⚡ Guardia
Mareo/vértigo: lo que mata es la causa CENTRAL (ictus vertebrobasilar). Pregunta CRONOLOGÍA + DESENCADENANTES, no “¿cómo lo describe?“.
- Acción inmediata: descartar centralidad → focalidad (diplopía, disartria, disfagia, hemiparesia, dismetría/ataxia), HI normal con nistagmo espontáneo, nistagmo que cambia de dirección/gaze-evoked, skew, downbeating.
- VPPB: desencadenado por giro cefálico, dura <1 min; Dix-Hallpike + (nistagmo upbeating-torsional) confirma canal posterior. Menière 30 min-12 h; neuritis días-semanas continuo.
- Neuroimagen urgente: ante focalidad / HINTS central / cefalea occipital intensa (RM/angio). TC craneal aislado en mareo puro = rentabilidad casi nula.
- Urgencias / derivar: SVA central, cefalea occipital intensa (disección vertebral), cefalea en trueno (HSA), 1.er episodio en añoso con FRCV → urgencias. Maniobras Epley/Semont y dosis farmacológica → ver Vértigo en Urgencias.
- NO: anclar el diagnóstico en la descripción del paciente (“vértigo/presíncope/desequilibrio”) → genera más errores que la cronología.
Definición
El mareo es un motivo de consulta muy frecuente (prevalencia vital 17-30 %; 7,4 % de causa vestibular). El pico de edad está entre los 51-70 años, no por encima de 70 como se asume habitualmente. Aproximadamente la mitad de los pacientes con mareo tiene una causa no vestibular, y ~1 de cada 6 presenta dos causas simultáneas (p. ej., migraña vestibular + VPPB).
Esta nota cubre el abordaje diagnóstico estructurado (anamnesis + exploración) en consulta. Para el manejo en urgencias y el algoritmo HINTS, ver Vértigo en Urgencias.
Clasificación Bárány (International Classification of Vestibular Disorders, ICVD)
A diferencia de la enseñanza clásica, el vértigo NO es un subtipo del mareo, sino un descriptor independiente. Un mismo paciente con un único diagnóstico (p. ej., VPPB) puede referir simultáneamente vértigo, mareo y síntomas posturales.
| Categoría | Definición | Subtipos |
|---|---|---|
| Vértigo | Sensación de automovimiento sin que exista, o de movimiento distorsionado durante un movimiento cefálico normal | Espontáneo / Desencadenado (posicional, movimiento cefálico, visual, sonoro, Valsalva, ortostático) |
| Mareo | Sensación de orientación espacial alterada sin percepción de falso movimiento | Mismos subtipos que el vértigo |
| Síntomas vestibulovisuales | Síntomas visuales por disfunción vestibular o interacción vestíbulo-visual | Vértigo externo, oscilopsia, lag visual, inclinación visual, blur con movimiento |
| Síntomas posturales | Inestabilidad relacionada con la postura erecta | Inestabilidad, pulsión direccional, caídas/casi-caídas vestibulares |
Síndromes vestibulares (marco ICVD)
| Síndrome | Duración | Patrón |
|---|---|---|
| Síndrome vestibular agudo (SVA) | Días a semanas | Episodio único, continuo |
| Síndrome vestibular episódico (SVE) | Segundos a horas | Recurrente (espontáneo o desencadenado) |
| Síndrome vestibular crónico (SVC) | Meses a años | Persistente |
Por qué este abordaje (y no preguntar “¿cómo lo describe?“)
El método clásico de los años 70 categorizaba el mareo en 4 grupos según la descripción del paciente: vértigo / presíncope / desequilibrio / mareo inespecífico. Datos de la última década han demostrado que anclar el diagnóstico en la descripción lleva a más errores que basarlo en cronología y desencadenantes. La descripción no se descarta, pero deja de ser el árbol diagnóstico primario.
El abordaje actual sustituye “¿qué siente?” por “¿cuándo y por qué?”:
- Cronología: ¿agudo, episódico o crónico? ¿Duración del episodio?
