Codo en urgencias
Curso COT · Anatomía, fracturas, luxaciones y codo rojo
Índice de estudio
Anatomía y exploración Estabilidad · Bursas · Nervios · Localización del dolor · Radiografías
Fracturas y luxaciones Húmero distal · Cabeza y cuello radial · Olécranon · Luxación · Transcubitales
Diagnóstico y repaso Fractura oculta · Codo rojo · Repaso rápido · Procedencia
1. Estabilidad del codo
El codo es una articulación compleja cuya estabilidad depende de las estructuras óseas y ligamentarias.
Complejos ligamentosos
| Complejo | Estabilidad frente a las fuerzas señaladas en la diapositiva | Componentes identificados en el esquema |
|---|---|---|
| Colateral medial o cubital | Valgo y rotación interna | Fascículo anterior, fascículo posterior y ligamento transverso |
| Colateral lateral o radial | Varo y rotación externa | Ligamento colateral radial, ligamento colateral ulnar lateral, ligamento anular y ligamento colateral accesorio |
Clave de la diapositiva
La diapositiva destaca al ligamento colateral lateral como el más importante para la estabilidad.
2. Bursas del codo
Se distinguen tres bursas olecranianas:
| Bursa | Localización |
|---|---|
| Olecraniana intratendinosa | En el tendón del tríceps |
| Olecraniana subtendinosa | Entre el olécranon y el tríceps |
| Olecraniana subcutánea | Entre el olécranon y la piel |
3. Nervios y otras referencias anatómicas
Nervios principales
- Mediano: se menciona también el nervio interóseo anterior (NIA).
- Radial: se menciona también el nervio interóseo posterior (NIP).
- Cubital o ulnar.
Otras estructuras señaladas en el corte transversal
- Nervio musculocutáneo.
- Nervio braquial cutáneo interno.
- Nervio cutáneo posterior del antebrazo.
- Tendón del bíceps.
- Músculo pronador redondo.
- Músculo braquial anterior.
- Músculo supinador largo o braquiorradial.
4. Dolor de codo: diagnóstico diferencial por localización
¿Dónde le duele?
La primera pregunta propuesta en la sesión es: «¿Dónde le duele?». La localización ayuda a orientar el diagnóstico diferencial.
| Localización del dolor | Diagnósticos señalados en el esquema |
|---|---|
| Anterior | Artritis; rotura del tendón distal del bíceps; síndrome del pronador |
| Medial | Lesión o rotura del ligamento colateral cubital; epicondilitis medial; artritis |
| Posteromedial | Compresión del nervio cubital; fractura del olécranon |
| Posterior | Bursitis olecraniana; fractura del olécranon; compresión del nervio cubital hacia el lado medial |
| Lateral | Epicondilitis lateral; síndrome del nervio interóseo posterior; fractura de la cabeza radial; fractura del húmero distal |
La epicondilitis medial también se denomina epitrocleítis. El esquema incluye el síndrome del NIP entre los síndromes de compresión nerviosa y sitúa el dolor de la fractura del húmero distal en una región más proximal.
La bursitis olecraniana también aparece representada en la vista lateral del dibujo, sobre la región posterior del codo.
5. Anatomía radiográfica del codo
Las diapositivas tituladas «Fracturas» muestran referencias anatómicas en proyecciones anteroposterior y lateral.
5.1. Proyección anteroposterior
Húmero distal
- Crestas supracondíleas medial y lateral.
- Epicóndilo medial.
- Epicóndilo lateral.
- Fosa olecraniana.
- Fosa radial.
- Fosa coronoidea.
- Capítulo o cóndilo humeral, rotulado como «cabeza» en la imagen.
- Tróclea.
Radio proximal
- Cabeza radial.
- Fosita articular de la cabeza radial.
- Circunferencia articular.
- Cuello radial.
- Tuberosidad radial.
- Cuerpo del radio.
Cúbito o ulna proximal
- Olécranon.
- Apófisis coronoides.
- Escotadura radial.
- Tuberosidad del cúbito.
- Cuerpo del cúbito.
