Trastornos Ácido-Base - 1. Lectura Sistemática (Los 5 Pasos)
Basado en: Manual 12 de Octubre (Cap. 46) y Fundamentos de Cuidados Críticos
Leer una gasometría arterial requiere un abordaje estructurado para no omitir patologías mixtas ocultas que podrían amenazar la vida del paciente.
Valores normales centrales
| Parámetro | Rango normal | Ideal |
|---|---|---|
| pH | 7.35 – 7.45 | 7.40 |
| PaCO₂ | 35 – 45 mmHg | 40 |
| HCO₃⁻ | 22 – 26 mEq/L | 24 |
🧭 Los 5 Pasos de la Lectura Sistemática
| Paso | Pregunta clave | Output |
|---|---|---|
| 1 | ¿pH ácido, alcalino o normal? | Acidemia / Alcalemia / Mixto oculto |
| 2 | ¿Quién explica el pH: HCO₃⁻ o pCO₂? | Trastorno primario (4 opciones) |
| 3 | ¿La compensación cae en el rango esperado? | Detecta segundo trastorno |
| 4 | ¿Hay aniones no medidos? (solo en acidosis metabólica) | AG elevado vs AG normal |
| 5 | ¿La caída de HCO₃⁻ es proporcional al ↑AG? (solo si AG elevado) | Detecta tercer trastorno |
Paso 1: Mirar el pH (Identificar el estado primario)
- pH < 7.35: Acidemia. Predominio de ácido.
- pH > 7.45: Alcalemia. Predominio de base.
- pH Normal (7.35 – 7.45): O paciente sano, o trastorno mixto perfectamente compensado (ej: Vómitos + Shock).
pH normal NO siempre es benigno
Una gasometría con pH normal pero pCO₂ y/o HCO₃⁻ anormales ES un trastorno mixto grave. No archives la GSA hasta haber comprobado pCO₂ y HCO₃⁻.
Paso 2: Identificar el trastorno primario
Compara la dirección del pH con los niveles de PaCO₂ y HCO₃⁻. El valor que “explica” el desvío del pH es el trastorno primario.
| pH bajo (Acidosis) | pH alto (Alcalosis) | |
|---|---|---|
| Metabólica (HCO₃⁻ desviado) | HCO₃⁻ bajo | HCO₃⁻ alto |
| Respiratoria (pCO₂ desviada) | pCO₂ alta | pCO₂ baja |
Paso 3: Calcular la compensación esperada
El cuerpo nunca hipercompensa: el pH no superará 7.40 en la dirección contraria basándose solo en compensación fisiológica. Si la compensación no cae en el rango esperado, hay un segundo trastorno oculto.
Trastornos metabólicos → compensación pulmonar (rápida, minutos/horas):
| Trastorno | Fórmula esperada | Truco rápido |
|---|---|---|
| Acidosis metabólica | pCO₂ = (1.5 × HCO₃⁻) + 8 [± 2] (Winter) | pCO₂ esperada ≈ últimos 2 decimales del pH (pH 7.28 → pCO₂ ~28) |
| Alcalosis metabólica | pCO₂ = (0.7 × HCO₃⁻) + 21 [± 2] | — |
Trastornos respiratorios → compensación renal (lenta, 3 – 5 días):
| Trastorno | Aguda (por cada ↑ o ↓ 10 mmHg pCO₂) | Crónica (por cada ↑ o ↓ 10 mmHg pCO₂) |
|---|---|---|
| Acidosis respiratoria | HCO₃⁻ sube 1 mEq/L | HCO₃⁻ sube 3 – 4 mEq/L |
| Alcalosis respiratoria | HCO₃⁻ baja 2 mEq/L | HCO₃⁻ baja 4 – 5 mEq/L |
Paso 4: Calcular el Anión Gap (brecha aniónica)
SÓLO se calcula en Acidosis Metabólica. Busca aniones “no medidos” (lactato, cetonas, tóxicos).
Fórmula:
Anión Gap (AG) = Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻)· Normal: 10 – 12 mEq/L
| AG | Tipo de acidosis | Mecanismo | Causas típicas |
|---|---|---|---|
| > 12 (elevado) | Normoclorémica | Adición de ácido | MUDPILES / GOLDMARK |
| < 12 (normal) | Hiperclorémica | Pérdida de HCO₃⁻ | Diarrea, ATR |
Corrección por albúmina (crítica y muy olvidada)
Por cada 1 g/dL que baje la albúmina respecto a 4, el AG esperado baja 2.5 puntos. Ejemplo: Paciente desnutrido con albúmina 2 → un AG “normal” de 10 es realmente anormal y alto (debería ser ~7).
Paso 5: Calcular el Delta Ratio (Δ/Δ Gap)
SÓLO si el Anión Gap está elevado. En una acidosis con AG elevado pura, por cada 1 mEq/L que sube el AG, el HCO₃⁻ debería bajar exactamente 1 mEq/L. Si no cumplen esta proporción, hay un tercer trastorno.
Fórmula:
Δ/Δ = (AG medido - 12) / (24 - HCO₃⁻ medido)
| Delta Ratio | Interpretación | Ejemplo clínico |
|---|---|---|
| < 0.4 | Acidosis hiperclorémica (AG normal) concurrente pura | — |
| 0.4 – 0.8 | Mixto: Acidosis AG↑ + Acidosis AG normal | Sepsis + diarrea profunda |
| 1.0 – 2.0 | Acidosis AG elevado pura | Acidosis láctica, cetoacidosis |
| > 2.0 | Mixto: Acidosis AG↑ + Alcalosis metabólica concurrente | Cetoacidosis + vómitos intensos · EPOC hipercapneico previo |
Serie Ácido-Base: Trastornos Ácido-Base - 1. Lectura Sistemática · Trastornos Ácido-Base - 2. Acidosis Metabólica · Trastornos Ácido-Base - 3. Alcalosis Metabólica · Trastornos Ácido-Base - 4. Trastornos Respiratorios