MIR · Apuntes

10 - Nota Ingreso Planta

Se lee en 3 min

Plantilla — Nota de Ingreso en Planta

Cómo usar

  • Versión intermedia: antecedentes agrupados (sin desglose por aparatos).
  • El resumen del paciente y los antecedentes se reutilizan luego en los evolutivos diarios (ver 09 - Evolutivo Planta).
  • Para el alta, ver 11 - Informe Alta.

[SERVICIO] HOSPITALIZACIÓN — Equipo Dr./Dra. ___ Fecha de ingreso: DD/MM/AAAA · : h

Resumen del paciente

Paciente varón/mujer de ___ años. Ingresa a cargo de [servicio] desde [urgencias/derivación] para [motivo de ingreso / estudio].

Antecedentes

  • Alergias (RAM): [NAMC / ___].
  • FRCV / hábitos tóxicos: [___].
  • Antecedentes médico-quirúrgicos: [relevantes para el ingreso].
  • Tratamiento habitual: [___].
  • Situación basal: [funcional / cognitiva / social].

Enfermedad actual

[Cronología del cuadro: inicio, características, factores desencadenantes, síntomas acompañantes y evolución hasta el ingreso. Anamnesis dirigida por aparatos relevante. Qué niega.]

Exploración física

  • Estado general: [BEG/REG], normocoloreado/a y bien perfundido/a. Eupneico/a, sin tiraje, tolera decúbito. Hemodinámicamente estable. Afebril.
  • Constantes: TA / · FC ___ lpm · Tª ___ ºC · FR ___ rpm · SpO2 ___ %
  • AC: rítmico, sin soplos ni extratonos.
  • AP: MVC, sin ruidos patológicos.
  • Abdomen: blando, depresible, no doloroso, sin masas ni megalias.
  • MMII: sin edema ni signos de TVP.
  • NRL: consciente y orientado/a en las tres esferas, colaborador/a.

Pruebas complementarias (PPCC)

  • ECG: ritmo ___ a ___ lpm; [hallazgos]; [superponible a previos / cambios].
  • Analítica (AS): [hemograma, función renal e iones, marcadores relevantes].
  • Imagen (Rx / Eco / TAC): [hallazgos].
  • Otras: [___].

Juicio clínico (JC)

  1. [Diagnóstico/problema principal].
  2. [Problema secundario].

Plan

  • [Ingreso en planta de ___; monitorización / telemetría si procede].
  • [Pruebas solicitadas y pendientes].
  • [Tratamiento pautado (incluida medicación habitual)].
  • [Interconsultas].
  • Si [evento/dolor], realizar ECG y avisar a MdG.

Versión texto plano (copiar/pegar en la historia)

[SERVICIO] HOSPITALIZACIÓN - Equipo Dr./Dra. ___
 
Paciente varón/mujer de ___ años. Ingresa a cargo de [servicio] desde [urgencias/derivación] para [motivo de ingreso / estudio].
 
ANTECEDENTES:
- RAM: [NAMC / ___].
- FRCV / hábitos tóxicos: [___].
- Antecedentes médico-quirúrgicos: [relevantes].
- Tratamiento habitual: [___].
- Situación basal: [funcional / cognitiva / social].
 
ENFERMEDAD ACTUAL:
[Cronología: inicio, características, desencadenantes, síntomas acompañantes y evolución hasta el ingreso. Qué niega.]
 
EF:
[BEG/REG]. Normocoloreado/a y bien perfundido/a. Eupneico/a, sin tiraje, tolera decúbito. Hemodinámicamente estable. Afebril.
Ctes: TA ___/___ FC ___ lpm Tª ___ ºC FR ___ rpm SpO2 ___ %
AC: rítmico, sin soplos ni extratonos.
AP: MVC, sin ruidos patológicos.
ABD: blando, depresible, no doloroso, sin masas ni megalias.
MMII: sin edema ni signos de TVP.
NRL: consciente y orientado/a en las tres esferas, colaborador/a.
 
PPCC:
- ECG: ritmo ___ a ___ lpm; [hallazgos]; [superponible a previos / cambios].
- AS: [hemograma, función renal e iones, marcadores relevantes].
- Imagen (Rx/Eco/TAC): [hallazgos].
- Otras: [___].
 
JC:
1. [Diagnóstico/problema principal].
2. [Problema secundario].
 
PLAN:
- [Ingreso en planta de ___; monitorización / telemetría si procede].
- [Pruebas solicitadas y pendientes].
- [Tratamiento pautado (incluida medicación habitual)].
- [Interconsultas].
- Si [evento/dolor], realizar ECG y avisar a MdG.

Vista Gráfica

Retroenlaces