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Herpes Zóster

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Herpes Zóster

Capa operativa verificada

Las secciones de actualización 2026 siguientes prevalecen si contradicen la plantilla heredada que se conserva más abajo. Marco general: Dermatología 16 - ITS e infecciones víricas cutáneas.

⚡ En 30 segundos

  • Dolor/hiperestesia unilateral seguido de vesículas agrupadas en un dermatoma que no cruza la línea media → diagnóstico clínico de zóster si la presentación es típica.
  • Explorar siempre ojo, nariz, pabellón/conducto auditivo, pares craneales y distribución completa; preguntar inmunosupresión y función renal.
  • Tratar cuanto antes, idealmente dentro de 72 h. Pasadas 72 h, tratar si aparecen vesículas nuevas, hay ojo/oído, diseminación/complicación o inmunosupresión.
  • Adulto ambulatorio: valaciclovir 1 g VO/8 h durante 7 días, ajustado al aclaramiento de creatinina.
  • Ojo rojo/dolor/visión alterada, parálisis facial/vértigo/hipoacusia, >20 vesículas fuera de dermatomas contiguos, focalidad/SNC o afectación visceral → valoración urgente y antiviral IV según cuadro.

Morfología y diagnóstico diferencial

HallazgoInterpretación
Vesículas tensas agrupadas sobre base eritematoedematosa, en distintos estadios, con dolor/ardor en una metámeraZóster típico
Dolor dermatomérico sin lesionesPosible zóster sine herpete; es diagnóstico de exclusión, no etiquetar sin descartar causas según localización
Lesiones en punta/lateral de narizSigno de Hutchinson: eleva riesgo ocular; su ausencia no excluye afectación ocular
Vesículas en pabellón/conducto + parálisis facial ± hipoacusia, acúfenos o vértigoSíndrome de Ramsay Hunt
>20 vesículas fuera del dermatoma primario o adyacentesZóster cutáneo diseminado; buscar afectación visceral/SNC

Diferencial: herpes simple zosteriforme, dermatitis de contacto, impétigo, picaduras, eccema herpético, dermatosis ampollar y dolor radicular/visceral sin erupción (cardiopatía, cólico, radiculopatía) según localización.

No perder

Danger

  • Zóster oftálmico: distribución V1, Hutchinson, ojo rojo, fotofobia, dolor ocular o pérdida visual. Iniciar antiviral sistémico sin esperar y derivar a Oftalmología el mismo día si hay síntomas/signos o alto riesgo.
  • Ramsay Hunt: inspeccionar oído y boca y explorar VII/VIII; antiviral precoz y ORL urgente. Parálisis facial sin vesículas visibles no lo excluye.
  • Diseminación, neumonía, hepatitis, encefalitis/meningitis, mielitis, vasculopatía/ictus o neuropatía motora → ingreso y aciclovir IV.
  • Inmunosupresión importante, embarazo, infancia, imposibilidad oral, deshidratación o dolor intratable → individualizar con especialista/hospital.

Pruebas

  • No son necesarias en el zóster dermatomérico típico de una persona inmunocompetente.
  • PCR de contenido vesicular/costra si morfología atípica, ausencia de vesículas, duda con VHS, recurrencias, vacunado, inmunosupresión o sospecha de diseminación.
  • Si diseminación o afectación sistémica: hemograma, función renal/hepática y estudio dirigido (respiratorio, neurológico, imagen/LCR) sin retrasar antiviral IV.
  • No pedir serología de VVZ para confirmar un episodio cutáneo típico.

Manejo en AP y guardia

Puede manejarse ambulatoriamente

  • Estado general conservado, una distribución localizada, tolera vía oral, sin ojo/oído/SNC/visceral y sin inmunosupresión grave.
  • Revisar tratamiento concomitante, alergias, embarazo, función renal y capacidad para hidratarse; fotografiar/describir extensión si facilita valorar progresión.

Hospital / valoración urgente

  • Ojo, oído o pares craneales; diseminación; complicación neurológica/visceral/motora; sobreinfección sistémica; dolor incontrolable; inmunosupresión relevante o respuesta oral insuficiente.
  • En diseminado: precauciones de transmisión según protocolo hospitalario y aciclovir IV ajustado a función renal. La ficha de valaciclovir reserva la vía IV para complicaciones, respuesta oral insuficiente y alto riesgo; la tabla del Manual 12 de Octubre es más amplia al listar cabeza/cuello entre indicaciones IV. No convertir la localización cefálica aislada en una regla automática de ingreso: decidir con gravedad, ojo/oído e inmunidad.

