Colangitis Aguda
🚨 Signos de Alarma
Tríada de Charcot: dolor en HCD + ictericia + fiebre. Entidad grave que requiere INGRESO y antibioterapia urgente. Valorar drenaje biliar urgente.
Diagnóstico
- Tríada de Charcot (dolor HCD + ictericia + fiebre): muy específica pero poco sensible (25%) — no excluye colangitis si falta algún elemento.
- Péntada de Reynolds: Charcot + hipotensión + alteración consciencia → colangitis grave.
- Murphy positivo en la exploración abdominal.
- Analítica: leucocitosis, colestasis, hemocultivos positivos frecuentes.
- Ecografía abdominal urgente.
Criterios de Tokio (TG18) — diagnóstico (Manual cap. 73 Tabla 7)
| Categoría | Criterios |
|---|---|
| A. Inflamación sistémica | Fiebre y/o tiritona · datos de respuesta inflamatoria (leucocitosis/leucopenia, PCR elevada) |
| B. Colestasis | Ictericia · alteración del perfil hepático >1,5× LSN · bilirrubina ≥2 mg/dl |
| C. Pruebas de imagen | Dilatación de vía biliar · evidencia de etiología (litiasis, estenosis, stent) |
- Sospecha: 1A + (1B o 1C).
- Diagnóstico definitivo: 1A + 1B + 1C.
Gradación TG18 de gravedad
- Grado I (leve): no cumple criterios de grados II o III.
- Grado II (moderada): ≥2 de — leucocitos alterados · fiebre ≥39 ºC · edad ≥75 años · bilirrubina ≥5 mg/dl · albúmina <2,4 g/dl.
- Grado III (grave): daño en ≥1 órgano en contexto de sepsis (hipotensión con soporte vasoactivo, alteración de consciencia, PaO₂/FiO₂ <300, oliguria/Cr >2, INR >1,5, plaquetas <100.000).
Tratamiento
Tres pilares terapéuticos (Manual cap. 73 p.1101-1103):
- Fluidoterapia y control hemodinámico (sepsis/shock séptico si grado III).
- Antibioterapia empírica precoz (ver abajo).
- Drenaje biliar urgente — tan pronto como sea posible, generalmente <24 h una vez estabilizado el paciente. Procedimiento de elección: CPRE. También indicado en colangitis leves que no respondan a antibioterapia en las primeras 24 h (20-30%).
Tratamiento en Urgencias:
- Analgesia: Dexketoprofeno 25mg / Ibuprofeno 600mg
- Antieméticos: Metoclopramida / Ondansetrón
- Antibioterapia empírica (Manual cap. 73 Tabla 9 — en infecciones biliares no se necesita cobertura frente a anaerobios salvo fístula bilioentérica):
- Comunitaria grado I-II: Ceftriaxona 2 g/24 h IV (monoterapia suficiente sin fístula bilioentérica). Alternativa: Piperacilina-tazobactam 4 g/6-8 h IV.
- Comunitaria grado III o nosocomial: Piperacilina-tazobactam 4 g/6-8 h IV · Meropenem 1 g/8 h IV si alta prevalencia MMR.
- Añadir metronidazol solo si fístula bilioentérica (anastomosis biliodigestiva, estenosis tras manipulación).
Plan de ingreso:
- Antibioterapia según grado (ver arriba).
- Dieta absoluta. Sueros de mantenimiento.
- Analgésicos y antitérmicos pautados.
- Comentar con Digestivo/Endoscopia urgente para CPRE <24 h (o Radiología intervencionista si CPRE no disponible).
Criterios de Ingreso / Alta
INGRESO a cargo de Digestivo.
Plantilla de Guardia
***** Enfermedad actual** Paciente de *** años que acude por cuadro de *** horas de evolución de dolor abdominal en hipocondrio derecho, continuo con exacerbaciones, acompañado de vómitos, ictericia y fiebre termometrada de ***ºC. Niega cambio en el hábito deposicional, ni clínica infecciosa respiratoria ni miccional.
***** Exploración física** Consciente y orientado. Ictericia de piel y mucosas, normoperfundido. Febril. Ctes: AC: rítmico sin soplos ni extratonos. AP: MVC bilateral. ABDOMEN: RHA +, blando, depresible. Doloroso a la palpación en hipocondrio derecho. Murphy positivo, PPRB negativa. No masas ni visceromegalias. Sin signos de IP. Resto de exploración normal.
***** Resumen de evolución** Paciente de *** años que acude por cuadro de dolor abdominal en HCD de *** de evolución acompañado de vómitos, ictericia y fiebre. A su llegada se encuentra estable hemodinámicamente con exploración abdominal con dolor a la palpación en hipocondrio derecho, Murphy positivo y sin signos de irritación peritoneal. Se administra tratamiento sintomático con antiinflamatorios y antieméticos, fluidoterapia y antibioterapia empírica con Ceftriaxona 2gr/24h + Metronidazol 500mg/8h.
Se solicitan PPCC: AS: Se extraen hemocultivos. Ecografía abdominal: JUICIO CLÍNICO: Colangitis aguda.
Se comenta con Cirugía General de guardia que indica/no indica drenaje biliar urgente.
PLAN: Ingreso a cargo de Digestivo. Pauto analgésicos y antitérmicos. Ceftriaxona 2gr/24h + Metronidazol 500mg/8h Dieta absoluta. Pauto sueros de mantenimiento.
***** Tratamiento en Urgencias** Analgesia: Dexketoprofeno 25mg / Ibuprofeno 600mg Antieméticos: Metoclopramida / Ondansetrón Antibioterapia: Ceftriaxona 2gr/d + Metronidazol 500mg/8h o PiperTazo 4g/8h +/- Drenaje biliar