Lupus (LES) - 2. Manejo Crónico, Brotes y Nefritis
Basado en: Manual 12 de Octubre y Guías EULAR
El tratamiento del Lupus persigue el objetivo de Remisión o “Baja Actividad de Enfermedad” minimizando al extremo la toxicidad yatrogénica (especialmente la de los corticoides crónicos) por su severo riesgo infeccioso y cardiovascular aterosclerótico añadido.
💊 1. Terapias Base o Mantenimiento (Para Todos)
👑 Antipalúdicos: Hidroxicloroquina (Dolquine)
Es la “piedra filosofal” indispensable en la vida del paciente lúpico. TODO paciente con LES, salvo contraindicación absoluta, debe estar en tratamiento de por vida con hidroxicloroquina.
- Beneficios: Disminuye brotes (flares), frena la progresión renal y mejora radicalmente la superviviencia minimizando además el riesgo trombótico de base.
- Posología: Dosis habitual 5 mg/kg base de peso ideal/día.
- Toxicidad a Vigilar: Toxicidad macular retiniana (“Maculopatía en ojo de buey”), irreversible si se instaura, es rarísima bajo la dosis de 5 mg/kg, pero exige un screening con Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) basal oftalmológica, a los 5 años sistemáticamente, y luego escaneo anual contínuo.
Corticoides (El “mal necesario” de puenteo)
- Tratan los brotes en función de la gravedad clínica presentada (formas leves a 5-10 mg/d de Prednisona, formas severas hematológicas/renales orgánicas a 1 mg/kg/día sistémica).
- Objetivo Estratégico Moderno: Retirarlos lo máximo posible para fase de mantenimiento, o intentar una dosis crónicamente segura < 5-7.5 mg/día.
⚖️ 2. Fármacos Inmunosupresores en Mantenimiento Moderado
Se utilizan como terapia aditiva “ahorradora” biológica de corticoides si con Hidroxicloroquina no es suficiente por brotes articulares/serosísticos repetidos o en pautas de caída lentificada de prednisona:
- Metotrexato: Excelente para el control de la afectación primariamente articular y cutánea.
- Azatioprina / Micofenolato de Mofetilo (MMF): Más orientados a cuadros orgánicos puros internos o mantenimientos renales y de hematología autoinmune profunda.
🩸 3. Nefritis Lúpica: El Gran Desafío (Riesgo de Diálisis)
Altera la morbilidad y puede derivar en Insuificiencia Renal Terminal (IRT) pura a diálisis o muerte si se maneja pasivamente. Se estadifica estrictamente siempre por Biopsia Renal Crítica Urgente solicitada ante proteinuria basal patológica confirmada.
Clasificación (Clases por Biopsia OMT/OMS):
- Clase I (Mesangial Mínima) y Clase II (Mesangial Proliferativa): Cursan asintomáticas o leve microhematuria, excelente pronóstico. (No requieren grandes inmunosupresores pesados de base inducción).
- Clase III (Proliferativa Focal) y Clase IV (Proliferativa Difusa) 🚨: Las grandes destructoras, de pésimo pronóstico histonatural (semilunas de fallo). Cursan con sedimento de hematíes telescopados activo hipertensivo agudo y caída del TFG.
- Clase V (Membranosa): Proteinuria altísima en rango nefrótico tórpida.
- Clase VI (Esclerosante Avanzada): “El riñón quemado”. Riñón cicatricial fibrótico sin retorno celular viable, preparación renal pre-diálisis.
Algoritmo de Tratamiento Pílar para Nefritis (Biopsia Severa Clase III/IV/Mixtas)
Está compuesto de dos fases crueles y taxativas, Inducción y Mantenimiento:
1. Fase de Inducción Lúpica Salvadora
Objetivo: Apagar el daño inflamatorio renal activo de inmediato (3 a 6 meses).
- Corticoides a Megadosis (Pulsos de Metilprednisolona I.V. 500-1000 mg tres días + pauta descendente severa oral rápida). + Añadir SIEMPRE Inmunosupresor Base Agresivo:
- Micofenolato (MMF) 2-3 g/dia (De elección actual EULAR por buena tolerancia infertilidad baja superior) O
- Ciclofosfamida Intavenosa estandarizada (Pauta Euro-Lupus, dosis bajas acumuladas seguras para toxicidad vesical/ovárica pero altamente eficaces frenando infiltrado T/B masivo perivascular renal).
2. Fase de Mantenimiento Crónico Remisional
Objetivo: Prevenir recaídas del brote superado. (Se prolonga años).
- Transición a Micofenolato (MMF) o Azatioprina Pura (única opción segura real e instanciada ante embarazo de base viable futuro lúpico).
🤰🏼 4. Lupus y Planificación del Embarazo (Teratogenia)
- Contraindicaciones Totales Vitales Absolutas (Teratogénicos letales): Metotrexato, Micofenolato de Mofetilo y Ciclofosfamida. (Deben suspenderse meses antes del intento gestacional reglado estricto).
- Fármacos Seguros en la Gestación: Hidroxicloroquina (No suspender JAMÁS durante el embarazo, el brote lúpico desbocado gestacional es inmensamente peor para el feto por infartamiento placentario), Azatioprina y Tacrolimus, Prednisona a dosis bajas bajas permisivas (<10mg).