MIR · Apuntes

09 - Evolutivo Planta

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Plantilla — Evolutivo de Planta

Cómo usar

  • El resumen del paciente (one-liner) se mantiene fijo y se copia cada día.
  • En el pase diario solo cambian: situación, EF/constantes, PPCC nuevas y plan.
  • Borra los apartados sin novedades (p. ej. PPCC si no hay pruebas ese día).

[SERVICIO] HOSPITALIZACIÓN — Equipo Dr./Dra. ___ Fecha: DD/MM/AAAA · : h

Resumen del paciente

Paciente varón/mujer de ___ años, [FRCV / hábitos tóxicos], con [antecedentes relevantes]. Ingresa a cargo de [servicio] desde [urgencias/derivación] para [motivo de ingreso / estudio].

Situación en el pase

Al pase, paciente en [sillón/cama], [acompañado/a de ___]. Refiere [síntomas desde el último pase / evolución / eventos nocturnos]. [Niega ___].

Exploración física

  • Estado general: [BEG/REG], normocoloreado/a y bien perfundido/a. Eupneico/a, sin tiraje, tolera decúbito. Hemodinámicamente estable. Afebril.
  • Constantes: TA / · FC ___ lpm · Tª ___ ºC · FR ___ rpm · SpO2 ___ %
  • AC: rítmico, sin soplos ni extratonos.
  • AP: MVC, sin ruidos patológicos.
  • MMII: sin edema ni signos de TVP.
  • NRL: consciente y orientado/a en las tres esferas, colaborador/a.

Pruebas complementarias (PPCC)

  • ECG: ritmo ___ a ___ lpm; [hallazgos]; [superponible a previos / cambios].
  • Telemetría (TLM): [sin eventos de interés / ___].
  • Analítica (AS): [hallazgos relevantes con valores].
  • Imagen / Ecocardio / Rx: [hallazgos].

Juicio clínico (JC)

  1. [Problema principal].
  2. [Problema secundario].

Plan / comentario

  • [Pendientes: pruebas, resultados, interconsultas].
  • [Ajustes de tratamiento].
  • [Criterios de alta / siguiente paso].
  • Si [evento/dolor], realizar ECG y avisar a MdG.

Versión texto plano (copiar/pegar en la historia)

[SERVICIO] HOSPITALIZACIÓN - Equipo Dr./Dra. ___
 
Paciente varón/mujer de ___ años, [FRCV / hábitos tóxicos], con [antecedentes relevantes]. Ingresa a cargo de [servicio] desde [urgencias/derivación] para [motivo de ingreso / estudio].
 
Al pase, paciente en [sillón/cama], [acompañado/a de ___]. Refiere [síntomas desde el último pase / evolución / eventos nocturnos]. [Niega ___].
 
EF:
[BEG/REG]. Normocoloreado/a y bien perfundido/a. Eupneico/a, sin tiraje, tolera decúbito. Hemodinámicamente estable. Afebril.
Ctes: TA ___/___ FC ___ lpm Tª ___ ºC FR ___ rpm SpO2 ___ %
AC: rítmico, sin soplos ni extratonos.
AP: MVC, sin ruidos patológicos.
MMII: sin edema ni signos de TVP.
NRL: consciente y orientado/a en las tres esferas, colaborador/a.
 
PPCC (solo si novedades):
- ECG: ritmo ___ a ___ lpm; [hallazgos]; [superponible a previos / cambios].
- TLM: [sin eventos de interés / ___].
- AS: [hallazgos relevantes con valores].
- Imagen/Ecocardio/Rx: [hallazgos].
 
JC:
1. [Problema principal].
2. [Problema secundario].
 
PLAN-COMENTARIO:
- [Pendientes: pruebas, resultados, interconsultas].
- [Ajustes de tratamiento].
- [Criterios de alta / siguiente paso].
- Si [evento/dolor], realizar ECG y avisar a MdG.

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