Tratamiento antiviral actualizado

Verificación previa

Confirmar función renal, edad, hidratación, embarazo/lactancia, inmunosupresión e interacciones. No intercambiar dosis entre antivirales.

Primera opción ambulatoria

  • Valaciclovir 1.000 mg VO cada 8 h durante 7 días en adulto inmunocompetente.
  • En adulto inmunodeprimido leve/moderado, la ficha mantiene 1.000 mg/8 h durante al menos 7 días y 2 días más tras convertirse todas las lesiones en costras; vigilar estrechamente y escalar a IV si alto riesgo o respuesta insuficiente.
Aclaramiento de creatininaValaciclovir para zóster
≥50 ml/min1.000 mg/8 h
30–49 ml/min1.000 mg/12 h
10–29 ml/min1.000 mg/24 h
<10 ml/min500 mg/24 h
  • En hemodiálisis, administrar tras la sesión los días de diálisis y confirmar pauta con ficha/protocolo. Ancianos e insuficiencia renal tienen más riesgo de confusión, alucinaciones, encefalopatía y lesión renal si no se ajusta.

Alternativas

  • Famciclovir 500 mg VO/8 h durante 7 días en inmunocompetente; en inmunodeprimido, la ficha pauta 10 días. Requiere ajuste renal.
  • Aciclovir 800 mg VO 5 veces/día durante 7 días; ajustar a función renal.
  • Brivudina 125 mg VO/24 h durante 7 días, solo en adulto inmunocompetente y tratamiento precoz; no repetir un segundo ciclo.

Brivudina: interacción potencialmente mortal

Contraindicada en inmunodepresión, embarazo/lactancia y menores. No administrar si se ha recibido, se recibe o está previsto recibir en las 4 semanas siguientes 5-fluorouracilo —incluido tópico—, capecitabina, tegafur, otras fluoropirimidinas o flucitosina. Tras brivudina deben pasar al menos 4 semanas antes de una fluoropirimidina. Exposición accidental → suspender ambos y hospitalizar/contactar Toxicología.

Dolor y cuidado cutáneo

  • Cubrir si roza, higiene suave y mantener lesiones limpias/secas. Puede usarse un fomento astringente según protocolo local; no usar antiviral tópico.
  • Analgesia escalonada según intensidad y comorbilidad. Paracetamol: pauta habitual 1 g/8 h, máximo 3 g/día en adulto sin factores de riesgo; reducir en bajo peso, fragilidad, hepatopatía o consumo importante de alcohol. AINE solo si no hay contraindicación.
  • Dolor neuropático persistente/intenso: valorar gabapentina/pregabalina o tricíclico, con titulación, ajuste renal e interacciones; no iniciarlos automáticamente por la edad o el número de lesiones.
  • Corticoide sistémico no es tratamiento rutinario ni previene la neuralgia posherpética; nunca usarlo sin antiviral en un zóster activo.
  • Antibiótico tópico o sistémico solo si hay sobreinfección bacteriana, idealmente siguiendo PROA - Infecciones de Piel y Partes Blandas.

Seguimiento y consejos

  • Revisar en 48–72 h si dolor importante, localización cefálica, inmunosupresión, edad/frágil o duda evolutiva; antes si aparecen signos de alarma.
  • Persistencia de dolor tras curar la piel: valorar neuralgia posherpética, impacto funcional/sueño y tratamiento específico.
  • Hasta que todas las lesiones estén en costra, el contenido vesicular puede transmitir VVZ y causar varicela a una persona susceptible: cubrir lesiones, higiene de manos y evitar contacto con embarazadas sin inmunidad, inmunodeprimidos y neonatos.
  • Tras resolver el episodio, revisar indicación de vacunación frente a herpes zóster conforme al calendario vigente; el episodio previo no la excluye.

Auditoría de seguridad de la plantilla heredada

Danger

  • Hidratación: mantener hidratación adecuada, pero no imponer 2,5–3 L/día; individualizar en insuficiencia cardiaca/renal, cirrosis, anciano o riesgo de deshidratación.
  • Cetirizina: la pauta habitual autorizada en adulto es 10 mg/día. La escalada heredada a 10 mg/6 h (40 mg/día) no es una pauta rutinaria para zóster y no debe copiarse sin una indicación especializada distinta.
  • Metamizol: no pautarlo automáticamente «alternado»; valorar alergias, hipotensión, riesgo hematológico y duración, y dar instrucciones claras.
  • Gabapentinoides/tricíclicos: titular y ajustar a función renal, fragilidad, sedación y caídas; no son profilaxis automática.
  • Antibiótico tópico: no es profilaxis. Reservarlo para sobreinfección documentada/sospechada.

