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Hipertensión en Poblaciones Especiales

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Hipertensión en Poblaciones Especiales

Fuente: Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión. Concepto clave: El manejo de la hipertensión difiere en grupos específicos de población (jóvenes, embarazo, ancianos, diabetes, ERC, cardiopatía) requiriendo adaptación de objetivos PA y selección farmacológica a circunstancias clínicas individuales.

🤵 Adultos Jóvenes (18-40 años)

Epidemiología

  • Prevalencia de HTA aumentando en jóvenes; especialmente en hombres.
  • Factores modificables (obesidad, sedentarismo, estrés, sal) contribuyen significativamente.

Evaluación Especial

  • Cribado de HTA secundaria: Más prevalente en este grupo; evaluar aldosteronismo, HTA renovascular, feocromocitoma, SAOS, Cushing.
  • SCORE2 no validado: Usar evaluación clínica; riesgo a 10 años usualmente bajo; énfasis en riesgo a largo plazo (>30-40 años).

Tratamiento

  • Intervención en estilo de vida: Primera línea absoluta; efectiva; tiempo para demostrar beneficios (3-6 meses antes de medicamentos si PA 120-139).
  • Medicamentos si: PA ≥140/90 O PA elevada con factores de riesgo/DOMH/síntomas suggestivos.
  • Preferencia farmacológica: IECA/ARA2 (renoproteción si comorbilidad renal); BCC (buena tolerancia); evitar betabloqueantes en monoterapia si no indicación específica.

🤰 Embarazo

Definiciones

  • Hipertensión crónica: PA ≥140/90 mmHg preconcepcional o antes de 20 semanas gestación; persiste postparto.
  • Hipertensión gestacional: PA ≥140/90 mmHg documentada por primera vez tras 20 semanas gestación; vuelve a normal postparto.
  • Hipertensión en el embarazo: Término general; incluye crónica + gestacional.
  • Preeclampsia: PA ≥140/90 mmHg (o aumento ≥30 mmHg sistólica O ≥15 mmHg diastólica) TRAS 20 semanas + proteinuria (≥300 mg/24h) O signos de disfunción orgánica (hiperuricemia, enzimas hepáticas elevadas, creatinina ≥1.1 mg/dL, trombocitopenia, hemólisis).

Medición de PA

  • Técnica: Paciente sentada; brazalete a nivel cardíaco; descanso previo 5 minutos.
  • Frecuencia: Cada visita prenatal (mínimo trimestral en hipertensión crónica; más frecuente si síntomas).
  • Dispositivos: Validados; precaución con MAPA en embarazo (algunos desaconsejan).

Tratamiento Hipertensión Crónica en Embarazo

  • Umbral inicio tratamiento: PA ≥140/90 mmHg confirmada (Clase I-B, NUEVO ESC 2024 basado en CHAP trial; antes se usaba ≥150/95).
  • Objetivo PA: <140/90 mmHg. PAD NO <80 mmHg (riesgo de hipoperfusión útero-placentaria; Clase I-C ESC 2024).
  • Intervención en estilo de vida: Restricción de sodio moderada; actividad física controlada.
  • Medicamentos iniciales:
  • Medicamentos a EVITAR absolutamente:
    • IECA/ARA2: Teratógenos T2-T3; restricción renal fetal.
    • Tiazidas: Pueden reducir volemia placentaria.
    • Betabloqueantes (excepto labetalol/metoprolol específicos): Riesgo de retraso de crecimiento.
    • Atenolol: NO recomendado.
    • Antagonistas aldosterona, diuréticos ahorradores de K⁺: Hiperpotasemia fetal.

Hipertensión Gestacional

  • Tratamiento: Iniciar si PA persistentemente ≥140/90 mmHg.
  • Fármacos iniciales: Metildopa, labetalol, nifedipino ER (mismos que HTA crónica).
  • Vigilancia: Evaluar para preeclampsia; monitorizar función renal, proteinuria, síntomas.

Preeclampsia

  • Criterios diagnósticos: PA ≥140/90 TRAS 20 semanas + proteinuria ≥300 mg/24h O síntomas/signos de disfunción orgánica.
  • Umbrales de ingreso/emergencia hipertensiva obstétrica (ESC 2024 §10.4.1):
    • PA ≥170/110 mmHg → ingreso + tratamiento IV urgente (Clase I-C).
    • PA ≥160/110 mmHg → considerar ingreso (Clase IIa-C).
  • Manejo urgente: Ingreso; evaluación de feto; considerar terminación de embarazo si ≥34 semanas.
  • Fármacos para crisis: Labetalol IV o nicardipino IV + MgSO₄ (Clase I-C ESC 2024, Tabla 33); nifedipino oral liberación prolongada (NO sublingual — efecto impredecible). Hidralazina IV como 2.ª línea.
  • Profilaxis: Sulfato de magnesio IV ≥37 semanas o si síntomas neurológicos sospechosos.

👵 Ancianos (≥65 años, especialmente ≥85 años)

Consideraciones Especiales

  • PA sistólica elevada frecuente: Debido a rigidez arterial.
  • Hipotensión ortostática: Riesgo de síncope, caídas, deterioro cognitivo; afecta decisiones terapéuticas.
  • Fragilidad: Evaluación necesaria; objetivo PA puede ser más permisivo en fragilidad severa.
  • Polifarmacia: Interacciones; adherencia deficiente; efectos adversos amplificados.

