Daño Orgánico Mediado por Hipertensión (DOMH)
Fuente: Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión. Concepto clave: La exposición crónica a PA elevada causa daño funcional y estructural en múltiples órganos —corazón, riñones, cerebro, arterias grandes y microcirculación— que determinan pronóstico y decisiones terapéuticas.
📋 Definición
El daño orgánico mediado por hipertensión es la alteración estructural o funcional en órganos causada directamente por PA elevada sostenida. El grado de DOMH se correlaciona directamente con eventos cardiovasculares y mortalidad; la identificación de DOMH estratifica riesgo y justifica tratamiento farmacológico incluso en ausencia de PA confirmada en consulta.
💓 Daño Cardíaco
Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo (HVI)
- Fisiopatología: Aumento crónico de poscarga → hipertrofia concéntrica de miocitos; aumento de masa ventricular izquierda (MVi).
- Criterios ECG (Sokolow-Lyon): SV1 + RV5 ≥3.5 mV (hombres) o ≥3 mV (mujeres). Cornell: Voltaje + duración del QRS.
- Criterios Ecocardiográficos (ETT):
- Índice de masa ventricular (MVi/altura): ≥115 g/m² (hombres), ≥95 g/m² (mujeres) = HVI.
- Geometría concéntrica del VI: Aumento de grosor relativo de la pared (grosor/radio ≥0.43).
- Volumen/altura AI (ml/m²): Dilatación auricular; ≥16 mL/m² (hombres), ≥14 mL/m² (mujeres).
- Pronóstico: HVI se asocia con aumento de mortalidad por ECV 2-3 veces; su reversión con tratamiento predice mejoría de pronóstico.
Disfunción Diastólica
- Definición: Alteración del llenado ventricular en diástole a pesar de volumen diastólico final normal o reducido.
- Mecanismo: Fibrosis miocárdica; aumento de rigidez miocárdica; prolongación del tiempo de relajación isovolumétrica.
- Criterios ecocardiográficos (2016 ASE):
- Flujo mitral: E/A <1 (relajación anormal), E <50 cm/s, DTE >240 ms.
- Doppler tisular: e’ septo ≤7 cm/s; e’ lateral ≤10 cm/s.
- E/e’ >14 (predictor de aumento de presión de llenado).
- VOP (velocidad onda de pulso) >10 m/s (rigidez aórtica).
Insuficiencia Cardíaca
- HTA como factor de riesgo: Causa más frecuente de IC-FEVIp (insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada).
- Mecanismo: Remodelación concéntrica progresiva → disfunción diastólica → congestión pulmonar.
Fibrilación Auricular (FA)
- Riesgo relativo elevado: HTA aumenta riesgo de FA 1.5-2 veces; mecanismo: HVI, disfunción diastólica, remodelación auricular.
- Implicación: FA amplía riesgo tromboembólico; requiere anticoagulación.
Cardiopatía Isquémica
- Mecanismo: HTA acelera aterosclerosis coronaria; aumenta demanda miocárdica; reduce flujo diastólico en presencia de HVI.
🧠 Daño Cerebral
Ictus Isquémico
- Mecanismo: HTA crónica → aterosclerosis de grandes arterias y pequeños vasos → trombosis in situ.
- Riesgo relativo: Aumentado 3-4 veces en presencia de HTA.
Ictus Hemorrágico
- Microaneurismas de Charcot-Bouchard: Pequeños aneurismas en arterias penetrantes cerebrales; ruptura → hemorragia.
- Angiopatía cerebral amiloide: Depósitos amiloides en pared vascular; riesgo de hemorragia lobar.
Lesiones de Sustancia Blanca
- Hiperintensidades en T2/FLAIR (RM): Áreas de desmielinización; edema; isquemia crónica subcortical.
- Correlato clínico: Puede progresar a deterioro cognitivo vascular.
Microinfartos Silentes
- Definición: Pequeños infartos cerebrales sin síntomas clínicos detectables por RM.
- Prevalencia: Aumentada en HTA mal controlada.
- Pronóstico: Asociados con mayor riesgo de ictus futuro y deterioro cognitivo.
Demencia Vascular
- Riesgo elevado: Especialmente demencia vascular multiinfarto; también contribuye a demencia Alzheimer.
🫘 Daño Renal
Enfermedad Renal Crónica (ERC)
- Definición: TFGe <60 mL/min/1.73 m² O albuminuria/proteinuria ≥30 mg/24h por ≥3 meses.
- Mecanismo en HTA: Glomerulosclerosis; lesión tubulointersticial; hiperfiltración glomerular paradójica initial → declive progresivo.