Referencias de la actualización

Signos de Alarma

  • Dolor muy intenso que no cede con la medicación indicada.
  • Aparición de fiebre alta o malestar general.
  • Afectación ocular: visión borrosa, ojo rojo, dolor ocular → derivar a Oftalmología.
  • Parálisis facial, vértigo o pérdida de audición → derivar a ORL (Síndrome Ramsay Hunt).
  • Lesiones diseminadas fuera del dermatoma.
  • Inmunosupresión: riesgo de diseminación cutánea y visceral (hepatitis, neumonía, encefalitis).

Diagnóstico

Clínica típica de dolor en banda seguido de lesiones vesiculosas en distribución metamérica. Lesiones vesiculosas agrupadas, en distintas fases de evolución (vesículas/pústulas/costras) sobre base eritematosa, distribuidas en un dermatoma, sin sobrepasar la línea media.

Preguntar siempre por inmunosupresión (fármacos, DM…). Si inmunosupresión, posible diseminación cutánea (>20 vesículas fuera del área de los dermatomas primarios o adyacentes) → descartar diseminación visceral con analítica, radiografía de tórax y exploración neurológica.

Complicaciones a descartar:

  • ZOSTER OFTÁLMICO: exantema que afecte desde el nivel del ojo al vertex craneal sin cruzar línea media. Si afectación en punta o lateral de la nariz (Hutchinson), complicaciones más graves. MANDAR A OFTALMO.
  • SÍNDROME RAMSAY HUNT: lesiones en concavidad del pabellón auricular y conducto auditivo externo + afectación del VII par (parálisis facial, pérdida de gusto) y/o del VIII par (hipoacusia, acúfenos, vértigos). MANDAR A ORL.

Tratamiento

ANTIVIRAL:

  • Indicaciones: >50 años, afectación de cabeza y cuello, dolor moderado-grave, inmunodeprimidos, dermatosis grave predisponente (p. ej., dermatitis atópica), clínica grave (lesiones hemorrágicas o necróticas, afectación >1 metámera, lesiones satélites, afectación mucosa), niños y adolescentes en tto con salicilatos o corticoides. Iniciar en las primeras 72 horas del inicio del cuadro. El antiviral mantiene indicación pasadas 72 h si: continúan apareciendo lesiones, signos de diseminación cutánea/visceral/neurológica, afectación oftálmica u ótica, o paciente inmunodeprimido.
  • 1ª ELECCIÓN: Valaciclovir 1 g cada 8 h, 7 días.
  • ALTERNATIVAS: Famciclovir 500 mg cada 8 h, 7 días; Aciclovir 800 mg 5 veces/día, 7 días; Brivudina 125 mg cada 24 h, 7 días (contraindicada en inmunodeprimidos y si tratamiento con 5-FU o derivados en las últimas 4 semanas).
  • Zóster ótico / Ramsay-Hunt: misma pauta antiviral oral × 7 días. Indicación de aciclovir i.v. (10 mg/kg/8 h) en casos graves (vértigo, hipoacusia neurosensorial) o inmunocomprometidos con enfermedad diseminada.
  • Coadyuvante tópico: fomentos antisépticos y astringentes con sulfato de zinc 1/1.000 en solución acuosa, 10 min cada 8-12 h.

ANALGESIA:

  • Paracetamol 1 g cada 8 horas durante 5 días, con máximo habitual de 3 g/día y reducción si bajo peso, fragilidad, hepatopatía o consumo importante de alcohol. Si no controla, reevaluar e individualizar el segundo escalón; no alternar metamizol de forma automática.
  • Dolor neuropático persistente/moderado-intenso: valorar gabapentina, pregabalina o un tricíclico con titulación, ajuste renal e interacciones; no indicarlos automáticamente solo por factores de riesgo de neuralgia posherpética.

Si picor, cetirizina 10 mg cada 24 horas si no hay contraindicación. No escalar a 10 mg cada 6 horas como pauta rutinaria de zóster.

