Hipertrigliceridemia y Lipoproteína(a)

Concepto clave: dos trastornos lipídicos con fisiopatología y manejo diferenciados del LDL-C convencional. La hipertrigliceridemia se estratifica por nivel de TG (moderada 150-499, severa 500-999, muy severa ≥1000) y por contexto clínico (ASCVD, DM, FCS); la principal prioridad es reducir riesgo CV en niveles moderados y prevenir pancreatitis aguda en severas. La Lp(a) es una causa independiente y genéticamente determinada de ASCVD y estenosis aórtica calcificada; las estatinas NO la reducen, pero PCSK9 mAb y aféresis sí. Las novedades 2026 son el olezarsén (apoC-III ASO) para FCS y la priorización de PCSK9 mAb en pacientes con ASCVD + Lp(a) elevada que no alcanzan objetivos LDL-C.

---

Hipertrigliceridemia (§4.2.9)

Definiciones (TG en ayunas)

Categoría	TG mg/dL (mmol/L)	Riesgo principal
Normal	<150 (<1,7)	—
Moderada	150-499 (1,7-5,7)	ASCVD (lipoproteínas TG-rich aterogénicas)
Severa	500-999 (5,7-11,3)	Pancreatitis + ASCVD (especialmente si LDL-C también alto)
Muy severa	≥1000 (≥11,3)	Pancreatitis aguda (riesgo dominante)

En no-ayunas, los puntos de corte equivalentes son ≥175 mg/dL (moderada) y los mismos a partir de 500.

Recomendaciones AHA/ACC 2026 (§4.2.9)

#	Recomendación	COR/LOE
1	TG ≥150 persistente: lifestyle management — dieta baja en azúcares y grasa saturada, eliminar/reducir alcohol, actividad física, pérdida de peso 5-10% si sobrepeso/obesidad	COR 1, B-NR
2	ASCVD + LDL-C ≥55 + non-HDL ≥85 + TG 150-999 mg/dL en estatina máxima → intensificar LDL-C-lowering (ezetimibe, PCSK9 mAb, bempedoico)	COR 1, B-R
3	FCS + TG ≥1000 → olezarsén como adjunto a dieta para reducir TG y prevenir pancreatitis	COR 1, B-R ⭐ Novedad 2026
4	≥50 a con ASCVD o DM + ≥1 FRCV + TG persistente 150-499 + LDL-C <100 en estatina máxima: añadir icosapent ethyl (IPE) puede ser razonable	COR 2b, B-R
5	40-75 a sin ASCVD ni DM + TG persistente 150-499: estimar PREVENT-ASCVD para guiar la decisión sobre dieta y estatina	COR 1, A
6	TG severa (500-999, especialmente ≥1000) pese a lifestyle: fibrato o prescription omega-3 para ↓TG y prevenir pancreatitis	COR 2a, B-NR
7	HiperTG (TG ≥150): preferir non-HDL-C o ApoB sobre LDL-C para guiar decisiones (LDL-C calculado con Friedewald se infraestima)	COR 2a, B-NR

Tabla 23 — Causas secundarias de hipertrigliceridemia (siempre descartar)

Categoría	Causas
Enfermedades	DM mal controlada, ERC, síndrome nefrótico, lipodistrofia, hipotiroidismo, Cushing, glucogenosis, hepatitis aguda, AR, psoriasis, LES, mieloma múltiple, sepsis (repetir lipidograma, no fiarse del medido durante sepsis)
Dieta y estilo de vida	Alcohol (excesivo o cualquiera en TG severa), dieta alta en saturadas/azúcares/IG-alto, sedentarismo, NPT con emulsiones lipídicas
Fármacos: anestesia	Propofol
Fármacos: cardio	β-bloqueantes, tiazidas y diuréticos de asa, resinas (colestiramina, colestipol, colesevelam)
Fármacos: endocrino	Glucocorticoides, anabolizantes, estrógenos orales, raloxifeno, clomifeno, estradiol, etinilestradiol, conjugados, tamoxifeno
Fármacos: dermato	Isotretinoína
Fármacos: infecciosas	IP-VIH
Fármacos: onco	Tamoxifeno, L-asparaginasa, bexaroteno, ciclofosfamida
Fármacos: psiquiátrico	APs atípicos (olanzapina, mirtazapina, clozapina)
Fármacos: inmunosupresores	Tacrolimus, sirolimus, ciclosporina, interferones
Trastornos metabólicos	Sobrepeso/obesidad, síndrome metabólico/insulinorresistencia, ganancia de peso
Fisiológicas	Embarazo (especialmente 3.er trimestre, pico fisiológico)