- Estadios KDIGO: Basados en TFGe y albuminuria; HTA acelera progresión de todos los estadios.
Albuminuria
- Rango A1 (normal): <30 mg/g creatinina.
- Rango A2 (albuminuria moderada): 30-300 mg/g creatinuria.
- Rango A3 (albuminuria grave): >300 mg/g creatinuria.
- Pronóstico: A2 y A3 predicen progresión a ERC y eventos CV.
Hiperglucemia Renal
- Tasa de filtrado glomerular (TFGe): Declina en ~3-5 mL/min/año en HTA mal controlada con ERC.
👁️ Daño Oftalmológico
Retinopatía Hipertensiva
- Grados:
- Grado I: Estrechamiento arterial focal.
- Grado II: Cruces arteriovenosos.
- Grado III: Signos de grado II + hemorragias retinianas, exudados, edema de papila (“llama”).
- Grado IV: Papilitis, edema de papila severo (“malva”).
- Pronóstico: Retinopatía severa (Grado III-IV) predice eventos CV graves.
🫀 Daño de Arterias y Microcirculación
Aterosclerosis Acelerada
- Mecanismo: HTA promueve disfunción endotelial → infiltración LDL → inflamación → formación de placa ateromatosa.
- Localización: Arterias coronarias, cerebrales, periféricas.
Estenosis Arterial
- Arterias renales: Displasia fibromuscular en jóvenes; aterosclerosis en ancianos.
- Arterias carótidas: Placas ateromatosas; estenosis; riesgo de ictus.
- Arterias periféricas: Arteriopatía periférica; claudicación intermitente.
Aneurismas
- Aórta abdominal: HTA es factor de riesgo principal; ruptura catastrófica.
Disfunción Endotelial
- Reducción de óxido nítrico (NO): Vasoconstricción neta; protrombótica; proinflamatoria.
🔬 Pruebas Diagnósticas de DOMH
Electrocardiograma (ECG)
- Criterios de Sokolow-Lyon: SV1 + RV5/RV6 ≥3.5 mV (hombres), ≥3 mV (mujeres).
- Criterios de Cornell: QRS + ST ≥2.8 mV (hombres) o ≥2.0 mV (mujeres).
- Baja sensibilidad (~50 %) pero alta especificidad; no es prueba de cribado ideal.
Ecocardiograma Transtorácico (ETT)
- Gold standard para detección de HVI y disfunción diastólica.
- Medidas sistemáticas: Dimensiones y función de cámaras, grosor de pared, índice de masa ventricular, función diastólica (E/A, e’, E/e’), dilatación de AI, VOP si disponible.
Tomografía Computarizada (TC) Cardíaca
- Calcio arterial coronario (CAC): Estenosis coronaria silente; puede reclasificar riesgo CV a mayor riesgo.
- AngioTC aórtica: Si se sospecha aneurisma o disección.
Retrógrado Doppler de Arterias Carótidas
- Espesor íntima-media (EIM): Engrosamiento >0.9 mm indica aterosclerosis subclínica.
- Placas carotídeas: Presencia aumenta riesgo de ictus y cardiopatía.
Resonancia Magnética (RM) Cerebral
- Hiperintensidades de sustancia blanca: Indicativas de isquemia crónica.
- Microinfartos silentes: Focos de hipointensidad en T2/FLAIR.
Resonancia Magnética Renal
- Angiografía por RM abdominal: Evaluación de estenosis de arteria renal; displasia fibromuscular.
Pruebas Renales
- Creatinina sérica, TFGe (MDRD o CKD-EPI): Función renal basal.
- Ratio albúmina-creatinina (RAC) en orina: Albuminuria.
- ácido úrico: Hiperuricemia asociada con DOMH.
Biomarquedores Cardíacos
- NT-proBNP / BNP: Elevación predice DOMH; correlaciona con función diastólica y volumen de AI.
- Troponina de alta sensibilidad: Microdaño miocárdico; pronóstico adverso.
📋 Recomendación Clínica
Todo paciente diagnosticado de HTA debe evaluarse para DOMH mediante:
- ECG: Cribado inicial; baja costo.
- Ecocardiograma: Si HVI en ECG, HTN estáge 1-2, edad >40 años, o riesgo CV aumentado.
- RM cerebral: Si historia de ictus, TIA, o síntomas neurológicos.
- Función renal y albuminuria: En todos los casos.
- Pruebas adicionales (TC, RMN, Doppler carotídeo): Según riesgo individual y sospecha clínica.