Estratificación de Riesgo Cardiovascular (PREVENT-ASCVD)
Concepto clave: la estratificación del riesgo CV en prevención primaria se basa en una estimación cuantitativa absoluta del riesgo a 10 años (y 30 años) que orienta la decisión de iniciar terapia hipolipemiante (LLT). En la guía AHA/ACC 2026 las PREVENT-ASCVD equations sustituyen a las Pooled Cohort Equations (PCE) del 2018; en Europa se usa SCORE2 / SCORE2-OP (ESC 2021). La decisión final integra la estimación cuantitativa con risk enhancers, marcadores reproductivos, polygenic risk scores y, cuando hay incertidumbre, CAC scoring — modelo conocido como CPR Framework (Calculate–Personalize–Reclassify).
Discusión riesgo-beneficio individualizada (§4.2.3.1)
COR 1, B-NR
En adultos con dislipemia, clínicos y pacientes deben dialogar sobre el riesgo ASCVD, estilo de vida como base del tratamiento, beneficio neto esperado de la LLT, posibles efectos adversos / interacciones / coste y preferencias del paciente para individualizar la decisión.
Tabla 10 — Checklist para la discusión riesgo-beneficio (AHA/ACC 2026)
| Elemento | Componentes |
|---|---|
| Evaluación del riesgo | PREVENT-ASCVD Calculator → riesgo absoluto y relativo · CAC si dudoso · risk enhancers · marcadores reproductivos |
| Estilo de vida | Dieta, actividad física, peso, tabaco — cardioSmart, AHA Life’s Essential 8, NLA Patient Tear Sheets, PCNA Heart Healthy Toolbox |
| Beneficio neto de la farmacoterapia | Estatina como primera línea · combinación con no-estatina si seleccionado · explicar reducción de riesgo, AAdv, DDI |
| Coste y conveniencia | Cobertura, copago, vía oral diaria vs SC c/2 sem o c/6 m |
| Decisión compartida | Verbalizar valores, preguntas, capacidad de adherir a cambios y medicación; remitir a materiales fiables |
Calculadora oficial:
professional.heart.org/guidelines-and-statements/prevent-calculator
PREVENT-ASCVD Equations (§4.2.3.2)
COR 1, B-NR ⭐ Novedad 2026
En adultos 30-79 años sin ASCVD ni aterosclerosis subclínica y con LDL-C 70-189 mg/dL (1,8-4,9 mmol/L) las ecuaciones PREVENT-ASCVD deben usarse para estimar el riesgo a 10 años, categorizándolo como:
- Bajo: <3%
- Borderline: 3% a <5%
- Intermedio: 5% a <10%
- Alto: ≥10%
Tabla 11 — Características de las ecuaciones PREVENT (AHA/ACC 2026 p 31)
| # | Característica |
|---|---|
| 1 | Derivadas en muestra contemporánea representativa (~3,3 millones US adults) y validadas externamente (~3,3 M) |
| 2 | Rango de edad: 30 a 79 años |
| 3 | Sexo-específicas; raza/etnia NO es variable; ajustadas a riesgo competente de muerte no-CV |
| 4 | Modelo base: edad, sexo, PA, TC y HDL-C (no LDL-C), DM, tabaco, función renal (eGFR), uso de estatina, antiHTA (y BMI para predicción de IC) |
| 5 | Inputs opcionales: HbA1c (control glucémico), cociente albúmina/creatinina urinaria (CKM), código postal (índice de privación social) |
| 6 | Predice riesgo a 10 y 30 años |
| 7 | Predice hard ASCVD (IM no fatal, ictus no fatal, muerte CHD), IC y CVD total (ASCVD + IC; útil para decisiones de antiHTA) |
| 8 | Discriminación (C-statistics) similar a las PCE |
| 9 | Calibración mejorada: estimaciones 40-50% más bajas que las PCE — porque las PCE sobreestimaban riesgo en muchos individuos |
Para decisiones de LLT
Usar la versión hard ASCVD del PREVENT-ASCVD (no la versión total CVD que incluye IC). Hard ASCVD = nonfatal stroke, nonfatal MI, CHD death.
