico (PAS >180) | PAS <180 (H12O) / 140-160 (ESC, IIa/A) | Labetalol, Nicardipino | Urapidilo |
| Encefalopatía hipertensiva | ↓ PAM 20-25 % inmediato | Labetalol, Nicardipino | Nitroprusiato |
| Sd. aórtico agudo | PAS <120 + FC <60 lpm inmediato | Esmolol + nitratos, Nicardipino | Labetalol, Metoprolol |
| Preeclampsia / Eclampsia | PAS <160, PAD <105 | Labetalol IV, Nicardipino IV + MgSO₄ (I/C) | Hidralazina IV (2.ª línea) |
Fármacos IV (ESC 2024 + H12O, Tabla 8)
| Fármaco | Posología | Inicio / Duración | CI / Precauciones | EA |
|---|---|---|---|---|
| Labetalol | Bolo 20 mg (ESC) / 50 mg (H12O); perfusión 200 mg/200 ml a 20 ml/h | 5-10 min / 3-6 h | BAV, asma, shock cardiogénico | Bradicardia, hipotensión ortostática |
| Nicardipino | Perfusión 5 mg/100 ml a 5-15 ml/h; ↑ 2,5 ml/h c/15 min | 5-10 min / 1-4 h | Insuficiencia hepática | Cefalea, taquicardia |
| Urapidilo (H12O) | Bolo 25 mg IV; perfusión 250 mg/250 ml a 10-30 ml/h | 3-5 min / 4-6 h | Angioedema previo | Cefalea, náuseas, vértigo |
| Nitroglicerina | Perfusión 50 mg/250 ml a 5-40 ml/h; ↑ c/5 min | 1-5 min / 3-5 min | - | Cefalea, taquicardia |
| Nitroprusiato | Perfusión 50 mg/500 ml a 10-30 ml/h | Inmediato / 3 min | No >24-48 h (intox. tiocianatos); asociar B₁₂ | Dolor abdominal, vómitos, cefalea |
| Esmolol | 100-500 μg/kg/min infusión | 1-2 min / <1 h | Asma, BAV, shock | Bradicardia, broncoespasmo |
| Clevidipino (H12O) | Vial 0,5 mg/ml a 4-64 ml/min; ↑ 4 ml/h c/2 min | 2-3 min / 5-15 min | - | Cefalea, taquicardia |
| Hidralazina | 5-20 mg IV c/20-30 min | 10-20 min / 4-6 h | - | Taquicardia refleja, cefalea |
Nifedipino sublingual: EVITAR (efecto impredecible; no recomendado por ESC 2024 ni H12O).
Situaciones Clínicas Específicas
Ictus Hemorrágico Agudo
- ESC 2024 (IIa/A): PAS objetivo 140-160 mmHg dentro de 6 h del inicio.
- H12O: PAS <180 mmHg (menos agresivo).
- NO reducir PAS >70 mmHg en 1.ª hora si PAS ≥220 (ESC, Clase III/B).
- Fármacos: labetalol, nicardipino; en hemorragia subaracnoidea → nimodipino.
Ictus Isquémico Agudo
- Sin reperfusión y PA ≥220/110: ↓ ~15 % cautelosa en 24 h (IIa/C).
- Pre-fibrinólisis: PA <185/110 mmHg antes de administrar.
- Post-fibrinólisis / trombectomía: mantener PA <180/105 mmHg durante 24 h (IIa/B).
- Iniciar antihipertensivo antes del alta hospitalaria (I/B) si estable ≥3 días con PA ≥140/90.
Edema Agudo de Pulmón
- Objetivo: PAS <140 mmHg inmediato + alivio congestión.
- 1.ª línea: nitroglicerina IV + furosemida IV.
- 2.ª línea: urapidilo (H12O).
Síndromes Coronarios Agudos
- Objetivo: PAS <140 mmHg + control FC + alivio isquemia.
