Hemorragia Digestiva Alta (HDA)
🚨 Signos de Alarma
- Inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia)
- Rectorragia masiva con tránsito acelerado
- Cirrosis conocida (HDA por HTP: manejo diferente)
Diagnóstico
Hemorragia por encima del ángulo de Treitz. Se manifiesta en forma de:
- Hematemesis: vómitos de sangre fresca
- Vómitos en posos de café: sangre oscura
- Melenas: deposiciones alquitranadas, pastosas y malolientes
- Rectorragia: en caso de hemorragia masiva con tránsito acelerado
Etiología
Las causas más frecuentes son la úlcera péptica, erosiones mucosas, síndrome Mallory Weiss (vómitos), neoplasias, esofagitis péptica, angiodisplasias.
Estratificación de Riesgo
Glasgow Blatchford Score (GBS) — escala preendoscópica de elección (mayor sensibilidad para predecir transfusión, hospitalización e intervención que Rockall/AIMS65). 0-1 puntos → manejo ambulatorio.
| Parámetro | Valor | Puntos |
|---|---|---|
| TAS (mmHg) | 100-109 | 1 |
| 90-99 | 2 | |
| <90 | 3 | |
| BUN (mg/dl) | 18,2 – <22,4 | 2 |
| 22,4 – <28 | 3 | |
| 28 – <70 | 4 | |
| ≥70 | 6 | |
| Hb hombres (g/dl) | 12 – 12,9 | 1 |
| 10 – 11,9 | 3 | |
| <10 | 6 | |
| Hb mujeres (g/dl) | 10 – 11,9 | 1 |
| <10 | 6 | |
| FC ≥100 lpm | 1 | |
| Melenas | 1 | |
| Síncope | 2 | |
| Enfermedad hepática | 2 | |
| Insuficiencia cardíaca | 2 |
Los valores por debajo del primer umbral de cada parámetro puntúan 0.
Clasificación de Forrest (endoscópica, úlcera péptica) — define el riesgo de recidiva y la necesidad de IBP a dosis altas:
| Forrest | Estado | Hallazgo | Recidiva | Manejo |
|---|---|---|---|---|
| Ia | Activo | En chorro (jet) | 55% | Tto. endoscópico combinado + IBP dosis altas ×72 h |
| Ib | Activo | Babeante / en sábana | 55% | Tto. endoscópico combinado + IBP dosis altas ×72 h |
| IIa | Reciente | Vaso visible no sangrante | 43% | Tto. endoscópico combinado + IBP dosis altas ×72 h |
| IIb | Reciente | Coágulo adherido | 22% | Retirar coágulo → tto. endoscópico si Ia/Ib/IIa subyacente; IBP altas |
| IIc | Inactivo | Mancha de hematina | 10% | IBP oral estándar |
| III | Inactivo | Fondo fibrinoso (base limpia) | 5% | IBP oral estándar |
Tratamiento
Manejo Inicial en Urgencias — Valoración de la Gravedad y Estabilización
- Monitorización de constantes: TA, FC, SatO2, FR y nivel de consciencia
- Canalización de 2 VVP de grueso calibre
- Analítica sanguínea urgente (Hemograma, BQ, gasometría y coagulación)
- En sangrados agudos la anemización puede no ser evidente por hemoconcentración inicial. Valorar alteraciones de la coagulación y de las plaquetas
- Urea elevada sin fallo renal es un marcador de sangrado digestivo alto (producto de degradación de la sangre en la digestión)
- Pruebas cruzadas
- Reanimación con fluidos (SSF 0.9% o Ringer lactato)
Tratamiento Médico Inicial
- Transfusión: se recomienda ser restrictivo
- Sin comorbilidades ni cardiopatía: Hb <7 g/dl. Objetivo Hb 7-9 g/dl
- Con cardiopatía: Hb <8 g/dl. Objetivo Hb >9 g/dl
- Plaquetas: solo si <50.000
- IBPs a dosis altas (Omeprazol o Pantoprazol IV):
- Régimen continuo estándar: bolo 80 mg IV + perfusión 8 mg/h × 72 h
- Preparación práctica: Omeprazol 80 mg en 100 ml SG5% a 10 ml/h (= 8 mg/h, cada preparación dura 10 h)
- Alternativa intermitente (ACG 2021, no inferior): bolo 80 mg IV + 40 mg IV/6-12 h × 72 h