Algoritmo general (Fig 14)

flowchart TD
    A["Adultos con HiperTG"] --> B{Subgrupo}
    B -->|"ASCVD + TG 150-499<br/>LDL-C <500"| C["Algoritmo Fig 15"]
    B -->|"DM ≥40 a + sin ASCVD<br/>+ TG 150-499"| D["Estatina + IPE (si LDL en obj)<br/>(ver Prevención Primaria)"]
    B -->|"Sin ASCVD ni DM<br/>+ TG 150-499"| E["Algoritmo Fig 16"]
    B -->|"TG ≥500 mg/dL<br/>especialmente ≥1000"| F["Algoritmo Fig 17"]
    C --> G["Factores comunes:<br/>• Causas secundarias<br/>• Dieta + ejercicio + alcohol + peso<br/>• Estatina + control glucémico<br/>• Monitor adherencia<br/>• Discusión riesgo-beneficio"]
    D --> G
    E --> G
    F --> G
    G --> H["Persistente HiperTG"]
    H --> I["Considerar:<br/>• Derivar a RDN<br/>• Añadir fármaco TG-específico<br/>• Cribado FCS<br/>• Derivar a lipidólogo"]

Algoritmo HiperTG + ASCVD (Fig 15)

flowchart TD
    A["ASCVD + HiperTG<br/>(TG 150-499 + LDL-C <500)"] --> B["1- Identificar causas<br/>secundarias (1)"]
    B --> C["2- Dieta + ejercicio<br/>+ alcohol + peso (1)"]
    C --> D["3- Maximizar estatina + LDL-C<br/>lowering para alcanzar<br/>LDL-C / nHDL goals (1)"]
    D --> E{¿TG persistente<br/>150-499?}
    E -->|"No"| F["Monitorizar<br/>adherencia (1)"]
    E -->|"Sí"| G{LDL-C <100<br/>nHDL <130?}
    G -->|"No"| H["Intensificar LDL-C<br/>lowering (1)"]
    G -->|"Sí"| I["Añadir Icosapent ethyl<br/>2 g/12 h (2b)"]

Algoritmo HiperTG sin ASCVD ni DM (Fig 16)

flowchart TD
    A["HiperTG sin ASCVD ni DM"] --> B["Identificar causas<br/>secundarias + dieta /<br/>ejercicio / alcohol / peso (1)"]
    B --> C{¿TG persistente<br/>150-499?}
    C -->|"No"| D["Monitorizar<br/>respuesta (1)"]
    C -->|"Sí"| E["Estimar PREVENT-ASCVD<br/>10-a (1)"]
    E --> F["Discusión riesgo-beneficio<br/>+ maximizar estatina y LLT<br/>para LDL-C / nHDL goals (1)"]
    F --> G["ApoB goal<br/>opcional (2a)"]

Algoritmo HiperTG severa ≥500 (Fig 17)

flowchart TD
    A["TG ≥500 mg/dL"] --> B["Identificar causas<br/>secundarias (1)<br/>+ dieta / ejercicio / alcohol / peso (1)"]
    B --> C{Etiología}
    C -->|"HiperTG persistente<br/>fasting ≥500"| D["Estimar PREVENT-ASCVD (1)"]
    C -->|"FCS confirmado<br/>+ TG ≥1000"| E["Derivar a lipidólogo (1)"]
    D --> F["Discusión + maximizar<br/>estatina y LLT para<br/>LDL-C / nHDL goals (1)<br/>+ ApoB opcional (2a)"]
    F --> G["Añadir fibratos o<br/>omega-3 prescripción (2a)"]
    E --> H["Añadir fibratos o<br/>omega-3 (2a)"]
    H --> I["Añadir olezarsén (1)<br/>↓ TG y pancreatitis"]

Síndrome de Quilomicronemia Familiar (FCS)

FCS: trastorno monogénico raro por variantes patogénicas en LPL (lipoprotein lipase) o cofactores (apoC-II, GPIHBP1, LMF1, apoA-V). Resultado: deficiencia funcional de LPL → quilomicrones no aclarados → TG ≥1000-2000 mg/dL crónica + episodios recurrentes de pancreatitis aguda.

