Dermatología 04 - Dermatitis atópica

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Dermatosis pruriginosa, crónica y recidivante. El diagnóstico es clínico: xerosis y eczema de distribución típica para la edad, con brotes. La base es emoliente diario + antiinflamatorio tópico sobre piel activa; IgE, paneles alérgicos, cultivos y analíticas no son rutinarios.

No perder: eczema herpético

Vesículas, pústulas o erosiones monomorfas, dolorosas y «en sacabocados», de extensión rápida, con fiebre o mal estado → aciclovir sistémico inmediato y valoración hospitalaria/Dermatología el mismo día. Si afecta párpados u ojos, valoración oftalmológica urgente. No esperar a cultivo o PCR.

Reconocerla

Morfología y distribución

• Aguda: eritema, edema, pápulas/vesículas, exudado, costras y excoriaciones.
• Crónica: xerosis, liquenificación, fisuras y cambios pigmentarios postinflamatorios.
• Lactante: cara, cuero cabelludo y superficies extensoras; suele respetar el área del pañal.
• Infancia: flexuras antecubitales y poplíteas, cuello, muñecas y tobillos.
• Adulto: manos, cara/párpados, cuello, tronco superior y flexuras; puede generalizarse.

Diferencial práctico

Si predomina…	Pensar además en…	Pista contra dermatitis atópica típica
Cara/cuero cabelludo graso	Dermatitis seborreica	Escama amarillenta, poco prurito
Placa bien delimitada	Psoriasis	Escama gruesa, extensoras, uñas
Borde activo/anular	Dermatofitosis	Crecimiento centrífugo; confirmar si duda
Prurito nocturno familiar	Escabiosis	Surcos, muñecas, interdigitales, genitales
Zona de cosmético/metal/guante	Dermatitis de contacto	Distribución geométrica o exposición nueva
Inicio tardío, unilateral o refractario	Linfoma cutáneo u otro diagnóstico	Morfología/distribución atípica, síntomas B

Anamnesis y exploración

• Inicio, curso, distribución, prurito, sueño y repercusión funcional/escolar/laboral.
• Tratamientos previos: producto exacto, potencia, cantidad, frecuencia, duración, adherencia y técnica.
• Irritantes/ocupación, cosméticos, lavado, sudor, clima, mascotas y exposiciones de contacto.
• Infecciones, fiebre, dolor, vesículas monomorfas, afectación ocular.
• Atopia personal/familiar; reacción inmediata y reproducible a un alimento, fármaco o contacto.
• Explorar toda la piel, no solo la lesión índice: extensión, zonas especiales, exudado/costras, pústulas, adenopatías, crecimiento en niños.
• Para seguimiento, registrar extensión y una medida repetible; POEM (0–28, síntomas del paciente) es útil si se emplea siempre igual.

Pruebas: cuáles sí y cuáles no

• Ninguna de rutina: ni IgE total, eosinófilos, paneles de alimentos, prick test, cultivo ni biopsia confirman por sí solos dermatitis atópica.
• No cultivar inicialmente el eczema exudativo/costroso si no hay fracaso, recurrencia o sospecha de microorganismo resistente.
• Prick/IgE específica o provocación: solo si hay historia compatible con alergia inmediata o dermatitis moderada-grave que no mejora pese a manejo correcto; interpretar con Alergología/Pediatría.
• Pruebas epicutáneas: si distribución sugiere contacto, inicio adulto, afectación de manos/cara o refractariedad.
• Raspado/KOH, biopsia o analítica dirigida: solo si el diferencial lo exige.
• No indicar dietas de exclusión empíricas: pueden causar déficit nutricional y una sensibilización positiva no demuestra causalidad clínica.

Manejo escalonado en AP

1. Base diaria, también durante el brote

• Emoliente sin perfume, en cantidad generosa, al menos 2 veces/día y tras baño/ducha tibia breve; cambiar textura o producto si escuece.
• Sustituir jabón por limpiador suave; secar sin frotar. Evitar sobrecalentamiento y prendas irritantes.
• Separar emoliente y medicamento tópico para no diluirlo ni extenderlo fuera de la zona indicada; el intervalo depende del producto. Con Protopic/tacrolimus, no aplicar emoliente en la misma zona durante las 2 horas posteriores.
• Cremas y pomadas con parafina pueden impregnar ropa y sábanas y aumentar su inflamabilidad: mantener lejos de llamas y tabaco, incluso tras lavar los tejidos.