- Desencadenantes: ¿espontáneo o disparado por un trigger reproducible?
- Síntomas asociados: ¿focalidad neurológica, síntomas auditivos, cefalea, palidez/sudoración?
Dos acrónimos resumen esta lógica:
- TiTrATE — Timing, Triggers, Associated symptoms, Targeted Examination
- ATTEST — Associated symptoms, Timing, Triggers, Examination Signs and Testing
Anamnesis estructurada
1. Inicio (onset)
- Inicio brusco sin desencadenante claro + focalidad → sospechar causa vascular (Ictus Isquémico vertebrobasilar).
- Inicio tras traumatismo craneal significativo → vestibulopatía traumática.
- Inicio tras crucero, viaje en barco o coche prolongado → mal de débarquement.
- Inicio al girar la cabeza en la cama o mirar hacia arriba → VPPB.
- Inicio tras iniciar un fármaco nuevo → causa farmacológica (aminoglucósidos = vestibulotóxicos; antiepilépticos; ISRS).
2. Duración del episodio — diferencial directo
| Duración | Diagnósticos a considerar |
|---|---|
| <1 minuto | VPPB (posicional, latencia, extinguible) |
| Minutos | AIT vertebrobasilar, migraña vestibular, ataxias episódicas |
| 30 min – 12 horas | Enfermedad de Menière, migraña vestibular |
| Días-semanas (continuo) | Neuritis vestibular, ictus cerebeloso/troncoencefálico, laberintitis |
| Meses-años (crónico) | MPPP (mareo postural perceptivo persistente), mal de débarquement, vestibulopatía bilateral, ataxias cerebelosas, neoplasia fosa posterior |
3. Periodicidad
- Episódico puro con asintomático intercrisis: migraña vestibular típica, Menière, VPPB.
- Continuo de bajo grado + crisis sobreañadidas: migraña vestibular crónica (sensibilidad al movimiento + vértigo visualmente inducido como fondo).
- Monofásico con resolución gradual: neuritis vestibular.
- Crónico fluctuante: MPPP.
4. Desencadenantes (triggers)
Un trigger debe ser obvio y reproducible para considerarse como tal. No es lo mismo desencadenante que factor agravante.
| Trigger | Sugiere |
|---|---|
| Cambio postural cefálico (girar en cama, mirar arriba, agacharse) | VPPB |
| Bipedestación brusca | Hipotensión ortostática, POTS |
| Estímulo sonoro intenso (Tullio) | Dehiscencia del canal semicircular superior |
| Maniobra de Valsalva o esfuerzo | Dehiscencia del canal, fístula perilinfática |
| Estímulos visuales en movimiento (multitudes, supermercados) | Migraña vestibular, MPPP |
| Sin trigger identificable, espontáneo | Neuritis vestibular, ictus, Menière, migraña vestibular |
5. Síntomas asociados (banderas diagnósticas)
| Asociación | Pista hacia |
|---|---|
| Plenitud ótica unilateral + acúfeno + hipoacusia fluctuante | Enfermedad de Menière |
| Cefalea, fotofobia, fonofobia, historia migrañosa | Migraña vestibular |
| Focalidad neurológica (diplopía, disartria, disfagia, hemiparesia, dismetría) | Causa central — Ictus Isquémico vertebrobasilar |
| Autofonía (escucha amplificada de propia voz, latidos) | Dehiscencia del canal superior |
| Disartria + ataxia + alteraciones oculomotoras | Ataxia cerebelosa |
| Palidez, sudoración, “voy a desmayarme”, sensación de oscurecimiento | Causa cardiovascular (Síncope Neurológico, hipotensión ortostática) |
| Ansiedad acompañante intensa | Comorbilidad frecuente; MPPP si causa primaria |
| Confusión + oftalmoplejía + ataxia | Encefalopatía de Wernicke (Encefalopatías Metabólicas y Tóxicas) |
6. Impacto en calidad de vida y expectativas
Preguntar qué espera el paciente de la visita: hay pacientes con mareo leve muy preocupados por una posible causa grave (basta con tranquilizar); otros con clínica funcionalmente discapacitante (MPPP típicamente) requieren plan terapéutico activo. Esto guía la agresividad del workup.