Característica	Detalle
Prevalencia	~1-2/1.000.000
Presentación	Pancreatitis recurrente, xantomas eruptivos, hepatosplenomegalia, lipemia retinalis
Diagnóstico	TG ≥1000 persistente + cribado de variantes monogénicas (panel genético)
Diferencial	Síndrome de quilomicronemia multifactorial (MCS) — TG ≥1000 con causas combinadas (poligénico + secundarias). Más común que FCS. Test genético para distinguir
Manejo	Dieta muy baja en grasa (<10-15% calorías) desde adopción precoz, MCT como alternativa, suplementos vitamina liposoluble · fibratos/omega-3 son ineficaces (LPL-dependientes) · Olezarsén 80 mg SC/mes (ASO anti-apoC-III) — única terapia FDA-aprobada

Olezarsén en FCS — dos cifras del mismo source:

• Tabla 5 AHA: TG ↓ 30% absoluto (placebo-corrected estimado 42,5%).
• Ensayo pivotal de fase 3 a 6 meses (§4.2.9 supportive text 3): diferencia con placebo −43,5% (IC 95% −69,1 a −17,9; P<0,001).
• ↓ pancreatitis rate ratio 0,12 vs placebo (eventos pooled).

Tool útil para diferencial FCS vs MCS

North American Familial Chylomicronemia Syndrome scoring tool — orienta probabilidad y necesidad de test genético.

Manejo en embarazo (resumen)

Las estatinas son contraindicadas en embarazo y lactancia (categoría X). El manejo de HiperTG severa en embarazo:

• Lifestyle: dieta muy baja en grasa, MCT, suplementación nutricional.
• Fenofibrato u omega-3 ethyl esters tras 1.er trimestre: COR 2a (AHA/ACC 2026 §4.2.8.4).
• Icosapent ethyl, niacina y olezarsén: datos limitados en embarazo — derivar a lipidólogo.

---

Lipoproteína(a) — Lp(a) (§4.2.10)

Concepto

¿Qué es Lp(a)?

Partícula tipo LDL con apo(a) unida covalentemente a apoB-100. Características clave:

• Genéticamente determinada (gen LPA, herencia codominante) — niveles estables a lo largo de la vida.
• Causa independiente y causal de ASCVD (estudios de aleatorización mendeliana) y de estenosis aórtica calcificada.
• Excepciones a la estabilidad: ↑ en menopausia, ERC, hepatopatía descompensada, embarazo.
• No requiere ayunas para su medición.
• Test genético no recomendado — la concentración medida es suficiente.

Puntos de corte y traducción de riesgo

Reference Table AHA/ACC 2026 §3.4 — datos derivados del UK Biobank Study; los percentiles son aproximados para población general.

Lp(a) (nmol/L)	Lp(a) (mg/dL)	Percentil	↑ riesgo ASCVD vs mediana
<75	<30	Reference	Riesgo basal (referencia)
75-124	30-49	—	1,2×
125	50	~p80	1,4× (~40% más)
250	100	~p95	~2× (duplica)
430	180	~p99	~4× (≈ HeFH)

La equivalencia entre nmol/L y mg/dL es aproximada. Niveles más altos descritos en personas no-hispanic black. La asociación poblacional para IAM es muy alta en el cuartil superior.

Recomendaciones AHA/ACC 2026 (§4.2.10)

#	Recomendación	COR/LOE
1	Todos los adultos con Lp(a) elevada (≥125 nmol/L o ≥50 mg/dL): control óptimo de FRCV modificables (HTA, DM, tabaco, peso, dieta, actividad física) — AHA Life’s Essential 8	COR 1, B-NR
2	ASCVD clínica + Lp(a) elevada + LDL-C / non-HDL no en obj con estatina máxima: añadir PCSK9 mAb con beneficio CV demostrado	COR 1, B-R ⭐ Novedad 2026

Cribado en cascada — recordatorio

En familiares de primer grado de un caso con Lp(a) elevada, ASCVD prematura o HF: cribado familiar (Lp(a) en cascada). Ver Dislipemia - Concepto y Cribado §3.4.