- 1.ª línea: nitroglicerina IV.
- Beta primero (labetalol, esmolol) si taquicardia.
Preeclampsia / Eclampsia (ESC 2024, Clase I/C)
- Objetivo: PAS <160, PAD <105 mmHg (evitar hipotensión placentaria).
- 1.ª línea: labetalol IV o nicardipino IV + MgSO₄ (4 g IV en 5 min → 1 g/h IV).
- 2.ª línea: hidralazina IV; nifedipino oral (último recurso; riesgo hipotensión con MgSO₄).
- EAP asociado: nitroglicerina IV (I/C).
- Evitar diuréticos (preeclampsia reduce volemia).
- Si ≥34 semanas o refractaria: considerar finalización del embarazo.
Síndrome Aórtico Agudo
- Objetivo: PAS <120 mmHg + FC <60 lpm en 5-10 min.
- 1.ª línea: esmolol (beta primero) + nitroprusiato/nicardipino.
- AngioTC aórtica urgente; valorar cardiocirugía.
Manejo de PA Mal Controlada / “Urgencia” (sin DOMH)
Protocolo H12O (práctico para guardia):
- Descartar causas intercurrentes (ansiedad, dolor, retención urinaria).
- Lorazepam 1-2 mg VO; ambiente tranquilo.
- Repetir PA en 15-30 min.
- Si persiste elevada: amlodipino 5-10 mg o enalapril 10-20 mg VO.
- NO reducir >30 % de cifras iniciales en primeras horas.
- Objetivo: PA <210/120 mmHg en 2-3 h → tratamiento ambulatorio.
- Normalizar PA en días a semanas.
Discrepancias ESC 2024 vs H12 Octubre 2022
| Aspecto | ESC 2024 | H12 Octubre 2022 |
|---|---|---|
| Umbral diastólico crisis | >180/110 mmHg | >180/120 mmHg |
| Terminología sin DOMH | ”Urgencia hipertensiva" | "PA mal controlada” (evitar “urgencia”) |
| Ictus hemorrágico objetivo | PAS 140-160 (IIa/A) | PAS <180 |
| Urapidilo | No mencionado | 1.ª-2.ª línea en múltiples escenarios |
| Clevidipino | No mencionado | Incluido como alternativa a nicardipino |
| Labetalol bolo inicial | 20 mg | 50 mg |
| Denervación renal | IIb/B (puede considerarse) | No mencionada |
| HTA resistente: clases obligatorias | Diurético + RAAS + BCC | 3 fármacos incluyendo diurético (sin especificar) |
| Moxonidina | Mencionada como “agente central” | Destacada como último escalón |
Recomendaciones Clave con Grados ESC 2024
| Recomendación | Clase | Nivel |
|---|---|---|
| Derivar HTA resistente a centro especializado | IIa | B |
| Añadir espironolactona a triple terapia | IIa | B |
| Eplerenona / BB / otros si espironolactona no tolerada | IIa | B |
| Denervación renal (centros alto volumen, decisión compartida) | IIb | B |
| Oftalmoscopia si PA >180/110 | I | C |
| Ictus hemorrágico: PAS 140-160 en <6 h | IIa | A |
| Ictus hemorrágico: NO ↓PAS >70 mmHg en 1.ª h si PAS ≥220 | III | B |
| Ictus isquémico + reperfusión: PA <180/105 durante 24 h | IIa | B |
| Preeclampsia: labetalol/nicardipino IV + MgSO₄ | I | C |
| Iniciar antihipertensivo antes del alta tras ictus/AIT | I | B |
Enlaces / Bibliografía
- Tratamiento Farmacológico de la Hipertensión
- Diagnóstico de Hipertensión y Causas Secundarias
- Hipertensión en Poblaciones Especiales
- MOC - CARDIOLOGIA
- Guía ESC 2024: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae128
- Manual H12 Octubre 2022, 9.ª ed., cap. 14 (pp. 187-198)