Pancitopenia
Fuente: UpToDate – Diagnostic approach to anemia in adults (Means & Brodsky, Nov 2025). Concepto clave: Reducción simultánea de las tres series hematológicas: anemia + trombocitopenia + neutropenia/leucopenia. Constituye una urgencia hematológica porque puede reflejar patología medular grave (aplasia, leucemia aguda, infiltración). El frotis de sangre periférica es el paso más crítico del estudio inicial.
🔴 Signos de Alarma — Emergencias
Pancitopenia = Emergencia hasta demostrar lo contrario
- Blastos en sangre periférica → leucemia aguda → ingreso urgente, oncohematología.
- Esquistocitos + trombocitopenia → TMA (TTP, HUS, DIC) → plasmaféresis en TTP.
- Pancitopenia + fiebre + ferritina muy alta (>500-10.000) + esplenomegalia → síndrome hemofagocítico (HLH/MAS) → ver Sdme Hemofagocitico.
- Formas linfoides atípicas (células peludas, linfocitos grandes granulares, prolinfocitos) → neoplasias linfoides.
- Pancitopenia grave + hipoplasia medular → aplasia medular → ingreso + ATG/ciclosporina ± trasplante.
📋 Etiología
Causas de Pancitopenia
| Categoría | Ejemplos |
|---|---|
| Fallo medular | Aplasia medular (idiopática, secundaria a fármacos, tóxicos, radiación, VHB) |
| Neoplasias hematológicas | Leucemia aguda (LMA, LLA), MDS, linfoma con infiltración medular, mieloma múltiple, mielofibrosis |
| Infiltración medular | Metástasis de tumores sólidos, leucemia/linfoma, granulomas (TBC, sarcoidosis) |
| Infecciones graves | Sepsis (especialmente clostridios, malaria), VIH, CMV, EBV, leishmaniasis visceral, parvovirus B19 |
| Síndrome hemofagocítico | HLH primario (niños) o secundario a infección, malignidad, enf. reumática → Sdme Hemofagocitico |
| Déficit nutricional grave | B12, folato, cobre (especialmente en ancianos) |
| Hiperesplenismo | Cirrosis + esplenomegalia; secuestro esplénico (pancitopenia moderada, MCV puede estar ↑) |
| Autoinmune | LES (especialmente citopenias autoinmunes), LLC avanzada |
| TMA | TTP, SHU, DIC (trombocitopenia + hemólisis ± anemia) |
| HPN | Hemoglobinuria paroxística nocturna; trombosis venosas + pancitopenia + hemólisis |
| Fármacos/tóxicos | Quimioterapia citotóxica, anticonvulsivantes, antiinfecciosos (cloranfenicol, linezolid), alcohol, benceno |
🔬 Diagnóstico
Paso 1 — Frotis de sangre periférica (CRÍTICO)
El frotis es obligatorio en toda pancitopenia
La morfología dirige toda la evaluación posterior.
| Hallazgo en frotis | Orientación diagnóstica |
|---|---|
| Blastos | Leucemia aguda → ingreso urgente |
| Esquistocitos | TMA (TTP, HUS, DIC) → emergencia |
| Células peludas (hairy cells) | Leucemia de células peludas |
| Linfocitos grandes granulares (LGL) | Leucemia LGL |
| Células en lágrima + eritroblastos | Mielofibrosis (leucoeritroblastosis) |
| Neutrófilos hipersegmentados + macrocitosis | Déficit B12/folato/cobre |
| Macrócitos + microcitos (dimórfico) | MDS, tratamiento parcial |
| Frotis normal | Aplasia, hiperesplenismo, LES, HPN |
Paso 2 — Estudio analítico básico
- Recuento diferencial leucocitario (manual si el automático es dudoso).
- Reticulocitos (bajos en aplasia y MDS; elevados en hemólisis).
- LDH, bilirrubina indirecta, haptoglobina → hemólisis.
- Coagulación (TP, TTPA, fibrinógeno, dímero D) → DIC.
- Creatinina, transaminasas, bilirrubina total → hepatopatía, hiperesplenismo.
- B12, folato, cobre → déficit nutricional (especialmente anciano).
- VSG, ANA, anti-dsDNA, complemento → LES.
- VHB, VHC, VIH, CMV, EBV, parvovirus B19 → infecciones.
- Ferritina muy elevada (>500 mcg/L) → HLH.
- Cadenas ligeras libres en suero, SPEP → gammapatía.
- Citometría de flujo (CD55/CD59) → HPN.
Paso 3 — Biopsia de médula ósea
Indicaciones:
- Sospecha de aplasia medular, MDS, leucemia, infiltración.
- Pancitopenia con frotis no diagnóstico y B12/folato normales.
- Pancitopenia en anciano con bicitopenia persistente sin causa clara.
Hallazgos:
- Aplasia: médula hipocelular (<25% celularidad), predominio grasa.
- MDS: displasia uni o multilinaje, ± aumento de sideroblastos en anillo.
- Leucemia: >20% blastos.
- Infiltración: nidos de células tumorales o granulomas.
- ACD/AI: hierro de almacén aumentado en macrófagos.
💊 Tratamiento
Dirigido a la causa. Resumen de urgencias:
| Causa | Tratamiento urgente |
|---|---|
| Leucemia aguda | Ingreso + quimioterapia de inducción (derivar urgente) |
| TTP | Plasmaféresis + corticoides ± caplacizumab (NO plaquetas) |
| HLH/MAS | Dexametasona + etoposido (HLH-94/2004); tratar causa subyacente |
| Aplasia grave | Globulina antitimocítica (ATG) + ciclosporina ± trasplante alogénico |
| Déficit B12/folato | Reposición → respuesta en 5-10 días (reticulocitosis) |
| HPN | Eculizumab/ravulizumab; anticoagulación si trombosis |
| Hiperesplenismo | Tratar causa de hepatopatía; considerar esplenectomía si grave |
| Fármaco | Retirar el agente causal; soporte con factores de crecimiento si neutropenia grave (G-CSF) |
🔗 Enlaces / Bibliografía
- Anemia - Abordaje General
- Anemia Hemolítica - Abordaje
- Sdme Hemofagocitico
- MOC - HEMATOLOGIA
- UpToDate: Diagnostic approach to anemia in adults. Nov 2025.