Manejo — qué reduce Lp(a) y qué NO

Intervención	Efecto sobre Lp(a)
Estatinas	NO reducen Lp(a). Pueden ↑ levemente (~1,1 mg/dL — sin relevancia clínica)
Estilo de vida	Mínimo impacto (Lp(a) genéticamente determinada). AHA Life’s Essential 8 → ↓ 67% riesgo ASCVD en pacientes con Lp(a) elevada (vía control de FRCV)
PCSK9 mAb (evolocumab, alirocumab)	↓ Lp(a) 15-30% + ↓ LDL-C 45-64%
Inclisirán (siRNA)	↓ Lp(a) modestamente (similar PCSK9 mAb)
Aféresis de lipoproteínas	↓ Lp(a) ~30% por sesión (transitorio) — FDA-aprobada en Lp(a) ≥60 mg/dL (≥130 nmol/L) + EAC o EAP documentada
Aspirin	Post hoc: ↓ eventos en Lp(a) elevada (datos prospectivos pendientes). NO recomendación formal todavía
Niacina	↓ Lp(a) modesto, NO mejora outcomes — no recomendado

Terapias específicas Lp(a)-lowering en investigación (no FDA-aprobadas a 2026)

• Pelacarsen (apo(a) ASO) — ensayo HORIZON (CV outcomes) en curso.
• Olpasiran (siRNA anti-apo(a)) — fase 3.
• Muvalaplin (small-molecule oral) — bloquea ensamblaje Lp(a) en hepatocito.

Resultados clínicos de outcome esperados 2026-2028.

Recomendación post hoc: PCSK9 mAb en ASCVD + Lp(a) elevada

Datos clave AHA 2026 §4.2.10

• FOURIER post hoc: pacientes con Lp(a) ≥50 mg/dL en evolocumab → mayor beneficio CV.
• ODYSSEY post hoc (alirocumab): ↓ eventos CV asociado a ↓ Lp(a) solo en pacientes con Lp(a) ≥50 mg/dL (P interacción 0,05).
• Implicación: PCSK9 mAb prefieren a otras opciones en pacientes ASCVD con Lp(a) elevada, incluso si LDL-C ya en objetivo, para alcanzar metas (vía LDL-C) y obtener el beneficio adicional Lp(a).
• PCSK9i NO está FDA-aprobado para Lp(a) lowering específicamente (a 2026).

Estenosis aórtica calcificada y Lp(a)

Lp(a) elevada se asocia con progresión más rápida de estenosis aórtica calcificada y mayor incidencia de eventos valvulares. La 2026 menciona el dato sin recomendación específica de tratamiento valvular guiado por Lp(a) — esperar Pelacarsen y similares para esta indicación.

---

Notas de seguridad y disponibilidad en España

Disponibilidad SNS (2026-04)

• Olezarsén (apoC3 ASO, comercial Tryngolza®): aprobado FDA 2024 para FCS; EMA evaluando, no comercializado en España al 2026-Q1. Considerar pacientes con FCS confirmado para ensayo o programa de uso compasivo.
• Icosapent ethyl (Vazkepa®): comercializado en España; financiación SNS limitada.
• Inclisirán (Leqvio®): financiado SNS para hipercolesterolemia primaria + ASCVD/HeFH con LDL no en objetivo.
• Pelacarsen, olpasiran, muvalaplin: en investigación, no comercializados.

---

Notas hermanas

• Dislipemia - Concepto y Cribado — definición, cribado, perfil lipídico, ApoB, Lp(a) screening.
• Estratificación de Riesgo Cardiovascular (PREVENT-ASCVD) — Lp(a) como risk enhancer.
• Tratamiento de la Dislipemia — fármacos, dosis, escalado.
• Prevención Primaria de ASCVD — algoritmo §4.2.3.7.
• Prevención Secundaria de ASCVD — diana LDL-C <55 + ApoB <55 + LP(a) prioriza PCSK9 mAb.
• Síntomas Musculares por Estatinas (SAMS) — algoritmo de intolerancia.
• Pancreatitis aguda — manejo de pancreatitis hipertrigliceridémica.
• MOC - CARDIOLOGIA