Tabla 12 — Crosswalk PCE → PREVENT-ASCVD (AHA/ACC 2026 p 33)
| Categoría | Equivalente PCE | Equivalente PREVENT-ASCVD |
|---|---|---|
| Bajo | <5% | <3% |
| Borderline | 5% a <7,5% | 3% a <5% |
| Intermedio | 7,5% a <20% | 5% a <10% |
| Alto | ≥20% | ≥10% |
Las estimaciones del PREVENT son ~40-50% más bajas que las del PCE para el mismo perfil. Manteniendo el net benefit clínico equivalente (≥3% de eventos en 10 años en RCT de prevención primaria), el threshold se ajusta de PCE ≥5% → PREVENT ≥3%. Resultado: número similar de adultos US identificados (≈25-26 millones de los ~70 M elegibles tras excluir ASCVD/LDL ≥190 ya cubiertos) — pero con mejor calibración.
Por qué el threshold se fijó en ≥3% (Figura 4 AHA 2026 p 32)
Lógica número-necesario-tratar (NNT) vs número-necesario-dañar (NND)
Con estatina de moderada intensidad (RRR 35%, NND-diabetes ≈ 100 a 10 años):
- A riesgo 10-a ≥3% → NNT-prevenir ASCVD < NND-causar diabetes → net benefit positivo.
Con estatina de alta intensidad (RRR 45%, NND-diabetes ≈ 33):
- A riesgo 10-a ≥7% → NNT < NND → net benefit positivo.
Por debajo de esos umbrales el balance riesgo-beneficio se vuelve marginal y la decisión depende de discusión compartida.
Estimación a 30 años — para adultos jóvenes
Riesgo a largo plazo
En adultos jóvenes con riesgo 10-a bajo pero LDL-C ≥160 mg/dL (4,1 mmol/L) o riesgo 30-a ≥10%, considerar inicio de LLT temprano para reducir la exposición acumulada a lipoproteínas aterogénicas (concepto de “cumulative LDL-years”). El PREVENT-ASCVD permite ese cálculo a 30 años.
Risk Enhancers (§4.2.3.3)
COR 2a, B-NR ⭐ Novedad 2026 (era COR 2b en 2018)
En adultos sin ASCVD con riesgo borderline (3% a <5%) por PREVENT-ASCVD, considerar risk enhancers es razonable para personalizar la evaluación y decidir el inicio de LLT como adjunto al estilo de vida.
COR 2a, B-R ⭐ Novedad 2026
En adultos sin ASCVD con riesgo borderline (3% a <5%) por PREVENT-ASCVD, si hsCRP ≥2 mg/L en 2 ocasiones consecutivas sin causa identificable subyacente, estatina de alta intensidad puede ser útil para reducir eventos ASCVD (basado en JUPITER: ~30-40% RRR en MACE en individuos con hsCRP/Lp(a) elevadas según AHA/ACC 2026 §4.2.10).
Tabla 13 — Risk Enhancers (AHA/ACC 2026 p 35)
| Categoría | Risk enhancer |
|---|---|
| Antecedentes | ASCVD prematura en padre/madre o hermano (♂ <55 a, ♀ <65 a) |
| Etnia | Ascendencia de mayor riesgo (Sur de Asia, Filipinas) |
| Genética | High polygenic risk (si medido) — § 4.2.3.5 |
| Inflamación crónica | Lupus sistémico, AR, psoriasis avanzada, artritis inflamatoria |
| Lp(a) | ≥125 nmol/L o ≥50 mg/dL |
| hsCRP | ≥2 mg/L en >1 ocasión |
| Triglicéridos | Persistentemente ≥175 mg/dL no en ayunas (≥2 mmol/L) o ≥150 mg/dL en ayunas (≥1,7 mmol/L) |
| Síndrome CKM | Cardiovascular-Kidney-Metabolic — ver Síndrome Cardiovascular-Renal-Metabólico |
| Lipoproteínas aterogénicas | LDL-C 160-189 mg/dL (4,1-4,9 mmol/L), no-HDL-C 190-219 mg/dL o ApoB ≥120 mg/dL |
| Reproductivos | Ver §4.2.3.4 — menopausia precoz, preeclampsia, etc. |
Información adicional ya capturada en el PREVENT-ASCVD
Albuminuria, HbA1c y zip code (índice de privación social) ya pueden incorporarse al cálculo PREVENT-ASCVD como inputs opcionales — su utilidad como “enhancer adicional” sobre PREVENT está por establecerse.