7. Tratamientos previos
Si una rehabilitación vestibular o un fármaco fracasaron: indagar qué exactamente se hizo, cuántas sesiones, qué dosis y duración. Muchos fallos son por aplicación incorrecta (maniobras de VPPB en una neuritis, dosis o duración insuficientes) y no por falta de respuesta real.
Comorbilidad: ~1 de cada 6 pacientes tiene 2 causas simultáneas
Combinaciones más frecuentes (no quedarse con un único diagnóstico si la clínica no cuadra del todo):
- Migraña vestibular + VPPB (la combinación más frecuente)
- Menière + migraña vestibular
- Migraña vestibular + MPPP
- Neuritis vestibular + migraña vestibular (cuadro residual tras la neuritis)
- Neuritis vestibular + VPPB (canalitos liberados tras la neuritis)
- Neuritis vestibular + MPPP
- VPPB + MPPP
- VPPB + hipotensión ortostática
Exploración orientada
Marcha, estática, Romberg
- Marcha de base amplia → disfunción cerebelosa (también hidrocefalia comunicante, neuropatía atáxica, hipotiroidismo).
- Romberg positivo (caída al cerrar ojos) → vestibulopatía bilateral o pérdida somatosensorial.
- Marcha cautelosa con paso más largo en pierna ipsilesional → neuritis vestibular reciente (compensa en 6-9 semanas).
- Marcha normal o casi normal entre crisis → VPPB, Menière, migraña vestibular, MPPP (lo habitual).
Movimientos oculares
Nistagmo espontáneo
| Tipo | Localización |
|---|---|
| Vertical inferior (downbeating) | Central — vermis cerebeloso, unión cervicomedular (Chiari, ataxia cerebelosa, EM) |
| Vertical superior (upbeating) | Central — ataxia cerebelosa, EM, Wernicke, encefalitis autoinmune |
| Horizontal unidireccional que sigue ley de Alexander | Periférico (aumenta al mirar hacia fase rápida, disminuye al opuesto) |
| Horizontal que cambia de dirección con la mirada | Central |
Nistagmo evocado por la mirada (gaze-evoked)
- En posición primaria no hay nistagmo, pero al mirar a un lado aparece nistagmo hacia ese lado, y al mirar al contralateral cambia de dirección.
- Es un signo central (alteración del integrador neuronal — núcleo prepósito hipogloso, núcleo intersticial de Cajal).
- Distinguir del nistagmo end-point fisiológico (aparece solo en miradas extremas, ≥45° y de poca amplitud).
Nistagmo posicional
- Dix-Hallpike positivo: nistagmo torsional + componente vertical superior (upbeating-torsional), con el polo superior batiendo hacia el oído inferior → VPPB del canal posterior del oído declive (ver técnica y maniobras de tratamiento en Vértigo en Urgencias).
- Nistagmo posicional horizontal: variante VPPB de canal lateral.
- Nistagmo posicional vertical inferior que NO resuelve con maniobras: sospecha de causa central.
Otros hallazgos centrales
- Lateropulsión sacádica (sacadas que sobrepasan al lado de la lesión, hipométricas al opuesto) → síndrome bulbar lateral (Wallenberg).
- Dismetría sacádica bidireccional → vermis cerebeloso, núcleo fastigial.
- Skew deviation (desconjugación vertical adquirida) → más típica de centralidad (vía otolítico-ocular hacia núcleo de Cajal), aunque puede aparecer transitoriamente en lesiones periféricas (componente del HINTS — ver Vértigo en Urgencias).
- Persecución sacádica anormal + sacadas dismétricas → disfunción cerebelosa.