En esta proyección, la diapositiva resalta con recuadros el olécranon y la apófisis coronoides.
5.2. Proyección lateral
Referencias óseas
- Húmero distal: fosas radial, coronoidea y olecraniana, tróclea y capítulo humeral.
- Radio proximal: cabeza, fosita articular, circunferencia articular y cuello.
- Cúbito proximal: olécranon y apófisis coronoides.
Articulaciones identificadas
| Articulación | Superficies que relaciona |
|---|---|
| Humerorradial | Capítulo humeral y cabeza radial |
| Humerocubital | Tróclea humeral y cúbito proximal |
| Radiocubital proximal | Cabeza radial y escotadura radial del cúbito |
En la proyección lateral se destacan con recuadros la articulación humerorradial y la apófisis coronoides.
6. Fractura de húmero distal
Claves de la exploración
- Fractura poco frecuente en el adulto: la diapositiva señala aproximadamente un 1 %, sin especificar el denominador.
- Si existe alta sospecha, evitar maniobras bruscas de exploración.
- Es esencial la exploración neurovascular distal (NVD).
- Puede ser necesario repetir la exploración de forma seriada, especialmente ante sospecha de síndrome compartimental.
Clasificación del esquema de la diapositiva
| Grupo | Subtipo | Descripción |
|---|---|---|
| A. Extraarticular | 13-A1 | Avulsión |
| A. Extraarticular | 13-A2 | Simple |
| A. Extraarticular | 13-A3 | Multifragmentaria |
| B. Articular parcial | 13-B1 | Sagital externa |
| B. Articular parcial | 13-B2 | Sagital interna |
| B. Articular parcial | 13-B3 | Cizallamiento frontal |
| C. Articular completa | 13-C1 | Simple |
| C. Articular completa | 13-C2 | Conminución metafisaria |
| C. Articular completa | 13-C3 | Multifragmentaria |
Fracturas del capitellum
El esquema incluye también las fracturas del capitellum:
| Tipo | Contenido legible de la fotografía |
|---|---|
| I | Fractura osteocondral de Hahn-Steinthal |
| II | El rótulo no permite una transcripción inequívoca de la descripción |
| III | Fractura conminuta del capitellum |
| IV | Fractura de tróclea y capitellum en el plano coronal |
Inmovilización
Inmovilización recogida en la sesión
La diapositiva indica férula braquial posterior, antebrazo en posición neutra y flexión de «al menos 90°».
Aclaración · Ángulo pendiente de confirmación
Conservar esa frase como contenido de la sesión, pero dejar el ángulo pendiente de confirmación con el protocolo de Traumatología. La fotografía no especifica a qué patrón de fractura o situación de partes blandas se refiere; no debe interpretarse como una indicación universal de forzar la flexión por encima de 90°.
7. Fractura de cabeza y cuello del radio
Claves
- La mayoría son aisladas, no desplazadas y estables.
- Prestar atención a las lesiones asociadas mencionadas en la sesión: Essex-Lopresti, fractura-luxación de Monteggia y tríada terrible.
- Explorar siempre la articulación radiocubital distal.
- Preguntar por sensación de luxación del codo, aunque en el momento de la valoración parezca reducido.
Clasificación de Mason del esquema
| Tipo | Características |
|---|---|
| I | No desplazada o mínima |
| II | Fractura parcial desplazada |
| III | Conminuta |
| IV | Asociada a luxación de codo |
Tratamiento e inmovilización
La sesión plantea tratamiento conservador para Mason I y II, salvo:
- Bloqueo de la movilidad: señalado como indicación absoluta —IA— en la diapositiva.
- Desplazamiento >2 mm de un fragmento >25 %, sin bloqueo: señalado como indicación relativa —IR—.
Inmovilización recogida en la sesión
Inmovilización indicada en la diapositiva: cabestrillo.
