Derrame Pericárdico
Fuente: ESC 2025 Myocarditis & Pericarditis + Manual 12 de Octubre, Cap. 19.
Concepto general
El saco pericárdico normal contiene 10-50 ml de líquido (ultrafiltrado plasmático que lubrica las hojas pericárdicas). Cualquier proceso patológico que cause inflamación pericárdica aumenta la cantidad de líquido y forma el derrame (exudado). Mecanismos alternativos sin inflamación: disminución de la reabsorción por aumento de la presión venosa sistémica (insuficiencia cardíaca congestiva, HTP → trasudado) o disminución del drenaje linfático.
Concepto clave: Acúmulo anormal de líquido en el saco pericárdico. Una proporción significativa de pacientes está asintomática (hallazgo casual). El pronóstico depende fundamentalmente de la etiología y el manejo se decide por tamaño, repercusión hemodinámica, síntomas y sospecha etiológica.
🧬 Clasificación (Tabla 10 ESC 2025)
La ETT permite la evaluación semicuantitativa del tamaño, útil para estimar el riesgo de etiología no idiopática y de complicaciones. El tamaño se evalúa por la distancia diastólica final máxima (espacio libre del eco entre epicardio y pericardio parietal).
| Eje | Categorías |
|---|---|
| Presentación | Aguda (≤ 4 semanas) · Subaguda (> 4 semanas y ≤ 3 meses) · Crónica (> 3 meses) |
| Volumen (diámetro diastólico final máximo) | Bajo / leve: < 10 mm · Medio / moderado: 10-20 mm · Alto / grande: > 20 mm |
| Distribución | Circunferencial / loculado |
| Composición | Trasudado / exudado |
Loculación
Se recomienda que el informe de imagen incluya la extensión y localización de cada derrame, ya que esto permite los estudios de seguimiento. La ETT permite además detectar taponamiento cardíaco y la presencia de constricción.
📋 Etiología (inflamatoria vs no inflamatoria)
- Inflamatoria (exudado): cualquier causa de inflamación pericárdica.
- No inflamatoria: disminución de la reabsorción por aumento de presión venosa sistémica (ICC, HTP → trasudado) o disminución del drenaje linfático.
Según grandes registros de derrames moderados-grandes en países desarrollados:
| Etiología | Frecuencia |
|---|---|
| Idiopático | hasta 50% |
| Cáncer | 10-32% |
| Infecciones | 15-30% |
| Iatrogénico | 15-20% |
| Enfermedades del tejido conectivo | 5-15% |
| Tuberculosis (causa dominante en países en desarrollo, > 60%) | endémica |
Epidemiología: incidencia y prevalencia del derrame estimadas en 3% y 6-9% en países desarrollados; se detecta en el 14% en registros prospectivos con TC torácica.
🩺 Presentación clínica
- A menudo asintomático (hallazgo casual en exploración de rutina).
- La clínica varía según la velocidad de acumulación del líquido.
- Síntomas clásicos: disnea de esfuerzo que progresa a ortopnea, dolor torácico o sensación de plenitud.
- Síntomas por compresión de estructuras adyacentes: náusea (diafragma), disfagia (esófago), ronquera (nervio laríngeo recurrente), hipo (nervio frénico).
El derrame pericárdico se asocia a menudo a entidades conocidas o desconocidas (p. ej., hipotiroidismo) hasta en el 60% de los casos, especialmente el moderado o grande.
🔬 Diagnóstico y pruebas
Evaluación de primera línea (Figura 19): historia, exploración física, ECG, radiografía de tórax, ecocardiografía transtorácica (ETT) y pruebas de laboratorio.
- La exploración física puede ser normal en pacientes sin compromiso hemodinámico.
- La ETT es la herramienta diagnóstica principal: establece el diagnóstico, calcula el tamaño, evalúa los efectos hemodinámicos y sirve para el seguimiento.
- Imagen avanzada (TC / RMC): información valiosa sobre inflamación local, masas, anomalías torácicas asociadas (p. ej., pectus excavatum), derrames loculados y enfermedades sistémicas. La TC es la técnica para excluir cáncer en derrames grandes que empeoran sin evidencia de inflamación sistémica.
- PCR: debe medirse antes de la pericardiocentesis (puede aumentar después del procedimiento). Identifica el fenotipo inflamatorio que orienta el tratamiento antiinflamatorio.
Riesgo neoplásico
Los pacientes con derrame sin elevación de marcadores inflamatorios tienen un riesgo mayor de etiología neoplásica (cociente de probabilidad 2,9).
Los criterios de Light NO aplican
Los criterios clásicos de Light (usados para clasificar derrames pleurales) no deben aplicarse a los derrames pericárdicos por la alta tasa de clasificación errónea como exudados: el líquido pericárdico es rico en células mesoteliales, proteínas, albúmina y LDH.
🔀 Algoritmo de triaje (Figura 19 ESC 2025)
El tratamiento debe dirigirse a la etiología tanto como sea posible.
- Derrame pericárdico → evaluación de primera línea (historia, EF, ECG, Rx tórax, ETT, laboratorio).
- ¿Taponamiento cardíaco, o derrame sintomático moderado/grande con sospecha de etiología neoplásica o bacteriana?
- SÍ → Ingreso, pericardiocentesis y búsqueda de la etiología.
- NO → siguiente paso.
- ¿Pericarditis concomitante? → SÍ: tratar como pericarditis.
- ¿Enfermedad sistémica asociada? → SÍ: tratar la enfermedad sistémica.
- ¿Derrame grande (> 20 mm) y crónico (> 3 meses)?
- NO → seguimiento ambulatorio.
- SÍ → ¿sintomático?
- NO → seguimiento ambulatorio.