Discrepancia del manual local

La recopilación 2025, PDF p. 29, aconseja no aplicar emoliente directamente sobre el brote activo. NICE CG57 lo mantiene como base en todo el cuerpo durante el brote, junto al antiinflamatorio tópico. En esta nota prevalece NICE: no retirarlo globalmente; cambiarlo si irrita y separar las aplicaciones.

2. Brote: corticoide tópico según zona y gravedad

• Elegir potencia, vehículo y duración por edad, localización y ficha del producto exacto; aplicar capa fina solo sobre piel activa.
• Cara, pliegues, genitales y niños pequeños: potencia baja y ciclo corto. No usar en párpados la mometasona citada, cuya ficha excluye uso oftálmico incluidos los párpados; para eczema palpebral elegir una molécula/potencia autorizada, ciclo breve y vigilancia ocular.
• Tronco/extremidades con brote moderado: puede usarse mometasona furoato 0,1 % crema, capa fina cutánea 1 vez/día. Según la ficha CIMA citada: no usar en menores de 2 años y limitar a 5 días si se aplica en cara o en cualquier niño; revisar antes de prolongar en otras zonas.
• La unidad de punta de dedo (FTU) —desde la punta hasta el primer pliegue del índice adulto— cubre aproximadamente una superficie de 2 manos adultas; ayuda a evitar infrauso.
• Mantener el emoliente. No usar corticoide sistémico como solución repetida de los brotes.

No convertir una pauta de clase en receta

La recopilación propone corticoide de potencia media-alta 2 veces/día, hasta curación y máximo 3 semanas (PDF p. 29). Las frecuencias y límites cambian entre moléculas y zonas. NICE permite 1–2 aplicaciones/día y la mometasona citada exige 1/día: prevalece la ficha técnica del producto elegido.

3. Zonas sensibles, fracaso o corticofobia: inhibidor de calcineurina

No son rescate universal ni deben aplicarse sobre infección activa. Evitar exposición UV intensa; la indicación debe hacerla un profesional con experiencia en dermatitis atópica.

• Tacrolimus 0,1 % pomada, ≥16 años: capa fina cutánea 2 veces/día hasta aclaramiento; si no mejora en 2 semanas, revisar diagnóstico/tratamiento. Tras control de brotes frecuentes: 1 vez/día, 2 días/semana no consecutivos, con 2–3 días sin tratamiento; reevaluar a los 12 meses.
• Tacrolimus 0,03 %, 2–16 años: capa fina 2 veces/día hasta 3 semanas y después 1 vez/día hasta aclaramiento. El mantenimiento es 1 vez/día, 2 días/semana no consecutivos; revisar a los 12 meses. No está aprobado por debajo de 2 años.
• Pimecrolimus 10 mg/g (1 %), ≥3 meses: dermatitis leve-moderada cuando el corticoide no sea aconsejable; capa fina 2 veces/día hasta aclaramiento. Interrumpir/revisar si no mejora en 6 semanas.
• Ardor o calor local transitorios son frecuentes al inicio; explicar la expectativa mejora la adherencia.

4. Prevención de recaídas

• Si recae repetidamente en las mismas áreas, tras controlar el brote puede pautarse tratamiento proactivo:
  • corticoide tópico que fue eficaz, 2 días consecutivos/semana, con revisión a los 3–6 meses; o
  • tacrolimus con la pauta CIMA anterior.
• No intercambiar sin más las pautas: la recopilación usa 3 días/semana para calcineurínicos; NICE usa 2 días consecutivos/semana para corticoide.

5. Prurito y sueño

• El antihistamínico no trata la inflamación y no se prescribe de rutina.
• Puede ensayarse un H1 no sedante durante 1 mes si hay prurito intenso o urticaria asociada, continuándolo solo si aporta beneficio y revisándolo periódicamente.
• En un niño con brote agudo y sueño muy alterado, NICE permite un H1 sedante durante 7–14 días, ajustado a edad y ficha técnica. No extrapolar esta excepción a uso crónico.

