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Hemorragia Digestiva Baja (HDB)

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Hemorragia Digestiva Baja (HDB)

🚨 Signos de Alarma

  • Inestabilidad hemodinámica
  • Un 15% de rectorragias son HDA con tránsito rápido → descartar siempre

Diagnóstico

Por debajo del ángulo de Treiz (intestino delgado y colon). Asocian menor mortalidad y menores necesidades transfusionales, pero un 15% de rectorragias son HDA con tránsito rápido. Se manifiestan como:

  • Hematoquecia: sangre mezclada con heces
  • Rectorragia: deposición de sangre roja fresca abundante
  • Melenas: en sangrado de colon proximal con tránsito lento

Anamnesis dirigida

  • Características del sangrado e inicio
  • Antecedentes y comorbilidades
  • Fármacos: anticoagulantes, antiagregantes, AINEs
  • Episodios previos de sangrados: diverticulitis y angiodisplasias son recurrentes
  • RT para neoplasias urológicas o ginecológicas
  • Colonoscopia reciente con polipectomía
  • Estancia en UCI: úlceras rectales

Etiología

  • Frecuentes: hemorragia diverticular, colitis isquémica, neoplasia colorrectal, hemorroides y patología anal benigna, sangrado pospolipectomía, angiodisplasias.
  • Menos frecuentes: enfermedad inflamatoria intestinal (EII), colitis infecciosa, colopatía por AINE, proctitis rádica, úlceras rectales, lesión de Dieulafoy.

Estratificación de Riesgo

Escala de Oakland (validada específicamente en HDB estable) para decidir estudio ambulatorio u hospitalario:

  • ≤8 puntos = Sangrado menor → alta y estudio ambulatorio SOLO si además el sangrado se ha autolimitado y no hay otros criterios de ingreso; colonoscopia ambulatoria idealmente en las 2 semanas siguientes (Manual 12 Oct: “si el sangrado se ha autolimitado y en ausencia de otros criterios de ingreso, el paciente puede ser dado de alta con colonoscopia ambulatoria, idealmente en las 2 semanas posteriores”). La puntuación por sí sola no decide el alta.
  • >8 puntos = Sangrado mayor → estudio hospitalario
  • No se ha demostrado que la endoscopia urgente (<24 h) disminuya la mortalidad
  • Calculadora: Oakland Score for Safe Discharge After Lower GI Bleed (MDCalc)
ParámetroValorPuntos
Edad (años)<400
40-691
≥702
SexoMujer0
Hombre1
Ingreso previo por HDBNo0
Sí1
Tacto rectalSin sangre0
Con sangre1
FC (lpm)<700
70-891
90-1092
≥1103
TAS (mmHg)<905
90-1194
120-1293
130-1592
≥1600
Hemoglobina (g/dl)<722
7-8,917
9-10,913
11-12,98
13-15,94
≥160

Tratamiento

Manejo Inicial en Urgencias — Igual que el de HDA pero sin Omeprazol

Valoración de la Gravedad y Estabilización:

  • Monitorización de constantes: TA, FC, SatO2, FR y nivel de consciencia
  • Canalización de 2 VVP de grueso calibre
  • Analítica sanguínea urgente (Hemograma, BQ, gasometría y coagulación)
  • En sangrados agudos la anemización puede no ser evidente por hemoconcentración inicial. Valorar alteraciones de la coagulación y de las plaquetas
  • Pruebas cruzadas
  • Reanimación con fluidos (SSF 0.9% o Ringer lactato)

Tratamiento médico inicial:

  • Transfusión: se recomienda ser restrictivo
    • Sin comorbilidades ni cardiopatía: Hb <7 g/dl. Objetivo Hb 7-9 g/dl
    • Con cardiopatía: Hb <8 g/dl. Objetivo Hb >9 g/dl
    • Plaquetas: solo si <50.000
  • Corrección de la anticoagulación:
    • Sintrom: INR <2.5 antes de la endoscopia. Vitamina K 5-10 mg IV (estable HD) o CPC + vit K (inestabilidad HD)
    • ACOd: su efecto desaparece en las 12-24h siguientes a la suspensión
    • Antiagregantes: suspender. Si doble antiagregación, mantener AAS a dosis bajas

Diagnóstico y Tratamiento Definitivo

El manejo se decide según la estabilidad hemodinámica. Fuentes: Manual cap. 36 (Figura 4) + ESGE 2021 + ACG 2023.

Criterio de inestabilidad: hipotensión arterial o índice de shock (FC/TA) > 1.

Paciente INESTABLE (pese a reanimación) → Angio-TC como prueba inicial:

  • Lo más rápido y menos invasivo; localiza el sangrado en tracto alto, medio o bajo y no precisa preparación. Buena rentabilidad con débito >0,3-1 ml/min.
  • Si hay sangrado activo → embolización por arteriografía (preferiblemente en los primeros 60 min tras localizarlo).
  • Si no se localiza el punto → valorar gastroscopia (alta sospecha de HDA) o colonoscopia.