Objetivos PA (ESC 2024 — Recomendaciones revisadas p.12, 15-16)

  • <85 años, no frágiles: PAS 120-129 mmHg si se tolera (Clase I-A).
  • ≥85 años SIN fragilidad: Mismo objetivo 120-129 mmHg (Clase I-A) — la edad per se no justifica objetivos más laxos.
  • Fragilidad moderada-grave o esperanza de vida <3 años: PAS <140 mmHg (Clase IIb-C).
  • Evitar hipotensión ortostática sintomática como criterio de individualización.

Medicamentos Preferidos

  • BCC dihidropiridínicos: Excelente tolerancia; bajo riesgo hipotensión ortostática.
  • Tiazidas: Efectivas; bajo costo; pero hipokalemia, hiperglucemia, disfunción eréctil.
  • IECA/ARA2: Seguros; efectivos en comorbilidades (ERC, diabetes).
  • Evitar/reducir: Betabloqueantes (salvo indicación específica); diuréticos de asa; antagonistas aldosterona (hiperkalemia).

🩺 Diabetes Mellitus

Prevalencia

  • HTA presente en ~50 % de diabéticos tipo 2.
  • HTA y diabetes multiplican riesgo ECV sinergia.

Objetivos PA (ESC 2024, p.16 Clase I-A)

  • General (<65 años): PAS 120-129 mmHg si se tolera.
  • ≥65 años con DM: PAS 130-139 mmHg (rango más flexible, Clase I-A).
  • Con ERC moderada-grave (TFGe <30): Considerar objetivo ligeramente más flexible (130-140) si hipotensión sintomática.

Medicamentos

  • Primera línea: IECA/ARA2 (renoproteción; reduce mortalidad; reduce proteinuria).
  • Segunda línea: BCC dihidropiridínico (metabolismo glucosa favorable; combine con IECA/ARA2).
  • Tercera línea: Tiazidas si necesarias (aunque efecto adverso en glucosa; monitorizar).
  • Evitar: Betabloqueantes en monoterapia; enmarcan hipoglucemia.
  • Considerar: Fármacos con beneficio CV adicional (SGLT2i, GLP1-RA) independientemente de PA si ECV/ERC presente.

🫘 Enfermedad Renal Crónica (ERC)

Objetivo PA

  • ERC moderada-grave (TFGe <60): PA sistólica 120-129 mmHg (si se tolera sin hipotensión).
  • ERC estadio 5 (TFGe <15): Más flexible; evitar hipotensión que reduce función renal residual.

Medicamentos

  • Primera línea absoluta: IECA/ARA2 (reducen progresión de ERC; renoproteción demostrada en múltiples estudios).
  • Segunda línea: BCC dihidropiridínico.
  • Cuidado con: Hiperkalemia (IECA/ARA2, antagonistas aldosterona, diuréticos ahorradores K⁺).
  • Monitorización: K⁺, creatinina cada 1-3 meses cuando iniciadas IECA/ARA2; pequeños aumentos TFGe o creatinina (hasta 30 %) inicialmente tolerados.
  • Combinaciones a evitar: Dos fármacos bloqueadores RAAS sin monitorización muy cuidadosa.

💓 Insuficiencia Cardíaca (IC)

IC con FEVI Reducida (HFrEF)

  • Medicamentos beneficiosos:
    • IECA/ARA2: Mejoría de FEVI; reducción de mortalidad.
    • Betabloqueantes: Mejoría de FEVI; reducción de mortalidad.
    • Antagonistas aldosterona: Mejoría de supervivencia.
    • SGLT2i: Beneficio reciente demostrado (dapagliflozina, empagliflozina).
  • Objetivo PA: <130/80 mmHg usualmente (pero evitar hipotensión que comprometería gasto).

IC con FEVI Preservada (HFpEF)

  • Menos datos sobre reducción de mortalidad con antihipertensivos específicos.
  • Medicamentos considerados:
    • BCC no-dihidropiridínico (diltiazem, verapamilo): Mejora de llenado diastólico.
    • IECA/ARA2: Reducción de eventos aunque limitado en FEVI preservada.
    • Betabloqueantes: Controlan frecuencia; necesario si FA.
    • Diuréticos: Si congestión pulmonar.

🫀 Coronariopatía y Síndrome Coronario Agudo

Post-IAM

  • Medicamentos beneficiosos:
    • IECA/ARA2: Cardioprotección; reducción de re-infarto.
    • Betabloqueantes: Prevención de arritmias; mejoría de supervivencia.
    • BCC no-dihidropiridínico (si contraindicación betabloqueante).

Angina Estable

  • Medicamentos:
    • Betabloqueantes: Control de síntomas; reduce isquemia.
    • BCC dihidropiridínico: Control de síntomas; vasodilatación coronaria.
    • IECA/ARA2: Cardioprotección.

🧠 Enfermedad Cerebrovascular

Ictus Isquémico Previo

  • Objetivo PA: 120-129 mmHg sistólica (si se tolera sin deterioro neurológico).
  • Medicamentos: IECA/ARA2, BCC, tiazidas; todos efectivos en prevención secundaria.

Ictus Hemorrágico Previo

  • Control estricto: PA sistólica <140 mmHg para reducción de re-hemorragia.
  • Medicamentos: Similar a isquémico; evitar hipotensión que afecte perfusión cerebral.

👥 Diferentes Grupos Étnicos

Consideraciones Generales

  • Raza negra: Mayor sensibilidad a tiazidas, antagonistas calcio; menores respuesta a IECA/ARA2 en monoterapia.
    • Combinación óptima: Tiazida + antagonista calcio; o IECA + BCC.
  • Otros grupos étnicos: Respuesta similar a blancos aunque estudios limitados en algunas poblaciones.

🔗 Enlaces / Bibliografía

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