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Trastornos Ácido-Base - 2. Acidosis Metabólica

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Trastornos Ácido-Base - 2. Acidosis Metabólica

Basado en: Manual 12 de Octubre y Nefrología al Día

Se caracteriza por una reducción primaria del Bicarbonato (HCO3 < 22 mmol/L) corporal secundario a consumo (taponamiento de un ácido fuerte), pérdida (digestiva/renal), o dilución. Produce acidemia (pH < 7.35). Tras confirmar la PCO2 esperada (Fórmula de Winter), la actitud diagnóstica estelar es calcular el Anión Gap (AG = Na - (Cl+HCO3)).

🔴 1. Acidosis Metabólica con Anión Gap ELEVADO (Normoclorémica)

Se debe a la acumulación de ácidos que “no medimos” habitualmente en la bioquímica. El cloruro es normal, porque los aniones tóxicos o patológicos sustituyen al bicarbonato en el tampón.

Mnemotecnias: MUDPILES o GOLDMARK (más moderna)

  • G - Glicoles (Etilenglicol, Propilenglicol). Sospechar si Gap Osmolar > 10.
  • O - Oxoprolina (Intoxicación masiva crónica por paracetamol).
  • L - L-Lactato (Acidosis láctica Tipo A por hipoperfusión celular/Shock, o Tipo B por fallo hepático, metformina, tóxicos).
  • D - D-Lactato (Síndrome de intestino corto bacteriano).
  • M - Metanol. Sospechar ante ceguera y Gap osmolar.
  • A - Aspirina (Salicilatos). Típicamente Acidosis Metabólica que evoluciona junto con Alcalosis Respiratoria central.
  • R - Fallo Renal (Renal Failure, Uremia). Se acumulan fosfatos y sulfatos. Suele requerir FG < 20 para ensanchar el Gap significativamente.
  • K - Ketoacidosis. (Diabética - CAD, Alcohólica, por Ayuno). El acetoacetato y β-hidroxibutirato agrandan el gap.

🟢 2. Acidosis Metabólica con Anión Gap NORMAL (Hiperclorémica)

Se debe a la pérdida real de bicarbonato al exterior del cuerpo. Para compensar la carga negativa perdida sin crear aniones nuevos gruesos, el riñón reabsorbe masivamente ion Cloruro del plasma Acidosis Hiperclorémica.

Mecanismos:

  1. Pérdida Gastrointestinal (La más frecuente): Diarrea severa profunda, fístulas pancreáticas, fístulas biliares, uso de resinas de K (Resincalcio), estomas de alto débito.
  2. Pérdidas Renales: Acidosis Tubulares Renales (ATR Tipo 1, 2, 4), inhibidores de anhidrasa carbónica (Acetazolamida).
  3. Miscelánea: Sueros hiperclorémicos excesivos (Suero Salino Fisiológico al 0.9% contiene 154 mEq de Cloro, muy superior a los 100 del plasma, ¡causa altísima de iatrogenia!), expansiones de volumen.

💡 Diferenciación (Anión Gap Urinario): AGu = Na_u + K_u - Cl_u

  • AGu Negativo (N): Normal. Responde el amonio. La causa es Extrarenal (Ej. Diarrea).
  • AGu Positivo (P): Patología Renal. El riñón no puede excretar amoníaco. La causa es una Acidosis Tubular Renal (ATR).

💉 3. Tratamiento y Reposición de Bicarbonato

La acidosis leve-moderada (pH > 7.15) de un HAGMA tratable (Ketoacidosis, Láctica por Shock) NO se trata con bicarbonato externo. Se trata corrigiendo la causa (insulina, volumen, antibioterapia). El lactato y cetonas luego se metabolizarán de vuelva a bicarbonato por el hígado si sobrevive. Reponer produce grave alcalosis de rebote.

Indicaciones Férreas de Bicarbonato

  1. Acidosis metabólica severa con pH < 7.10 - 7.20, o bicarbonato basal muy bajo de reserva (< 8 mEq/L).
  2. Fallo hemodinámico grave refractario a noradrenalina que responde mal por la acidemia miocárdica o colapso celular.
  3. Intoxicación grave por tricíclicos o salicilatos, Rabdomiólisis grave, o hiperkalemia que compromete la vida.
  4. Uremia terminal / Acidosis renal pura pre-diálisis.

Fórmulas de Reposición Urgente (Uso de Bicarbonato Sódico 1/6 Molar o 1 Molar)

(Precaución: Calcular antes el potasio. Pasar bicarbonato mete el K+ a la célula velozmente y puede causar asistolia por Hipopotasemia).

Fórmula del Déficit de HCO3: 0.5 × Peso (kg) × (HCO3 Deseado - HCO3 Actual) (Para el ‘HCO3 Deseado’ NO se pone 24. El objetivo de una urgencia es sacar de peligro al paciente marcando un “target seguro” de HCO3 de ~15 mEq/L).

Pauta de infusión práctica:

  • Reponer la mitad del déficit calculado en infusión venosa lenta a lo largo de las primeras 4-6 horas.
  • Extraer nueva gasometría de comprobación. Si persiste pH < 7.20, y K+ > 3.5, pasar la otra mitad a un ritmo más lento (> 12 horas).
  • Usar HCO3 1/6 M (Isoosmolar) para infusión periférica.
  • Usar HCO3 1 M (Hiperosmolar, 1 ampolla = 10mL = 10 mEq) por Vía Central o en dosis bolus puras exclusivas de PCR/paro. (Jamás infundir por vía periférica rápida por riesgo de necrosis/flebitis).

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