EAS - 3. Urgencias y Banderas Rojas Reumatológicas
Basado en: Manual 12 Octubre 2022, caps. 90-92 (Aproximación a EAS, Artritis, Conectivopatías)
Contenido no desarrollado en Manual 12 Octubre 2022
- Síndrome de Activación Macrofágica (SAM) / HLH: el Manual sólo cita “síndrome hemofagocítico” como criterio de LES grave (cap. 92 p. 1396, SLEDAI). Los criterios HLH-2004 y el HScore usados en esta nota (ferritina >10.000 ng/mL, hipertrigliceridemia, etc.) provienen de bibliografía complementaria (Ravelli 2016, Henter 2007) — pendiente contrastar con fuente primaria.
La falsa sensación de seguridad de que la Reumatología es “ambulatoria cróncia” es una trampa. Existen entidades fulminantes reumatológicas que exigen la instauración de Megadosis de Corticoides o Inmunosupresores (Ciclofosfamida, Rituximab) antes de 24 horas para preservar órganos diana vitales o la propia vida empíricamente, o descartar con agujas procesos quirúrgicos urológicos subyacentes.
🚩 1. La Monoartritis Aguda en Urgencias (Criterio Quirúrgico/Vital)
Toda inflamación de una sola articulación, con dolor atroz superficial (especialmente la rodilla o cadera), calor, rubor importante e impotencia funcional debe considerarse una Artritis Séptica de bacteria destructiva (Staph Aureus / Gonococo) hasta que se demuestre lo contrario.
- Acción Obligada: Artrocentesis Inmediata pre-antibiótica de urgencia.
- Análisis de Líquido Sinovial (Manual 12 Oct cap. 91 tabla 2 p. 1377):
- Mecánico: Leucocitos < 2.000 (transparente) Artrosis/Trauma.
- Inflamatorio: Leucocitos 1.000–75.000 Gota (cristales urato en aguja, birrefringencia negativa), Condrocalcinosis o AR inicial.
- Séptico (PURULENTO): Leucocitos > 100.000. Glucosa <50% plasmática y LDH >600 U/L apoyan séptico. El pus devorará el cartílago articular en 24 h dejando una atrición ósea irreversible o sembrando bacteriemia letal. Requiere desbridamiento QX (lavado) y antibiótico IV inmediato.
🌪️ 2. Síndrome de Activación Macrofágica (SAM) / Linfohistiocitosis Hemofagocítica
Aparece a menudo como temible brote complicatorio de la Enfermedad de Still (Artritis Idiopática Juvenil o Still del adulto) o secundario a LINFOMAS/infecciones masivas víricas (VEB) intercurrentes. Los macrófagos y Linfocitos T enloquecen de forma paraneoplásica y fagocitan la propia sangre y células hematopoyéticas vivas del paciente.
- Banderas Rojas Clínicas y Labs:
- Fiebre prolongada brutal hepidémica (“Fiebre en picos de aguja”).
- Pancitopenia fulminante progresiva en horas (Las plaquetas, los leucocitos caen libres en las analíticas al ser devoradas por macrófagos).
- Triglicéridos por las nubes.
- FERRITINA Estratosférica (> 10.000 ng/mL, altamente marcador de SAM). Nivel normal <300.
- Fibrinógeno consumido (ausente, da CID hemorrágica).
- Tratamiento Urgentísimo: Reanimación UCI + Megadosis de Metilprednisolona Intravenosa + Etopósido Quimioterápico / Anakinra o Ciclosporina para matar de Shock térmico la actividad del macrófago suicida.
Fuente
Criterios HLH-2004 / HScore y valores específicos de ferritina/triglicéridos NO figuran en el Manual 12 Octubre 2022 (sólo cita “síndrome hemofagocítico” como criterio de LES grave en cap. 92 fig. 4 p. 1396). Información procedente de bibliografía complementaria (pendiente cita trazable).
🩸 3. Síndrome Antifosfolípido Catastrófico (CAPS)
El paciente sufre en un plazo ínfimo inferior a 1 semana una enorme “tormenta trombótica inmunológica microangiopática” originando fracaso multiorgánico en dominó de origen histológico arterial/venoso de pequeño vaso no escleroso en presencia certera de autoinmunoanticuepros Anti-B2-Glicoproteina, Anticardiolipina o Lupicos.
- Diagnóstico Oculto Feroz: Trombosis venosa profunda aguda + Ictus súbito + Fallo renal + HTA aguda + Suprarrenal muerta (hemorragia adrenal bilateral isquémica mortal) en un plazo de días, con plaquetas muy caídas.
- Tratamiento: Anticoagulación Plena ininterrumpida urgente IV (Heparina sódica) junto a Corticoides de Choque severos y Plasmaféresis en UCI.
🫁 4. Brotes Graves con Amenaza de Órgano (LES y Vasculitis)
Las conectivopatías como el Lupus o la GPA/PAM matan por fallo de órgano silencioso y abrupto y no avisan. Acudirán a urgencias con astenia extrema y disnea o anuria.
- Hemorragia Alveolar (Síndrome pulmón-riñón): El paciente debuta asfixiándose, escupiendo o tosiendo sangre con infiltrados algodonosos bilaterales en la RX. Etiologías: Vasculitis ANCA (PAM, GPA), anti-MBG (Goodpasture, vasculitis por inmunocomplejos NO ANCA), LES.
- GN Rápidamente Progresiva Cortical: Crece la Creatinina basal sana de 0.8 mg a 4.0 mg en cinco días, y su orina presenta cilindros hemáticos de rotura de barrera por medias lunas inflamatorias renales.
- Meningoencefalitis Lúpica Severa o Mielitis transversa (afectación Neu-SNC severa). 👉 Tratamiento: Ingreso y pulso de corticoides i.v. (“Megapulsos”: 0,5-1 g de Metilprednisolona × 3 días) para abortar la inflamación en pocas horas. Pauta descendente: 0,5-1 mg/kg/día v.o. (clásica) o 20-30 mg/día + inmunosupresor precoz (pauta moderna con menor dosis acumulada). Manual 12 Oct cap. 92 p.1394. Seguir con inmunosupresión biológica (MMF o Rituximab) dirigida por especialista.
La Trampa Mortal de la ESCLERODERMIA (Crisis Renal Esclerodérmica)
En una Esclerosis Sistémica variedad difusa de piel indurada tirantemente, la repentina aparición intrahospitalaria o de urgencias de Cefalea atroz, Encefalopatía visual y Tensión Arterial en > 200/120 mmHg con fallo renal en aumento acelerado se diagnostica como cuadro maligno de CRISIS RENAL. ❌ BANDERA ROJA: Evitar prednisona oral >15 mg/día (precipita la crisis renal esclerodérmica). Los pulsos de metilprednisolona i.v. NO se han asociado con el desarrollo de esta complicación según Manual 12 Oct cap. 92 p. 1399, por lo que pueden usarse si otra indicación vital lo justifica. ✅ Tratamiento principal salvador: IECA de inicio inmediato agresivo urgente (Captopril). Frenan radicalmente la disfunción endotelial intraglomerular patogénicamente mediada por disregulación del SRAA en esta peculiar complicación esclerótica.