Hemorragia Digestiva Baja (HDB)
🚨 Signos de Alarma
- Inestabilidad hemodinámica
- Un 15% de rectorragias son HDA con tránsito rápido → descartar siempre
Diagnóstico
Por debajo del ángulo de Treiz (intestino delgado y colon). Asocian menor mortalidad y menores necesidades transfusionales, pero un 15% de rectorragias son HDA con tránsito rápido. Se manifiestan como:
- Hematoquecia: sangre mezclada con heces
- Rectorragia: deposición de sangre roja fresca abundante
- Melenas: en sangrado de colon proximal con tránsito lento
Anamnesis dirigida
- Características del sangrado e inicio
- Antecedentes y comorbilidades
- Fármacos: anticoagulantes, antiagregantes, AINEs
- Episodios previos de sangrados: diverticulitis y angiodisplasias son recurrentes
- RT para neoplasias urológicas o ginecológicas
- Colonoscopia reciente con polipectomía
- Estancia en UCI: úlceras rectales
Etiología
Las causas más frecuentes son la hemorragia diverticular, colitis isquémica, neoplasia rectal, hemorroides, sangrado postpolipectomía, angiodisplasias.
Estratificación de Riesgo
Escala de Oakland para decidir estudio ambulatorio o hospitalario.
- <8 puntos = Sangrado menor → Estudio ambulatorio en las 2 semanas siguientes
- >8 puntos = Sangrado mayor → Estudio hospitalario
- No se ha demostrado que la endoscopia urgente (<24h) disminuya la mortalidad
- Calculadora: Oakland Score for Safe Discharge After Lower GI Bleed
Tratamiento
Manejo Inicial en Urgencias — Igual que el de HDA pero sin Omeprazol
Valoración de la Gravedad y Estabilización:
- Monitorización de constantes: TA, FC, SatO2, FR y nivel de consciencia
- Canalización de 2 VVP de grueso calibre
- Analítica sanguínea urgente (Hemograma, BQ, gasometría y coagulación)
- En sangrados agudos la anemización puede no ser evidente por hemoconcentración inicial. Valorar alteraciones de la coagulación y de las plaquetas
- Pruebas cruzadas
- Reanimación con fluidos (SSF 0.9% o Ringer lactato)
Tratamiento médico inicial:
- Transfusión: se recomienda ser restrictivo
- Sin comorbilidades ni cardiopatía: Hb <7 g/dl. Objetivo Hb 7-9 g/dl
- Con cardiopatía: Hb <8 g/dl. Objetivo Hb >9 g/dl
- Plaquetas: solo si <50.000
- Corrección de la anticoagulación:
- Sintrom: INR <2.5 antes de la endoscopia. Vitamina K 5-10 mg IV (estable HD) o CPC + vit K (inestabilidad HD)
- ACOd: su efecto desaparece en las 12-24h siguientes a la suspensión
- Antiagregantes: suspender. Si doble antiagregación, mantener AAS a dosis bajas
Plantilla de Guardia
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Por debajo del ángulo de Treiz (intestino delgado y colon). Asocian menor mortalidad y menores necesidades transfusionales, pero un 15% de rectorragias son HDA con tránsito rápido. Se manifiestan como: Hematoquecia: sangre mezclada con heces Rectorragia: deposición de sangre roja fresca abundante. Melenas: en sangrado de colon proximal con tránsito lento. Importante recoger una buena historia clínica: Características del sangrado e inicio Antecedentes y comorbilidades Fármacos: anticoagulantes, antiagregantes, AINEs Episodios previos de sangrados: diverticulitis y angiodisplasias son recurrentes. RT para neoplasias urológicas o ginecológicas Colonoscopia reciente con polipectomía Estancia en UCI: úlceras rectales.
ETIOLOGÍA Las causas más frecuentes son la hemorragia diverticular, colitis isquémica, neoplasia rectal, hemorroides, sangrado postpolipectomía, angiodisplasias.
MANEJO INICIAL EN URGENCIAS Igual que el de HBA pero sin Omeprazol. VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD Y ESTABILIZACIÓN Monitorización de constantes: TA, FC,SatO2, FR y nivel de consciencia. Canalización de 2 VVP de grueso calibre Analítica sanguínea urgente (Hemograma, BQ, gasometría y coagulación. En sangrados agudos la anemización puede no ser evidente por hemoconcentración inicial. Valorar alteraciones de la coagulación y de las plaquetas. Urea elevada sin fallo renal es un marcador de sangrado digestivo alto (producto de degradación de la sangre en la digestión). Pruebas cruzadas Reanimación con fluidos (SSF 0.9% o Ringer lactato).
TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL Transfusión: se recomienda ser restrictivo. Sin comorbilidades ni cardiopatía: Hb <7g/dl. Objetivo Hb 7-9 g/dl. Con cardiopatía: Hb <8 g/dl. Objetivo Hb >9g/dl. Plaquetas: solo si <50.000 Corrección de la anticoagulación: Sintrom: INR <2.5 antes de la endoscopia. Vitamina K 5-10mg IV (estable HD) o CPC + vit K (inestabilidad HD). ACOd: su efecto desaparece en las 12-24h sigientes a la suspensión. Antiagregantes: suspender. Si doble antiagregación, mantener AAS a dosis bajas.
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO HEMORRÁGICO Escala de Oakland para decidir estudio ambulatorio o hospitalario. <8 puntos = Sangrado menor → Estudio ambulatorio en las 2 semanas siguientes. >8 puntos = Sangrado mayor → Estudio hospitalario No se ha demostrado que la endoscopia urgente (<24h) disminuya la mortalidad. Calculadora: Oakland Score for Safe Discharge After Lower GI Bleed