Paciente ESTABLE con sangrado MAYOR (Oakland >8) → Colonoscopia (prueba inicial, diagnóstica y terapéutica):

  • Durante el ingreso, no necesariamente <24 h (la colonoscopia urgente no reduce mortalidad ni resangrado). Considerar <24 h si datos de alto riesgo + sangrado activo.
  • Requiere preparación intestinal adecuada (los enemas reducen el rendimiento diagnóstico).
  • Si hay estigmas de sangrado reciente (sangrado activo, vaso visible o coágulo adherido) → hemostasia endoscópica — clips, ligadura con banda o coagulación (sin tratar, resangrado >60%).
  • Intubar el íleon terminal para descartar origen en tramos superiores.

Paciente ESTABLE con sangrado MENOR (Oakland ≤8) → Alta + colonoscopia ambulatoria, idealmente en 2 semanas si >50 años o sospecha de malignidad (el cáncer colorrectal causa el 6-17% de las HDB).

Hemorragia de origen incierto / intestino delgado

Tras gastroscopia y colonoscopia normales → “sangrado potencial de intestino delgado”. Causa más frecuente: angiodisplasias.

  • Cápsula endoscópica: prueba de 1ª elección (mejor <2 semanas, idealmente <48-72 h).
  • Enteroscopia: si contraindicación de cápsula (sospecha de estenosis), hemorragia masiva o cirugía con bypass.
  • Entero-TC (lesiones inflamatorias/vasculares/tumorales), Angio-TC (útil en inestabilidad) y gammagrafía con hematíes marcados (sensible pero solo orienta el área).

Manejo de antitrombóticos (ACG 2023)

Reversión en fase aguda (solo si sangrado potencialmente mortal; la mayoría no la precisa):

  • AVK (Sintrom/warfarina): si hace falta revertir, complejo protrombínico de 4 factores (4F-CCP) preferible al plasma (revierte el INR más rápido) + vitamina K. La hemostasia endoscópica es segura con INR ≤2,5.
  • ACOD: revertir solo si no responde a la reanimación y al cese del fármaco; idarucizumab (dabigatrán) o andexanet alfa (apixabán/rivaroxabán) si la última toma fue <24 h.
  • Plaquetas: mantener >30.000 (>50.000 si se prevé procedimiento endoscópico). Sin beneficio de la transfusión rutinaria de plaquetas en antiagregados.
  • NO usar ácido tranexámico (sin beneficio y posible aumento de eventos tromboembólicos).

Reanudación tras el cese del sangrado:

  • Anticoagulación: reiniciar — su reanudación reduce el tromboembolismo y la mortalidad.
  • AAS en prevención secundaria (enfermedad CV establecida): continuar/reanudar pronto. AAS en prevención primaria: suspender.
  • AINE no-aspirina: suspender tras una hemorragia diverticular.
  • P2Y12 (clopidogrel…): decisión multidisciplinar; reanudar pronto si hay stent coronario reciente (<1 año).

Plantilla de Guardia

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Por debajo del ángulo de Treiz (intestino delgado y colon). Asocian menor mortalidad y menores necesidades transfusionales, pero un 15% de rectorragias son HDA con tránsito rápido. Se manifiestan como: Hematoquecia: sangre mezclada con heces Rectorragia: deposición de sangre roja fresca abundante. Melenas: en sangrado de colon proximal con tránsito lento. Importante recoger una buena historia clínica: Características del sangrado e inicio Antecedentes y comorbilidades Fármacos: anticoagulantes, antiagregantes, AINEs Episodios previos de sangrados: diverticulitis y angiodisplasias son recurrentes. RT para neoplasias urológicas o ginecológicas Colonoscopia reciente con polipectomía Estancia en UCI: úlceras rectales.

ETIOLOGÍA Las causas más frecuentes son la hemorragia diverticular, colitis isquémica, neoplasia rectal, hemorroides, sangrado postpolipectomía, angiodisplasias.

MANEJO INICIAL EN URGENCIAS Igual que el de HBA pero sin Omeprazol. VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD Y ESTABILIZACIÓN Monitorización de constantes: TA, FC,SatO2, FR y nivel de consciencia. Canalización de 2 VVP de grueso calibre Analítica sanguínea urgente (Hemograma, BQ, gasometría y coagulación. En sangrados agudos la anemización puede no ser evidente por hemoconcentración inicial. Valorar alteraciones de la coagulación y de las plaquetas. Urea elevada sin fallo renal es un marcador de sangrado digestivo alto (producto de degradación de la sangre en la digestión). Pruebas cruzadas Reanimación con fluidos (SSF 0.9% o Ringer lactato).

TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL Transfusión: se recomienda ser restrictivo. Sin comorbilidades ni cardiopatía: Hb <7g/dl. Objetivo Hb 7-9 g/dl. Con cardiopatía: Hb <8 g/dl. Objetivo Hb >9g/dl. Plaquetas: solo si <50.000 Corrección de la anticoagulación: Sintrom: INR <2.5 antes de la endoscopia. Vitamina K 5-10mg IV (estable HD) o CPC + vit K (inestabilidad HD). ACOd: su efecto desaparece en las 12-24h sigientes a la suspensión. Antiagregantes: suspender. Si doble antiagregación, mantener AAS a dosis bajas.

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO HEMORRÁGICO Escala de Oakland para decidir estudio ambulatorio o hospitalario. <8 puntos = Sangrado menor → Estudio ambulatorio en las 2 semanas siguientes. >8 puntos = Sangrado mayor → Estudio hospitalario No se ha demostrado que la endoscopia urgente (<24h) disminuya la mortalidad. Calculadora: Oakland Score for Safe Discharge After Lower GI Bleed

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