Lupus (LES) - 2. Manejo Crónico, Brotes y Nefritis
Basado en: Manual 12 de Octubre y Guías EULAR
Guías pendientes de contrastar
- EULAR 2019 LES update (Fanouriakis et al. Ann Rheum Dis 2019;78:736-745) — recomendaciones de tratamiento y dosis de mantenimiento.
- KDIGO 2024 Glomerular Diseases, cap. 9 (Lupus Nephritis) — criterios histológicos actualizados, esquemas de inducción/mantenimiento y rol de voclosporina/belimumab. No contrastadas literalmente en el fact-check 2026-04-21 (WebFetch denegado); referencia primaria actual Manual 12 Oct 2022 (cap. 92 tabla 2 p. 1396).
El tratamiento del Lupus persigue el objetivo de Remisión o “Baja Actividad de Enfermedad” minimizando al extremo la toxicidad yatrogénica (especialmente la de los corticoides crónicos) por su severo riesgo infeccioso y cardiovascular aterosclerótico añadido.
💊 1. Terapias Base o Mantenimiento (Para Todos)
👑 Antipalúdicos: Hidroxicloroquina (Dolquine)
Es la “piedra filosofal” indispensable en la vida del paciente lúpico. TODO paciente con LES, salvo contraindicación absoluta, debe estar en tratamiento de por vida con hidroxicloroquina.
- Beneficios: Disminuye los brotes (flares), frena la progresión renal y mejora la supervivencia, reduciendo además el riesgo trombótico de base.
- Posología (Manual cap. 92 p. 1393): Dosis de inicio 400 mg/día durante el primer año, posteriormente 200 mg/día como mantenimiento una vez alcanzado el control clínico. No superar 5 mg/kg/día de peso real (riesgo de toxicidad retiniana).
- Toxicidad a Vigilar: Toxicidad macular retiniana (“Maculopatía en ojo de buey”), irreversible si se instaura, es rarísima bajo la dosis de 5 mg/kg, pero exige un screening con Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) basal oftalmológica, a los 5 años y luego anual.
Corticoides (El “mal necesario” de puenteo)
- Tratan los brotes en función de la gravedad clínica presentada (formas leves a 5-10 mg/d de Prednisona, formas severas hematológicas/renales orgánicas a 1 mg/kg/día sistémica).
- Objetivo Estratégico Moderno: Retirarlos lo máximo posible para fase de mantenimiento, o intentar una dosis crónicamente segura < 5-7.5 mg/día.
⚖️ 2. Fármacos Inmunosupresores en Mantenimiento Moderado
Se utilizan como terapia aditiva ahorradora de corticoides cuando la hidroxicloroquina no basta (brotes articulares/serosíticos repetidos) o para facilitar el descenso de la prednisona:
- Metotrexato: Excelente para el control de la afectación primariamente articular y cutánea.
- Azatioprina / Micofenolato de Mofetilo (MMF): Más orientados a cuadros orgánicos puros internos o mantenimientos renales y de hematología autoinmune profunda.
🩸 3. Nefritis Lúpica: El Gran Desafío (Riesgo de Diálisis)
Marca el pronóstico y puede derivar en insuficiencia renal terminal (diálisis) o muerte si no se trata de forma precoz. Se estadifica siempre por biopsia renal, indicada ante proteinuria patológica confirmada.
Clasificación (Clases por Biopsia OMT/OMS):
- Clase I (Mesangial Mínima) y Clase II (Mesangial Proliferativa): Cursan asintomáticas o leve microhematuria, excelente pronóstico. (No requieren grandes inmunosupresores pesados de base inducción).
- Clase III (Proliferativa Focal) y Clase IV (Proliferativa Difusa) 🚨: las de peor pronóstico (semilunas). Cursan con sedimento activo (hematuria, cilindros), hipertensión y caída del FG.
- Clase V (Membranosa): Proteinuria altísima en rango nefrótico tórpida. Tratamiento: MMF 2-3 g/día durante 6 meses + GC + IECA/ARA-II + tromboprofilaxis (por el rango nefrótico). Refractarios/graves: CFM, MMF + TAC. (Manual cap. 92 tabla 2 p. 1396).
- Clase VI (Esclerosante Avanzada): “El riñón quemado”. Riñón cicatricial fibrótico sin retorno celular viable, preparación renal pre-diálisis.
Algoritmo de tratamiento de la nefritis (clases III/IV/mixtas)
Consta de dos fases, Inducción y Mantenimiento:
1. Fase de Inducción
Objetivo: Apagar el daño inflamatorio renal activo de inmediato (3 a 6 meses).
- Corticoides a Megadosis (Pulsos de Metilprednisolona I.V. 250-500 mg × 3 días, seguidos de prednisona 20-30 mg/día en pauta descendente; alternativa: prednisona 1 mg/kg/día — Manual 12 Oct cap. 92 tabla 2 p. 1396). + Añadir SIEMPRE Inmunosupresor Base Agresivo:
- Ciclofosfamida i.v. (Protocolo Eurolupus: 500 mg i.v. quincenal × 6-12 ciclos + MPD 125 mg/pulso) — considerada 1ª elección en Manual 12 Oct cap. 92 tabla 2 p. 1396. Dosis bajas acumuladas (seguridad vesical/ovárica). O
- Micofenolato (MMF) 2-3 g/día + GC — priorizado por EULAR 2019 para evitar toxicidad gonadal, especialmente en pacientes en edad fértil.
2. Fase de Mantenimiento Crónico Remisional
Objetivo: Prevenir recaídas del brote superado. (Se prolonga años).
- Transición a Micofenolato (MMF) o Azatioprina (la azatioprina es la opción segura si se planea un embarazo).
🤰🏼 4. Lupus y Planificación del Embarazo (Teratogenia)
- Contraindicados (teratógenos): Metotrexato, Micofenolato de Mofetilo y Ciclofosfamida. (Deben suspenderse meses antes del intento gestacional reglado estricto).
- Fármacos Seguros en la Gestación: Hidroxicloroquina (No suspender JAMÁS durante el embarazo, el brote lúpico desbocado gestacional es inmensamente peor para el feto por infartamiento placentario), Azatioprina, Tacrolimus y Prednisona a dosis bajas (<10 mg/día).