El LDL-C no es variable de PREVENT-ASCVD (TC y HDL-C sí lo son), pero un LDL-C persistentemente elevado se considera enhancer porque informa la magnitud de la reducción esperable con LLT.
Cómo aplicar los risk enhancers
- En borderline (3-5%) → su presencia inclina hacia iniciar LLT.
- En bajo (<3%) → si hay AHF prematuro fuerte y/o Lp(a) muy alta, puede ser razonable considerar LLT.
- En intermedio (5-<10%) → ya tienen indicación de moderada intensidad; los enhancers pueden inclinar a alta intensidad.
- Su ausencia NO debe usarse para descartar LLT si el riesgo PREVENT lo indica.
Marcadores reproductivos (§4.2.3.4)
COR 2a, B-NR ⭐ Novedad 2026
En adultos sin ASCVD, considerar marcadores reproductivos (menopausia precoz <45 a, antecedentes de eventos adversos en embarazo) es razonable como adjunto a la evaluación del riesgo y al manejo del estilo de vida en prevención primaria.
Tabla 14 — Marcadores reproductivos asociados a eventos ASCVD (AHA/ACC 2026 p 36)
| Categoría | Marcador |
|---|---|
| Eventos adversos en embarazo | Trastornos hipertensivos (preeclampsia, HTA gestacional) · DM gestacional · Pequeño para edad gestacional (<p10) · Parto pretérmino (<37 sem) · Pérdidas espontáneas recurrentes |
| Otros marcadores reproductivos | Menarquia precoz (<10 años) · Menopausia precoz (<45 a; especialmente prematura <40 a) · SOP e irregularidad menstrual |
Ventana clínica
Estos eventos, frecuentemente registrados en historia obstétrica/ginecológica, son fácilmente recogibles en consulta y permiten una estratificación más fina en mujeres jóvenes/perimenopáusicas en quienes el PREVENT-ASCVD a 10 años puede subestimar el riesgo a largo plazo.
Polygenic Risk Scores (§4.2.3.5) — uso emergente
- Múltiples PRS de CAD desarrollados; los multi-ancestry mejoran rendimiento entre grupos.
- Magnitud máxima de incremento de riesgo en adultos <55 años.
- PRS alto + AHF prematuro → efectos aditivos.
- Un PRS validado con incremento de riesgo relativo 2× es comparable a otros risk enhancers.
- No todos los PRS son equivalentes; un PRS “bajo” por una sola escala no garantiza bajo riesgo genético ni clínico real.
CAC scoring — Imagen selectiva de aterosclerosis subclínica (§4.2.3.6)
Indicación poblacional: ♂ ≥40 años o ♀ ≥45 años sin ASCVD conocida.
Recomendaciones AHA/ACC 2026 (pp 36-38)
| # | Recomendación | COR/LOE |
|---|---|---|
| 1 | En riesgo intermedio (y borderline seleccionados), si hay incertidumbre sobre LLT, el CAC score debe usarse para reestratificar y guiar la decisión de iniciar/diferir/posponer | COR 1, B-R ⭐ Novedad 2026 |
| 2 | Si CAC = 0 AU, sin preferencia de evitar LLT, sin condiciones de alto riesgo (FH, hipercolesterolemia >190, DM, edad >40, tabaquismo activo, AHF fuerte de ASCVD prematura) → diferir LLT y reevaluar con CAC en 3-7 años | COR 2a, B-NR |
| 3 | Si CAC >0 AU, se recomienda iniciar LLT, especialmente si CAC ≥100 AU o ≥p75 estandarizado | COR 1, B-NR |
| 4 | En riesgo intermedio/alto sin ASCVD, si hay incertidumbre sobre la intensidad de LLT, el CAC puede ser útil para refinar objetivos | COR 2a, B-NR |
| 5 | CAC incidental en TC no cardíaco (visual, IA): debe considerarse en la decisión de iniciar/intensificar LLT | COR 1, B-NR ⭐ Novedad 2026 |
| 6 | En riesgo intermedio/alto con probabilidad de placa no calcificada (inflamatorios, VIH, DM): CCTA selectivo puede ser útil | COR 2b, B-NR |
Categorías de Agatston Units (AU)
| Carga | Agatston |
|---|---|
| Ausente | 0 |
| Mínima | 1-9 |
| Leve | 10-99 |
| Moderada | 100-299 |
| Severa | 300-999 |
| Extensa | ≥1000 |
CAC en grupos especiales
Cuándo CAC = 0 NO debe usarse para "de-riskear"
- HF (hipercolesterolemia familiar) — siguen siendo de alto riesgo aunque CAC=0.