- Tras las 72 h: IBP oral a dosis doble (p. ej. omeprazol 40 mg/12 h VO) hasta 2 semanas post-endoscopia
- Indicación firme del régimen a dosis altas = úlceras con estigmas de alto riesgo tras endoscopia (Forrest Ia, Ib, IIa, y IIb no tratada endoscópicamente). En úlceras de bajo riesgo (Forrest IIc/III) → IBP oral estándar
- Pre-endoscopia: ACG 2021 no hace recomendación firme (el ensayo de Lau 2007 no demostró beneficio en resangrado ni mortalidad, solo ↓ necesidad de hemostasia endoscópica). En la práctica habitual se inicia de entrada en Urgencias
- Régimen continuo estándar: bolo 80 mg IV + perfusión 8 mg/h × 72 h
- Corrección de la anticoagulación:
- Sintrom: INR <2.5 antes de la endoscopia. Vitamina K 5-10 mg IV (estable HD) o CPC + vit K (inestabilidad HD)
- ACOd: su efecto desaparece en las 12-24h siguientes a la suspensión
- Antiagregantes: suspender. Si doble antiagregación, mantener AAS a dosis bajas
Tratamiento Endoscópico
Idealmente <24h tras la llegada del paciente. La endoscopia urgente (<12h) o emergente (<3h) NO ofrece beneficio sobre la mortalidad en comparación con la endoscopia precoz (<24h).
Plantilla de Guardia
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Hemorragia por encima del ángulo de Treitz. Se manifiesta en forma de: Hematemesis: vómitos de sangre fresca Vómitos en posos de café: sangre oscura. Melenas: deposiciones alquitranadas, pastosas y malolientes. Rectorragia: en caso de hemorragia masiva con tránsito acelerado. Importante recoger una buena historia clínica: Características del sangrado e inicio Descartar otro origen del sangrado (hemoptisis) Antecedentes y comorbilidades: OJO A LA CIRROSIS (HDA por HTP, se ponen más cosas) Fármacos: anticoagulantes, antiagregantes, AINEs
ETIOLOGÍA Las causas más frecuentes son la úlcera péptica, erosiones mucosas, síndrome Mallory Weiss (vómitos), neoplasias, esofagitis péptica, angiodisplasias.
MANEJO INICIAL EN URGENCIAS VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD Y ESTABILIZACIÓN Monitorización de constantes: TA, FC,SatO2, FR y nivel de consciencia. Canalización de 2 VVP de grueso calibre Analítica sanguínea urgente (Hemograma, BQ, gasometría y coagulación. En sangrados agudos la anemización puede no ser evidente por hemoconcentración inicial. Valorar alteraciones de la coagulación y de las plaquetas. Urea elevada sin fallo renal es un marcador de sangrado digestivo alto (producto de degradación de la sangre en la digestión). Pruebas cruzadas Reanimación con fluidos (SSF 0.9% o Ringer lactato).
TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL Transfusión: se recomienda ser restrictivo. Sin comorbilidades ni cardiopatía: Hb <7g/dl. Objetivo Hb 7-9 g/dl. Con cardiopatía: Hb <8 g/dl. Objetivo Hb >9g/dl. Plaquetas: solo si <50.000 IBPs a dosis altas: bolo 80 mg IV + perfusión 8 mg/h × 72 h (Omeprazol 80 mg en 100 ml SG5% a 10 ml/h). Alternativa no inferior: bolo 80 mg + 40 mg IV/6-12 h × 72 h. Luego IBP oral a dosis doble × 2 semanas. Corrección de la anticoagulación: Sintrom: INR <2.5 antes de la endoscopia. Vitamina K 5-10mg IV (estable HD) o CPC + vit K (inestabilidad HD). ACOd: su efecto desaparece en las 12-24h sigientes a la suspensión. Antiagregantes: suspender. Si doble antiagregación, mantener AAS a dosis bajas.