Aclaración sobre el bloqueo
Distinguir un bloqueo óseo real de una limitación por dolor. AO recomienda considerar cirugía si persiste un bloqueo óseo pese a un control adecuado del dolor. En las fracturas aisladas que permiten tratamiento funcional, el cabestrillo es para confort y se promueve movilidad activa temprana; una férula posterior durante pocos días puede utilizarse si el dolor es intenso. AO Surgery Reference: tratamiento no quirúrgico.
Aclaración sobre Mason II
Los umbrales de la diapositiva no equivalen a cirugía obligatoria. Un ensayo aleatorizado de 45 adultos con Mason II aislada encontró resultados funcionales similares al año entre fijación y tratamiento no quirúrgico. La decisión debe individualizarse; ese resultado no se extrapola a todas las fracturas con lesiones asociadas. Mulders et al., 2021.
8. Fractura de olécranon
Claves
- Suele ser secundaria a traumatismo directo.
- Realizar una valoración cuidadosa del nervio cubital.
- Explorar la integridad del aparato extensor.
- Buscar lesiones óseas asociadas.
Clasificación del esquema
| Tipo | Desplazamiento y estabilidad |
|---|---|
| I | No desplazada |
| II | Desplazada y estable |
| III | Inestable |
Cada grupo se divide en A: no conminuta y B: conminuta.
Inmovilización
Inmovilización recogida en la sesión
La diapositiva indica férula braquiopalmar con flexión de 45–90°.
9. Luxación de codo
Tipos y lesiones asociadas
- Según la dirección: posterior, la más frecuente, o anterior, entre las que destaca la sesión.
- Según las lesiones asociadas: simple o compleja.
- Se relaciona con lesión de los estabilizadores capsuloligamentosos.
- La diapositiva introduce una salvedad para las luxaciones transolecranianas y las fracturas de coronoides, sin desarrollar el alcance de esa excepción.
Aclaración · Luxación simple y compleja
Una luxación simple presenta lesión ligamentosa sin lesión ósea mayor; la compleja asocia fracturas. La salvedad anterior no debe leerse como garantía de integridad ligamentosa en todas las fracturas-luxaciones. AAOS: luxación de codo.
Lesiones óseas asociadas: cifras recogidas en la sesión —sin referencia ni población especificadas en la foto—:
| Localización | Frecuencia indicada |
|---|---|
| Epicóndilos | 12–34 % |
| Cabeza radial | 5–11 % |
| Coronoides | 5–10 % |
Después de la reducción
Pauta mostrada en la sesión
«Estable >30° de flexión» → cabestrillo 3–5 días → ortesis articulada.
Aclaración · Estabilidad tras la reducción
La frase sobre los 30° está abreviada y no define por sí sola todo el arco de estabilidad. Debe quedar documentada la estabilidad tras la reducción y ajustarse la protección a las lesiones asociadas. La reducción requiere analgesia, sedación cuando proceda y maniobras suaves; la duración de la inmovilización se individualiza para equilibrar estabilidad y recuperación de la movilidad. AAOS: luxación de codo.
Método de Parvin: esquema de la diapositiva
Técnica ilustrada para la reducción de la luxación posterior de codo:
- Paciente en decúbito prono, con el miembro superior colgando por el borde de la camilla.
- Tracción suave y mantenida de la muñeca o del antebrazo hacia abajo.
- Cuando desciende el olécranon, elevar suavemente el brazo o guiar la reducción.
- Flexión progresiva del codo hasta conseguir una reducción congruente.
El recuadro de la imagen recuerda valorar el estado neurovascular y confirmar radiográficamente la reducción.
10. Fracturas-luxaciones transcubitales
Son lesiones graves. La nueva terminología presentada utiliza la coronoides como eje de la clasificación y del pronóstico.
Clave de la clasificación
La pregunta central es: ¿a qué fragmento permanece unida la coronoides?
| Patrón | Relación de la coronoides |
|---|---|
| Fractura-luxación transolecraniana pura —TO— | Permanece unida a la diáfisis/metáfisis cubital |
| Variante de Monteggia —MV— | La coronoides fracturada permanece unida al fragmento proximal del olécranon |
| Fractura transcubital basal de la coronoides —TUBC— | No permanece unida ni al olécranon ni a la diáfisis cubital |
La TUBC se presenta en la sesión como el patrón más complejo.