- Hipercolesterolemia severa (LDL-C ≥190 mg/dL)
- Diabetes
- Tabaquismo activo
- AHF fuerte de ASCVD prematura
En estos pacientes la recomendación de estatina de alta intensidad es independiente del CAC. Un CAC=0 no debe diferir la terapia.
Datos de eventos según CAC
- CAC ≥100 → tasa eventos ASCVD >7,5% (umbral antiguo PCE para estatina) — comparable a alto riesgo.
- CAC ≥1000 → mortalidad CV similar al brazo placebo de FOURIER (alto riesgo en LLT óptimo).
- CAC=0 + AHF prematuro 1.er grado → tasa de eventos baja a 10 años, pero la ausencia de calcio no es definitivamente reaseguradora con múltiples familiares afectos.
- DM tipo 2 + CAC ≥400 + >10 años de duración → tasa de eventos especialmente alta.
- DM tipo 1 + CAC ≥100 → riesgo 4× respecto a CAC=0.
CAC repetido
- Si LLT iniciada → NO repetir CAC (las estatinas pueden aumentar el score por estabilización de placa).
- En no tratados, intervalo según riesgo basal: 3-5 años en intermedio, 5-7 años en bajo riesgo (datos MESA).
- 25% de intermedios desarrollan CAC ≥100 a 3-5 años.
CAC en TC no cardíaco (incidental)
- Cuantificación visual (mínima/leve/moderada/severa) o por algoritmo de IA.
- Importante: la falsa-negativa del scoring no-gated puede llegar al 24% — la ausencia de CAC en un TC no cardíaco no debe usarse para descartar terapia.
- En NLST (cribado de Ca pulmón): mortalidad total casi 5× mayor en sujetos con CAC severo incidental vs sin CAC.
CCTA — Información complementaria
- Aporta info sobre placa no calcificada, low-attenuation plaque, positive remodeling, spotty calcifications.
- En SCAPIS (Suecia, 50-64 a, n=25.182 asintomáticos): placa en 42%, 5,5% con CAC=0 tenían aterosclerosis no calcificada.
- En MiHeart (Miami): 49% con placa, 16% con CAC=0 tenían placa no calcificada.
Algoritmo CPR Framework (Figura 5 AHA/ACC 2026 p 34)
Calcular → Personalizar → Reclasificar → Decidir y tratar.
flowchart TD A["1- Calcular<br/>riesgo 10-a<br/>PREVENT-ASCVD"] --> B{Categoría} B -->|"Bajo: 0-3%"| C["2- Personalizar:<br/>discutir riesgo y opciones"] B -->|"Borderline: 3-5%"| D["2- Personalizar:<br/>discutir + evaluar risk enhancers"] B -->|"Intermedio: 5-10%"| E["2- Personalizar:<br/>discutir riesgo y opciones"] B -->|"Alto: ≥10%"| F["2- Personalizar:<br/>discutir riesgo y opciones"] C --> G["4- Decidir:<br/>modificación lifestyle"] D --> H{3- Reclasificar:<br/>incertidumbre clínica?} E --> I{3- Reclasificar:<br/>incertidumbre clínica?} F --> J["4- Decidir:<br/>lifestyle + LLT"] H -->|"Sí"| K["CAC score"] H -->|"No"| L["4- Decidir:<br/>lifestyle ± LLT"] I -->|"Sí"| K I -->|"No"| M["4- Decidir:<br/>lifestyle + LLT"] K --> N{CAC Agatston} N -->|"= 0 AU"| O["Diferir LLT<br/>repetir CAC 3-7 a"] N -->|"≥ 1 AU"| P["Iniciar LLT<br/>(COR 1 si ≥100 o ≥p75)"]
Manejo concreto por categoría (§4.2.3.7) → ver Prevención Primaria de ASCVD.