¿Está infectada?

Costras o exudado aislados no prueban infección: también aparecen en un brote inflamatorio.

• Buscar empeoramiento rápido, dolor, pústulas, fiebre, malestar o celulitis.
• Continuar el tratamiento del eczema. Si el paciente no está sistémicamente enfermo, NICE NG190 desaconseja antibiótico tópico u oral rutinario.
• Si hay enfermedad sistémica, extensión importante, celulitis, recurrencia o fracaso: cultivo cuando cambie la conducta y antibiótico según gravedad, edad, embarazo, resistencias y protocolo local PROA - Infecciones de Piel y Partes Blandas. Confirmar localmente molécula, dosis y duración.
• La recopilación propone de forma inespecífica cefalosporina/penicilina 7–10 días (PDF p. 30); NICE suele usar 5–7 días cuando el antibiótico está indicado. No mezclar ambas propuestas ni prescribir sin concretar producto y protocolo.

Eczema herpético: actuación

1. Reconocer lesiones monomorfas dolorosas «en sacabocados», fiebre o deterioro rápido.
2. Iniciar aciclovir sistémico sin demora y derivar el mismo día; ingreso/IV si extenso, grave, inmunodepresión, mala tolerancia oral o afectación ocular.
3. Tomar muestra viral si está disponible, sin retrasar tratamiento.
4. La dosis depende de edad/peso, función renal, gravedad y vía; esta recopilación y NICE no aportan una pauta universal. Usar protocolo hospitalario y ficha CIMA del preparado: Confirmar localmente.

Situaciones especiales

• Embarazo/lactancia: emolientes y corticoide tópico de la menor potencia eficaz suelen ser la primera opción; minimizar grandes superficies, oclusión y ciclos prolongados. Calcineurínicos, fototerapia y sistémicos requieren revisión individual de ficha y especialista.
• Niño: vigilar crecimiento si enfermedad grave o uso repetido/extenso de corticoides; ajustar por edad y superficie. No asumir que una pauta adulta es válida.
• Manos/ocupacional: buscar irritante/contacto añadido, indicar protección adecuada y valorar pruebas epicutáneas.
• Enfermedad moderada-grave refractaria: fototerapia, biológicos, inhibidores JAK e inmunosupresores son de Dermatología; no iniciar rescates sistémicos repetidos en AP.

Seguimiento y derivación

• Revisar técnica, cantidad, adherencia, infección y diagnóstico antes de declarar fracaso; control habitual del brote en 1–2 semanas.
• Urgente/hospital: eczema herpético, afectación ocular, eritrodermia, celulitis grave, sepsis o imposibilidad para hidratarse/comer.
• Preferente: moderada-grave no controlada, sueño/crecimiento muy afectados, infecciones recurrentes, duda diagnóstica o impacto psicológico importante.
• Ordinaria: cara/manos persistentes, necesidad repetida de corticoide potente, sospecha de contacto o candidatura a fototerapia/sistémico.

Copypaste de alta

Emoliente sin perfume dos o más veces al día y tras el baño, también durante el brote. Aplicar [producto y potencia] en capa fina solo sobre las zonas activas, [frecuencia] durante [duración], según su ficha técnica. Consultar sin demora si aparecen fiebre, dolor creciente, vesículas o erosiones iguales «en sacabocados», extensión rápida, pus, mal estado o afectación ocular. Revisión en AP en 1–2 semanas.

Fuentes y alcance

• Actualización Dermatología 2025 - Recopilación, cap. 4, PDF pp. 25–30.
• Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica del Hospital 12 de Octubre, 9.ª ed. (2022), cap. 10, pp. 132–147: revisado como fuente transversal de urgencias dermatológicas; no contiene un protocolo ambulatorio específico de dermatitis atópica.
• EuroGuiDerm — Atopic Eczema, guía viva; página y módulos vigentes consultados el 02-08-2026.
• NICE CG57 — Atopic eczema in under 12s, recomendaciones; revisión 22-09-2025.
• NICE NG190 — Secondary bacterial infection of eczema.
• CIMA — mometasona furoato 0,1 % crema.
• CIMA — Protopic 0,1 % y Protopic 0,03 %.
• CIMA — Elidel 10 mg/g.