MIR · Apuntes

11 - Informe Alta

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Plantilla — Informe / Resumen al Alta

Cómo usar

  • Redacción narrativa: un párrafo de evolución durante el ingreso + un párrafo de situación al alta que justifique el alta.
  • La clave es cerrar el motivo de ingreso: qué se descartó/confirmó, respuesta al tratamiento y por qué es seguro el alta.
  • Para el ingreso y los pases, ver 10 - Nota Ingreso Planta y 09 - Evolutivo Planta.

Modelo de referencia

“Mujer de 91 años con EAo severa pendiente de TAVI, que ingresa por primera descompensación de IC… Se inició furosemida IV con buena respuesta… Al alta estable, eupneica, sin signos congestivos… Control en UIC hasta el implante.”

Resumen del ingreso (narrativo)

[Paciente de ___ años con [antecedentes/FRCV relevantes], que ingresa a cargo de [servicio] por [motivo]. Resumir la evolución: pruebas clave realizadas y sus resultados (lo que se descartó/confirmó), tratamiento instaurado y respuesta clínica, complicaciones (p. ej. FRA, iones) y su resolución.]

Situación al alta (justificación del alta)

[Al alta, paciente estable, [eupneica, normotensa, sin signos congestivos / asintomática]. Indicar el dato objetivo que cierra el motivo de ingreso (p. ej. prueba de isquemia negativa, mejoría analítica, ausencia de eventos en telemetría). Concluir por qué procede el alta a domicilio con seguridad.]

Diagnósticos al alta

  1. [Diagnóstico principal].
  2. [Diagnósticos secundarios / hallazgos].

Tratamiento al alta

  • [Mantener / modificar medicación habitual; paso de IV a VO si procede].
  • [Nuevos fármacos con dosis].
  • [Medidas no farmacológicas / recomendaciones (abstinencia tabáquica, dieta…)].

Plan y seguimiento

  • [Control por MAP / consulta especializada; fecha o vía de cita].
  • [Pruebas o intervenciones pendientes tras el alta].
  • [Signos de alarma para reconsultar].

Versión texto plano (copiar/pegar en la historia)

INFORME DE ALTA - [SERVICIO] - Equipo Dr./Dra. ___
Fecha de alta: DD/MM/AAAA
 
RESUMEN DEL INGRESO:
Paciente de ___ años con [antecedentes/FRCV relevantes], que ingresa a cargo de [servicio] por [motivo]. Durante el ingreso [evolución: pruebas clave y resultados -lo que se descartó/confirmó-, tratamiento instaurado y respuesta clínica, complicaciones y su resolución].
 
SITUACIÓN AL ALTA:
Al alta, paciente estable, [eupneica, normotensa, sin signos congestivos / asintomática]. [Dato objetivo que cierra el motivo de ingreso: prueba de isquemia negativa, mejoría analítica, ausencia de eventos en telemetría]. Se decide alta a domicilio.
 
DIAGNÓSTICOS AL ALTA:
1. [Diagnóstico principal].
2. [Diagnósticos secundarios / hallazgos].
 
TRATAMIENTO AL ALTA:
- [Mantener / modificar medicación habitual; paso de IV a VO si procede].
- [Nuevos fármacos con dosis].
- [Medidas no farmacológicas / recomendaciones].
 
PLAN Y SEGUIMIENTO:
- [Control por MAP / consulta especializada; fecha o vía de cita].
- [Pruebas o intervenciones pendientes tras el alta].
- [Signos de alarma para reconsultar].

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