SCORE2 / SCORE2-OP — perspectiva europea (ESC 2021 §3.2)
En Europa, la guía ESC 2021 sobre prevención CV en la práctica clínica recomienda usar las charts SCORE2 (40-69 a) y SCORE2-OP (≥70 a) en personas aparentemente sanas sin ASCVD/DM/ERC/dislipemia genética. Predice CVD total a 10 años (fatal + no fatal) — outcome distinto al hard ASCVD del PREVENT.
Categorías de riesgo CV (ESC 2021 p 11) en personas aparentemente sanas
| Riesgo | <50 años (SCORE2) | 50-69 años (SCORE2) | ≥70 años (SCORE2-OP) |
|---|---|---|---|
| Bajo / moderado | <2,5% | <5% | <7,5% |
| Alto | 2,5% a <7,5% | 5% a <10% | 7,5% a <15% |
| Muy alto | ≥7,5% | ≥10% | ≥15% |
Riesgo automático ALTO o MUY ALTO (sin necesidad de SCORE2)
- ASCVD establecida
- DM con LOD o ≥3 FRCV o ≥20 años de evolución (DM1)
- ERC moderada-severa
- Trastornos lipídicos genéticos (HF) o HTA grave/secundaria.
España
Según la cartografía habitual del WHO usada en ESC 2021 (Figura 4 §3.2), España suele clasificarse en la región de bajo riesgo CV, por lo que las charts aplicables serían las SCORE2 low-risk countries. Verificar contra la figura específica del PDF antes de usar en una decisión clínica.
Charts y calculadora oficial:
score2-low-risk.euo app ESC CVD Risk Calculator (también disponible enescardio.org).
Diferencia con PREVENT-ASCVD: SCORE2 es CVD fatal + no fatal (outcome más amplio), está calibrado por región europea, y los thresholds son numéricamente distintos. Para un mismo paciente las dos calculadoras pueden dar categorías ligeramente distintas — no son intercambiables. Usar la que corresponda al contexto clínico (España → ESC 2021).
Aplicación práctica: cuándo y cómo
Adultos 30-79 a sin ASCVD, LDL-C 70-189
- Calcular PREVENT-ASCVD (10-a y 30-a).
- Categorizar: bajo / borderline / intermedio / alto.
- Discutir con el paciente — lifestyle siempre como base.
- Si borderline o intermedio con incertidumbre → considerar CAC y/o risk enhancers / PRS.
- Si mujer en edad reproductiva → integrar marcadores reproductivos.
- Aplicar el algoritmo terapéutico de §4.2.3.7 (ver Prevención Primaria de ASCVD).
Cuándo NO aplicar PREVENT-ASCVD para estimar riesgo
- ASCVD ya establecida → ir directamente a prevención secundaria (Prevención Secundaria de ASCVD).
- LDL-C ≥190 mg/dL → tratamiento independiente del riesgo (hipercolesterolemia severa).
- DM 40-75 años → ver §4.2.5.
- HF (hipercolesterolemia familiar) → riesgo siempre alto; ecuaciones generales infraestiman ASCVD en HF (verdadero riesgo 2-4× mayor; hasta 17× si <35 a).
- Edad <30 o >79 → fuera del rango de validación.
- ERC estadio 3-4 o VIH → ver secciones específicas (§4.2.8.8 y §4.2.8.9).
Notas hermanas
- Dislipemia - Concepto y Cribado — definición, cribado, perfil lipídico, ApoB, Lp(a).
- Prevención Primaria de ASCVD — algoritmo §4.2.3.7 por categoría de riesgo.
- Prevención Secundaria de ASCVD — diana LDL-C <55 mg/dL, very high risk.
- Tratamiento de la Dislipemia — estatinas, ezetimibe, PCSK9, inclisirán, bempedoico.
- Síndrome Cardiovascular-Renal-Metabólico — CKM como risk enhancer.
- SCA - Manejo Hospitalario y Prevención Secundaria — algoritmo post-SCA.
- Hipertensión arterial - Concepto y diagnóstico — la PA es input clave del PREVENT.
- MOC - CARDIOLOGIA