Ciclosporina
Clase: Inmunosupresor inhibidor de la calcineurina (Péptido cíclico de 11 aminoácidos). Fuente: Ficha Técnica CIMA AEMPS y Manual 12 de Octubre.
1. Mecanismo de Acción
Se une a la ciclofilina (proteína intracelular) formando un complejo que inhibe la calcineurina (fosfatasa dependiente de calcio/calmodulina). La calcineurina es responsable de desfosforilar el factor nuclear de células T activadas (NFAT), permitiendo su translocación nuclear y la consiguiente transcripción de interleucina-2 (IL-2). Al bloquear este proceso, la ciclosporina suprime de forma selectiva la activación de los linfocitos T, sin afectar significativamente a otras células del sistema inmune (preserva la respuesta inespecífica).
2. Indicaciones Clínicas Principales
- Trasplante de Órganos Sólidos y de Médula Ósea: Profilaxis del rechazo agudo y crónico en trasplante renal, cardíaco, hepático e intestinal; y enfermedad de Injerto Contra Huésped (EICH).
- Artritis Reumatoide: Cuando fracasan los FAMEs convencionales y no hay acceso a biológicos.
- Psoriasis grave resistente: En brotes severos que no responden a metotrexato o terapia biológica (ciclos cortos, máximo 1-2 años).
- Síndrome Nefrótico Corticorresistente (FSGS, Nefropatía membranosa): Inmunosupresor de segunda línea.
- Uveítis autoinmune severa.
3. Contraindicaciones y Precauciones
- Function Renal Preexistente: La ciclosporina es vasoconstrictora de la arteriola aferente renal (nefrotoxicidad crónica vascular). Contraindicada con TFG < 30 mL/min. Usar con extrema precaución con otros nefrotóxicos (aminoglucósidos, AINEs, IECA/ARA-II).
- Hipertensión Arterial no Controlada.
- Neoplasias Activas (excepto determinados tumores cutáneos en trasplante): El estado de inmunosupresión potencia el riesgo neoplásico.
- Interacciones Críticas — CYP3A4: La ciclosporina es sustrato y también inhibidor del CYP3A4 y la P-gp. Múltiples interacciones: Los azoles (fluconazol, ketoconazol), los macrólidos (eritromicina, claritromicina) y el diltiazem/verapamilo elevan las concentraciones de ciclosporina (toxicidad). La rifampicina, la carbamazepina y la fenitoína las reducen dramáticamente (fracaso del trasplante).
4. Reacciones Adversas (RAM) Frecuentes
- Nefrotoxicidad: La RAM más frecuente y limitante. Ocasiona vasoconstricción arteriolar renal aguda (reversible) y fibrosis tubulointersticial crónica (irreversible con uso prolongado). Monitorizar creatinina mensualmente.
- Hipertensión Arterial: Muy frecuente (> 30% de los transplantados). Vasocontricción sistémica por adrenalina y activación del SRAA.
- Cosméticas: Hirsutismo (vello corporal excesivo), hipertrofia gingival (especialmente en jóvenes + mala higiene dental), temblores finos.
- Metabólicas: Hiperlipemia, hiperuricemia con gota, hiperglucemia/diabetes post-trasplante.
- Neurológicas: Encefalopatía, convulsiones en niveles tóxicos (PRES — Encefalopatía Posterior Reversible).
5. Posología y Administración
- Trasplante Renal (Inmunosupresión de Mantenimiento):
- Inicio (perioperatorio): 10-15 mg/kg/día VO en 2 dosis.
- Mantenimiento: 3-6 mg/kg/día VO en 2 dosis, ajustando a niveles valle.
- Niveles terapéuticos (C0): Trasplante renal: 100-200 ng/mL (inicial), después 75-125 ng/mL.
- Artritis Reumatoide / Psoriasis:
- 2.5-5 mg/kg/día VO en 2 dosis. Máximo 5 mg/kg/día. Duración máxima en psoriasis: 1-2 años.
- Monitorización obligatoria: Niveles plasmáticos (C0), creatinina y PA mensualmente.
6. Perlas Clínicas 💡
Perla 1 — El Pomelo (Grapefruit) es Peligroso
El zumo de pomelo inhibe potentemente el CYP3A4 intestinal, aumentando la biodisponibilidad de la ciclosporina hasta un 70%. Esta es una interacción con consecuencias reales (toxicidad): los pacientes trasplantados deben evitar estrictamente el consumo de pomelo y otros cítricos similares (naranja de Sevilla, bergamota).
Perla 2 — Nefrotoxicidad Aguda vs Rechazo
El diagnóstico diferencial entre toxicidad por ciclosporina (creatinina elevada con niveles altos de CsA) y rechazo agudo (creatinina elevada con niveles adecuados de CsA) a veces requiere biopsia renal. La respuesta es opuesta: en toxicidad se reduce la dosis; en rechazo se aumenta el inmunosupresor.
Perla 3 — La Ciclosporina No Cubre Células Plasmáticas
Al actuar solo sobre linfocitos T activados, la ciclosporina no suprime los plasmocitos ya diferenciados. Por eso en enfermedades mediadas por anticuerpos (LES, vasculitis ANCA) su eficacia es limitada frente a rituximab o ciclofosfamida.