- SÍ → pericardiocentesis con drenaje → tratamiento antiinflamatorio empírico:
- Mejoría → seguimiento ambulatorio y tratamiento según etiología específica.
- Sin mejoría → ¿reacumulación de líquido?
- Reacumulación + sintomático → ventana pericárdica.
- Si no → seguimiento ambulatorio y tratamiento según etiología específica.
🪡 Pericardiocentesis y drenaje (§6.3.2 ESC 2025)
Indicaciones (Recomendación I C)
La pericardiocentesis percutánea guiada por ecocardiografía, TC o fluoroscopia está indicada para:
- Taponamiento cardíaco.
- Derrame sintomático moderado o grande que no responde a tratamiento médico.
- Cuando es necesaria la búsqueda de agentes etiológicos (sospecha de cáncer, infección bacteriana).
Técnica:
- Bajo guía de imagen (eco, TC o fluoroscopia) se introduce una aguja (calibre 16-20) en el espacio subxifoideo; también puede usarse abordaje apical o lateral izquierdo.
- El catéter permanece in situ durante algunos días según la calidad de vida y la eficacia del tratamiento sistémico/tópico concomitante.
- No drenar de golpe gran cantidad de líquido: normalmente < 500 ml por sesión para prevenir el síndrome de descompresión pericárdica.
- Drenaje completo: dejar una sonda de drenaje que se retira cuando lo drenado diario sea < 30 ml.
- Existe una puntuación de triaje (Figura 12): total > 6 indica pericardiocentesis urgente; puntuaciones inferiores permiten diferir la intervención.
Drenaje quirúrgico (Recomendación I C): necesario cuando la pericardiocentesis percutánea no es factible, o en caso de derrame purulento (para lograr drenaje completo y prevenir la organización/constricción).
Ventana pericárdica-pleural quirúrgica (Recomendación I C): indicada en derrame pericárdico recurrente a pesar de tratamiento médico. Crea una conexión pericardio-pleural (habitualmente al espacio pleural izquierdo) para promover el drenaje.
Agentes esclerosantes
Los esclerosantes (p. ej., talco) no deben utilizarse por su menor eficacia frente a la ventana / pericardiectomía y el riesgo de inducir constricción.
🧪 Análisis del líquido pericárdico
- El acceso percutáneo permite obtener muestras de fluido para exámenes patológicos y de patógenos (etiología bacteriana o viral) y/o biopsias pericárdicas y epicárdicas, especialmente en el cribado del cáncer.
- Recordar: los criterios de Light no son aplicables (ver arriba); el líquido pericárdico es naturalmente rico en mesotelio, proteínas, albúmina y LDH.
🩹 Derrame crónico idiopático grande
Manejo conservador de elección
En derrames grandes, crónicos, idiopáticos, asintomáticos u oligosintomáticos sin evidencia de pericarditis, el tratamiento conservador mejora los resultados:
- Riesgo de taponamiento de solo 2,2%/año y sin muertes reportadas.
- La supervivencia tras recurrencias/complicaciones es significativamente mejor en pacientes tratados de forma conservadora frente a intervenidos.
- En derrames crónicos sin etiología definitiva ni marcadores inflamatorios, el tratamiento antiinflamatorio empírico es inútil.
- En derrames grandes que empeoran sin evidencia de inflamación sistémica: excluir cáncer mediante imagen avanzada (principalmente TC).
- Drenaje imprescindible si durante el seguimiento el derrame se vuelve sintomático y se observa deterioro hemodinámico por ecocardiografía.
📈 Pronóstico y seguimiento
- El pronóstico se relaciona fundamentalmente con la etiología. El derrame es, en general, un marcador de la gravedad de la enfermedad subyacente.
- Los derrames pequeños, idiopáticos y asintomáticos tienen pronóstico generalmente bueno, con riesgo muy bajo de complicaciones. A estos pacientes hay que tranquilizarlos y no restringir su actividad física si la PCR es normal.
- El seguimiento se basa en la ecocardiografía focalizada (cambios de tamaño y repercusión hemodinámica) y la PCR.
- Derrame idiopático leve asintomático: no requiere vigilancia específica.
- Derrame moderado o grande asintomático: razonable seguimiento cada 6 meses, preferentemente en centros especializados; indicar al paciente que consulte si aparecen síntomas (disnea, fatiga, dolor torácico).
🚨 Cuándo vigilar vs drenar
| Vigilar (seguimiento) | Drenar |
|---|---|
| Derrame leve idiopático asintomático (sin vigilancia específica) | Taponamiento cardíaco |
| Derrame moderado/grande asintomático (control eco c/6 meses) | Derrame sintomático moderado/grande sin respuesta a tratamiento médico |
| Derrame crónico idiopático grande asintomático/oligosintomático sin inflamación (conservador) | Sospecha de etiología neoplásica o bacteriana (+ búsqueda etiológica) |
| Derrame que se vuelve sintomático con deterioro hemodinámico en seguimiento | |
| Derrame recurrente a pesar de tratamiento médico → ventana pericárdica |
🔗 Enlaces / Bibliografía
- Taponamiento Cardiaco — principal complicación a vigilar
- Pericarditis Aguda
- Pericarditis Constrictiva
- Síndrome Inflamatorio Miopericárdico (SIMP)
- MOC - CARDIOLOGIA
- Guía ESC 2025 sobre el manejo de la miocarditis y la pericarditis — §11.7 (Derrame pericárdico inflamatorio y no inflamatorio), Tabla 10, Figura 19, §6.3.2 (Pericardiocentesis y drenaje).
- Manual de diagnóstico y terapéutica médica Hospital 12 de Octubre, 9ª ed. 2022. Cap. 19.