Anemia Macrocítica (MCV > 100 fL)
Fuente: UpToDate – Diagnostic approach to anemia in adults (Means & Brodsky, Nov 2025). Concepto clave: MCV elevado refleja maduración nuclear asincrónica (megaloblástica) u otras causas. El primer paso es medir vitamina B12 y folato en todos los pacientes. Si son normales, buscar causas no megaloblásticas (hepática, tiroidea, alcohol, reticulocitosis).
🔴 Signos de Alarma
Red Flags en Macrocitosis
- Macrocitosis + neutrófilos hipersegmentados en frotis → déficit B12/folato grave.
- Macrocitosis + pancitopenia + MCV >110 fL → descartar MDS o aplasia medular → biopsia de médula ósea.
- Síntomas neurológicos (ataxia, parestesias, demencia) + macrocitosis → déficit B12 hasta demostrar lo contrario (¡puede haber neuropatía sin anemia!).
- Bicitopenia en anciano con B12/folato normales → derivar a Hematología.
📋 Causas Principales
Megaloblásticas (maduración nuclear asincrónica)
Características comunes de la anemia megaloblástica
Neutrófilos hipersegmentados (>5% con ≥5 lóbulos o cualquiera con ≥6) en frotis. Médula ósea con precursores gigantes. Puede acompañarse de neutropenia y trombocitopenia leve.
| Causa | Pista diagnóstica |
|---|---|
| Déficit de vitamina B12 | Dieta vegetariana/vegana, gastritis atrófica, anemia perniciosa (anti-FI +), gastrectomía, metformina. Neuropatía subaguda combinada |
| Déficit de folato | Malnutrición, alcohol, embarazo, malabsorción (celiaquía), fármacos (metotrexato, fenitoína, trimetoprima) |
| Déficit de cobre | Zinc en exceso, cirugía bariátrica (↓absorción); pancitopenia + neuropatía |
| MDS | Anciano; displasia en frotis; citopenias; mutación SF3B1 |
| Aplasia medular | Pancitopenia + hipoplasia medular |
| Fármacos | Hidroxiurea, azatioprina, 5-FU, metotrexato, citarabina |
No Megaloblásticas
| Causa | Clave |
|---|---|
| Hepatopatía / alcohol | MCV raramente >105 fL; acantocitos/estomatocitos en frotis; transaminasas elevadas |
| Hipotiroidismo | TSH elevado; puede ser leve; buscar en toda macrocitosis con B12/folato normales |
| Reticulocitosis | Reticulocitos grandes; MCV sube si reticulocitos >10%; acompañado de ↑LDH/bilirrubina (hemólisis) |
| Alcohol (sin hepatopatía) | MCV raramente >105 fL; mecanismo tóxico directo sobre médula |
| Gammmapatía monoclonal | Rouleaux en frotis; SPEP con inmunofijación |
🔬 Diagnóstico
Paso 1 – Todos los pacientes con macrocitosis
- Vitamina B12 sérica (si normal y alta sospecha: ácido metilmalónico + homocisteína en orina).
- Folato sérico (o eritrocitario si dieta variable reciente).
- Frotis de sangre periférica → neutrófilos hipersegmentados, ovalocitos macrocíticos.
Paso 2 – Si B12 y folato normales
- TSH → hipotiroidismo.
- Consumo de alcohol → historia clínica + GGT/transaminasas.
- Cobre sérico → si neutropenia o neuropatía concomitante, o antecedente de cirugía bariátrica/ingesta excesiva de zinc.
- Frotis detallado → si displasia (bilobulados, inmaduras) → derivar Hematología (MDS).
Nivel de B12 equívoco (200-400 pg/mL)
- Medir ácido metilmalónico (AMM) y homocisteína: si ↑ → déficit B12 funcional aunque el nivel sérico sea limítrofe.
💊 Tratamiento
| Causa | Tratamiento |
|---|---|
| Déficit B12 (dieta) | Cianocobalamina 1000 µg/día v.o. (igual de efectivo que IM si mucosa intacta) |
| Déficit B12 (anemia perniciosa/malabsorción) | Cianocobalamina 1000 µg/día IM durante 1 semana → semanal 1 mes → mensual indefinidamente |
| Déficit folato | Ácido fólico 1–5 mg/día v.o. (¡descartar primero déficit B12 coexistente para no enmascarar neuropatía!) |
| Hipotiroidismo | Levotiroxina (ver nota de hipotiroidismo) |
| Déficit cobre | Suplementos de cobre; retirar zinc |
| MDS | Derivar Hematología |
| Fármacos | Retirar si posible; folato suplementario con metotrexato |
Nunca tratar con folato sin descartar antes déficit de B12
El folato puede corregir la anemia pero no la neuropatía por déficit de B12, enmascarando el diagnóstico hasta que el daño neurológico sea irreversible.
🔗 Enlaces / Bibliografía
- Anemia - Abordaje General
- Anemia Normocítica
- MOC - HEMATOLOGIA
- UpToDate: Diagnostic approach to anemia in adults. Nov 2025.