Plantilla de Guardia

*** Enfermedad actual. Paciente de X años, con antecedentes de […] / sin antecedentes relevantes, que acude por cuadro de X días de evolución de dolor urente / escozor / hiperalgesia en región […], seguido de aparición de lesiones cutáneas vesiculosas agrupadas. Niega antecedentes previos de herpes zóster. No ha presentado fiebre, síntomas catarrales, náuseas, alteraciones del ritmo intestinal ni otra sintomatología acompañante. No refiere contacto con personas con varicela. ¡OJO! Preguntar por inmunosupresión: fármacos, DM… Si inmunosupresión, posible diseminación cutánea del herpes zoster: presencia de más de 20 vesículas fuera del área de los dermatomas primarios o adyacentes. Este cuadro obliga a descartar con las pruebas complementarias (analítica, radiografía de tórax y exploración neurológica) la diseminación a nivel visceral del herpes zóster, que se manifiesta como hepatitis, neumonía o encefalitis. *** Exploración física.

Buen estado general. Eupneico/a, normocoloreado/a, normoperfundido/a. Afebril.

  • CyC: sin adenopatías, sin masas.
  • ORL: cavidad oral sin lesiones. No edema de úvula ni asimetrías. Vía aérea permeable.
  • AC: rítmico, sin soplos.
  • AP: MVC, sin ruidos añadidos.
  • Piel: lesiones vesiculosas agrupadas, en distintas fases de evolución (vesículas/pústulas/costras) sobre base eritematosa, distribuidas en dermatoma […], sin sobrepasar la línea media.
  • NRL: sin focalidad neurológica. Pares craneales normales.

Exploraciones específicas si sospecha de complicación: ¡OJO! ZOSTER OFTÁLMICO exantema que afecte desde el nivel del ojo al vertex craneal sin cruzar línea media. Si afectación en punta o lateral de la nariz (Hutchinson) complicaciones mas graves. MANDAR A OFTALMO SINDROME RAMSAY HUNT: lesiones en concavidad del pabellón auricular y conducto auditivo externo + afectación del VII par (paralisis facial, perdida de gusto) y/o del VIII par (hipoacusia, acufenos, vértigos). MANDAR A ORL

*** Resumen Evolución. Paciente con clínica típica de dolor en banda seguido de lesiones vesiculosas en distribución metamérica, compatible con herpes zóster. A su llegada, presenta buen estado general, sin signos de diseminación ni complicación neurológica. Se decide alta con tratamiento antiviral, analgesia y seguimiento ambulatorio. *** Tratamiento al alta.

  • Observación domiciliaria
  • Mantener hidratación adecuada e individualizada; no fijar 2,5–3 L/día si existe insuficiencia cardiaca/renal, cirrosis, fragilidad u otra restricción.
  • COMO TRATAMIENTO MÉDICO:

*ANTIVIRAL: Indicaciones de tratamiento antiviral: >50 años, afectación de cabeza y cuello, dolor moderado-grave, inmunodeprimidos, dermatosis grave predisponente (dermatitis atópica), clínica grave (lesiones hemorrágicas o necróticas, afectación >1 metámera, lesiones satélites, afectación mucosa), niños y adolescentes en tto con salicilatos o corticoides. En las primeras 72 horas del inicio del cuadro (o después si continúan lesiones, diseminación, afectación oftálmica/ótica o inmunodepresión). 1ª ELECCIÓN: Valaciclovir 1 g cada 8 h, 7 días. ALTERNATIVAS: Famciclovir 500 mg cada 8 h, 7 días; Aciclovir 800 mg 5 veces/día, 7 días; Brivudina 125 mg cada 24 h, 7 días (contraindicada en inmunodeprimidos y tras 5-FU o derivados en las últimas 4 semanas). *Coadyuvante tópico: fomentos con sulfato de zinc 1/1.000 en solución acuosa, 10 min cada 8-12 h. Si dolor, paracetamol 1 g cada 8 horas durante 5 días, sin superar habitualmente 3 g/día y reduciendo el máximo si hay factores de riesgo. Si persiste, reevaluar e individualizar; no pautar metamizol alternado de forma automática. *Si dolor neuropático persistente/moderado-intenso: valorar gabapentina, pregabalina o tricíclico con titulación, ajuste renal e interacciones; no indicarlos de forma automática por riesgo de PHN. *Si picor, cetirizina 10 mg cada 24 horas si procede; no escalar a 10 mg cada 6 horas como pauta rutinaria de zóster.

Signos de alarma y seguimiento

  • Seguimiento por su médico de atención primaria para control clínico. Valorar derivación a consultas externas (Dermatología, ORL u Oftalmología) si complicaciones o mala evolución.
  • Volver a urgencias si: *Dolor muy intenso, que no cede con la medicación indicada. *Aparición de fiebre alta o malestar general. *Afectación ocular: visión borrosa, ojo rojo, dolor ocular. *Parálisis facial, vértigo o pérdida de audición. *Lesiones diseminadas fuera del dermatoma.

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