Test de impulso cefálico (Head Impulse Test, HI)
- Normal en ambos lados (RVO conservado) + nistagmo espontáneo agudo → alarma de centralidad (componente del HINTS).
- Anormal bilateral + Romberg positivo + agudeza visual dinámica reducida → vestibulopatía bilateral (sospecha de ototoxicidad por aminoglucósidos, especialmente gentamicina).
Otoscopia
No suele estar en la rutina del neurólogo, pero descarta tapón de cerumen, perforación timpánica, bullas/cistos y cambios de coloración.
Otras exploraciones
- Constantes ortostáticas (sentado / bipedestación inmediata / a los 3 min) ante sospecha de hipotensión ortostática.
- Auscultación cardíaca si sospecha de presíncope cardiogénico.
Diferencial sintetizado por síndrome y trastorno
Tabla derivada de la Table 1-5 de Fife 2021 (síntesis ICVD + cronología + triggers + asociados):
| Trastorno | Síndrome ICVD | Duración | Trigger | Claves clínicas |
|---|---|---|---|---|
| VPPB | Episódico | 5-60 s | Cambio postural cefálico | Nistagmo Dix-Hallpike upbeating-torsional |
| Neuritis vestibular | Agudo | Días-semanas | Sin trigger (15 % IRA previa) | Peor con movimiento, nistagmo unidireccional, HI anormal ipsilateral |
| Laberintitis | Agudo | Días-semanas | Sin trigger (15 % IRA previa) | Igual que neuritis + hipoacusia aguda unilateral |
| Enfermedad de Menière | Episódico | 30 min – 12 h | Sin trigger | Plenitud ótica, acúfeno, hipoacusia fluctuante de baja frecuencia |
| Migraña vestibular | Episódico (a veces continuo) | Variable (s a días) | Sin trigger fiable; aggravado por estímulos visuales | Historia migrañosa, foto/fonofobia, exploración normal |
| Vestibulopatía bilateral | Crónico | Continuo | Movimiento | HI anormal bilateral, Romberg+, agudeza visual dinámica reducida |
| Dehiscencia canal superior | Episódico | Segundos-minutos | Sonido, Valsalva | Autofonía, presión/plenitud unilateral |
| MPPP | Crónico | Continuo | Estímulos visuales, postura erecta | Oscilación/balanceo, sin spinning, sin náuseas, exploración normal, antecedente vestibular o emocional |
| AIT vertebrobasilar | Agudo (transitorio) | 5-20 min | Sin trigger | Nistagmo + ataxia transitorios |
| Ictus (Ictus Isquémico) | Agudo | Días-meses, mejoría gradual | Sin trigger | Focalidad central, HI normal, posible nistagmo gaze-evoked |
| Mareo cerebeloso | Crónico (agudo si ictus/hemorragia) | Continuo | Movimiento | Ataxia troncular + dismetría + disartria + nistagmo gaze-evoked |
| Hipotensión ortostática | (no vestibular) | Minutos en bipedestación | Bipedestación | Palidez, sudoración, mejoría en decúbito |
Errores diagnósticos frecuentes (Tabla 1-4 de Fife)
| Error | Cómo evitarlo |
|---|---|
| Datos incorrectos por anamnesis insuficiente | Reanamnesis en la siguiente visita; la memoria del paciente se modifica con cada interrogatorio |
| Falta de familiaridad con patrones clínicos | Formación continua; conocer las guías de la Bárány Society y las clasificaciones ICVD |
| Sesgo cognitivo (anclaje en primera impresión, sesgo por presentación ansiosa o caótica) | No descartar síntomas porque el paciente los relate mal; revisar diagnósticos previos críticamente |
Pruebas complementarias — cuándo sí, cuándo no
Analítica
Rentabilidad rutinaria muy baja. Indicaciones específicas:
- Niveles de antiepilépticos si el paciente los toma y hay mareo o trastorno oculomotor.