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO HEMORRÁGICO Escala Glasgow Blatchford Score (GBS), valora riesgo preendoscópico. =< 1 punto → Endoscopia ambulatoria.
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO Idealmente <24h tras la llegada del paciente. La endoscopia urgente (<12h) o emergente (<3h) NO ofrece beneficio sobre la mortalidad en comparación con la endoscopia precoz (<24h).
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR HTP
Manejo del cirrótico con sospecha de sangrado por hipertensión portal (varices esofágicas/gástricas). Fuentes: Manual cap. 36 + Baveno VII 2022.
Manejo agudo
1. Reanimación y transfusión restrictiva — objetivo Hb 7-8 g/dl (transfundir de más aumenta la presión portal y el resangrado). NO corregir la coagulación de rutina: no usar plasma fresco, factor VIIa ni ácido tranexámico (Baveno VII). Mantener fibrinógeno >120 mg/dl; plaquetas solo si <50.000.
2. Vasoactivos — iniciar inmediatamente ante la sospecha (sin esperar a la endoscopia), mantener 2-5 días para evitar el resangrado precoz:
- Terlipresina 2 mg/4 h IV hasta 48 h tras el control, después 1 mg/4 h. Vigilar hiponatremia (sobre todo con función hepática conservada).
- Somatostatina (alternativa): bolo 0,25 mg + perfusión 250-500 µg/h.
- Octreótido (alternativa): bolo 50 µg + perfusión 50 µg/h.
3. Profilaxis antibiótica desde el ingreso × 7 días (reduce infecciones, resangrado y mortalidad):
- Ceftriaxona 1 g/24 h IV (cirrosis avanzada, profilaxis previa con quinolonas o alta resistencia local).
- Norfloxacino 400 mg/12 h VO (resto de pacientes).
4. Endoscopia <12 h tras estabilización (antes si inestable), en UCI/cuidados intermedios:
- Eritromicina 250 mg IV 30-120 min antes (procinético, mejora la visualización).
- Varices esofágicas → ligadura con bandas. Varices gástricas aisladas (IGV)/GOV2 → cianocrilato (GOV1: ligadura o cianocrilato).
- Si se inició IBP empírico, suspenderlo tras la endoscopia salvo indicación firme.
5. Encefalopatía: lactulosa (oral o en enemas) para acelerar la eliminación de sangre del tubo digestivo y prevenir/tratar la encefalopatía.
TIPS (derivación portosistémica percutánea, PTFE-cubierto)
- TIPS preventivo (“pre-emptive”) en <72 h (idealmente <24 h) — en sangrado por varices esofágicas/GOV1/GOV2 que cumpla cualquiera de (Baveno VII 6.27):
- Child-Pugh C <14 puntos (C10-13), o
- Child-Pugh B >7 puntos con sangrado activo en la endoscopia inicial, o
- HVPG >20 mmHg en el momento del sangrado.
- ACLF, encefalopatía o hiperbilirrubinemia al ingreso NO contraindican el TIPS preventivo.
- TIPS de rescate (salvage): fracaso del tratamiento farmacológico + endoscópico combinado.
- Puente al TIPS en sangrado refractario: prótesis esofágica autoexpandible (SEMS) o sonda de balón (Sengstaken-Blakemore) — el SEMS es igual de eficaz y más seguro.
- TIPS probablemente fútil si Child-Pugh ≥14, MELD >30 o lactato >12 mmol/l, salvo trasplante a corto plazo.
- Consultar Digestivo / Radiología intervencionista urgente.
Profilaxis tras el episodio
- Secundaria (1ª línea): NSBB o carvedilol + ligadura endoscópica (EVL). Si resangra pese a ello → TIPS (Baveno VII 7.8-7.9).
- Primaria (varices de alto riesgo): carvedilol o NSBB preferidos sobre la ligadura; EVL si contraindicación/intolerancia a NSBB (Baveno VII 5.19, 7.6).