- Vitamina B12, ácido metilmalónico, HbA1c, perfil tiroideo → si inestabilidad crónica.
- Hemograma + bioquímica → si sospecha de causa ortostática.
- ANA, VSG → si sospecha de otitis luética o enfermedad autoinmune del oído interno.
- Anti-GAD65 + vitamina E → si ataxia cerebelosa con downbeating nystagmus (responde a inmunoterapia: micofenolato, ciclosporina, rituximab, ciclofosfamida).
- Considerar tratamiento empírico con tiamina si sospecha de Encefalopatías Metabólicas y Tóxicas (Wernicke).
Neuroimagen
- TC craneal sin contraste: rentabilidad prácticamente nula en el mareo aislado sin cefalea, trauma, focalidad o alteración del nivel de conciencia (en un estudio prospectivo, 0 de 200 TC encontraron causa).
- TC peñasco: si sospecha de colesteatoma o dehiscencia canalicular.
- RM cerebral sin contraste: primer paso razonable si la causa es incierta o hay datos centrales.
- RM con y sin contraste: si sospecha de schwannoma vestibular u otra lesión del ángulo pontocerebeloso.
- Angio-TC o angio-RM cuello + intracraneal: si causa vascular probable.
Estudio cardiogénico
ECG, ecocardiograma, Holter y derivación a cardiología si sospecha de presíncope cardiogénico.
Mesa basculante (tilt-table)
Indicada en mareo recurrente postural inexplicado. Detecta hipotensión ortostática retardada (>3 min de bipedestación) que pasa desapercibida en las constantes habituales:
- Solo el 46 % de pacientes con HO la muestran en los primeros 3 minutos.
- El 39 % requiere >10 min de tilt up.
- Implicación pronóstica: ~1/3 desarrolla α-sinucleinopatía (Parkinson, demencia con cuerpos de Lewy, atrofia multisistémica); mortalidad a 10 años ~29 %.
Estudios vestibulares (videonistagmografía, VEMP, vHIT)
Confirman o refutan una hipótesis clínica; no son cribado universal.
Cuándo derivar y cuándo es urgencia
Sospechar y enviar a urgencias (síndrome vestibular agudo de origen central)
- Mareo agudo continuo + focalidad neurológica (diplopía, disartria, ataxia, hemisíndrome) → ictus vertebrobasilar.
- HINTS sugestivo de centralidad (HI normal, nistagmo cambiante, skew presente) → ver Vértigo en Urgencias.
- Cefalea occipital intensa + vértigo → sospecha de disección de arteria vertebral o ictus cerebeloso.
- Primer episodio en paciente añoso con factores de riesgo vascular.
- Cefalea en trueno asociada → sospecha de Hemorragia Subaracnoidea o ictus.
Derivar a otorrinolaringología / unidad de otoneurología
- Hipoacusia unilateral fluctuante con vértigo → confirmar Menière.
- VPPB refractario a 3 maniobras correctamente realizadas.
- Sospecha de schwannoma vestibular (hipoacusia neurosensorial unilateral progresiva).
- Dehiscencia del canal superior (autofonía, vértigo provocado por sonido o Valsalva).
Derivar a neurología
- Síntomas centrales sin clara causa vascular.
- Ataxia progresiva con downbeating nystagmus.
- Sospecha de migraña vestibular para tratamiento preventivo.
- MPPP para rehabilitación vestibular específica + ISRS si corresponde.
Referencias
- Vértigo en Urgencias (manejo agudo, HINTS, maniobras Epley/Semont, tratamiento farmacológico)
- Ictus Isquémico (causa central de SVA — Código Ictus)
- Hemorragia Subaracnoidea (cefalea en trueno + vértigo)
- Migraña - Guía Terapéutica Completa (migraña vestibular — preventivo)
- Síncope Neurológico (diferencial con presíncope cardiogénico)
- Encefalopatías Metabólicas y Tóxicas (Wernicke)
- MOC - NEUROLOGIA
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