Inmovilización recogida en la sesión
Inmovilización indicada: férula braquiopalmar con 45–90° de flexión.
11. Fractura oculta: derrame y almohadillas grasas
Ante un traumatismo de codo, la diapositiva destaca la búsqueda de derrame articular y del signo de la almohadilla grasa posterior —posterior fat pad—.
- La hemartrosis desplaza y eleva las almohadillas grasas.
- Signo anterior: presentado como más sensible.
- Signo posterior: presentado como más específico.
- El esquema ilustra una fractura supracondílea no desplazada con elevación de las almohadillas.
Idea de la sesión
Aunque no se vea un trazo, el derrame y los signos indirectos obligan a considerar una fractura oculta.
12. Codo rojo e hinchado: ¿bursa o articulación?
Diferencias clínicas de las diapositivas
| Hallazgo | Bursitis olecraniana | Artritis séptica |
|---|---|---|
| Localización | Masa superficial sobre el olécranon; tumefacción posterior focal | Dolor articular profundo |
| Movilidad pasiva | Relativamente conservada | Intensamente dolorosa y limitada |
| Limitación funcional | Menor afectación global de la movilidad | Limitación global marcada |
| Dolor predominante | Presión directa o flexión máxima | Movimiento activo y pasivo |
| Datos de infección | Puede ser séptica: calor, eritema, herida o drenaje | La fiebre puede faltar |
| Conducta destacada | Valorar si es séptica o aséptica | Ante sospecha, artrocentesis urgente |
Algoritmo de la sesión
Pregunta del algoritmo
Punto de partida: dolor + eritema + tumefacción.
Pregunta: ¿la movilidad pasiva está intensamente dolorosa y limitada?
| Respuesta | Orientación | Conducta |
|---|---|---|
| No, o poco | Predominio bursal | Valorar herida, celulitis, fiebre y factores de riesgo. Evitar la aspiración rutinaria de una bursitis claramente aséptica. |
| Sí | Predominio articular | Artrocentesis urgente: recuento celular, Gram, cultivo y cristales. Tomar muestras antes del antibiótico, salvo sepsis. |
Aclaración · Límites del algoritmo
El algoritmo orienta la localización, pero ningún hallazgo clínico aislado confirma o excluye artritis séptica. La ausencia de fiebre o la presencia de cristales tampoco la descartan. Si existe sospecha, obtener líquido articular cuanto antes; ante sepsis o shock, no retrasar el antibiótico por esperar a la punción. Guía SANJO, 2023.
Algoritmo completo: Artritis séptica de articulación nativa: SANJO, con interpretación del líquido sinovial, antibioterapia y cirugía.
13. Repaso rápido
Anatomía y localización del dolor
- Estabilidad: depende del hueso y de los complejos ligamentosos medial y lateral.
- Complejo medial: valgo y rotación interna.
- Complejo lateral: varo y rotación externa.
- Bursas olecranianas: intratendinosa, subtendinosa y subcutánea.
- Nervios principales: mediano, radial y cubital; recordar NIA y NIP.
- Dolor anterior: artritis, bíceps distal y síndrome del pronador.
- Dolor medial: epicondilitis medial y ligamento colateral cubital; compresión cubital si es posteromedial.
- Dolor posterior: bursitis y fractura del olécranon.
- Dolor lateral: epicondilitis lateral, NIP, cabeza radial y húmero distal.
- Radiografías: reconocer olécranon, coronoides, cabeza radial y las articulaciones humerorradial, humerocubital y radiocubital proximal.
Fracturas, luxaciones y codo rojo
- Húmero distal: exploración suave y control neurovascular, seriado si es necesario.
- Cabeza radial: explorar también la radiocubital distal y preguntar por posible luxación.
- Olécranon: revisar nervio cubital y aparato extensor.
- Luxación: buscar fracturas asociadas y valorar estabilidad tras la reducción.
- Transcubitales: identificar a qué fragmento está unida la coronoides.
- Traumatismo sin trazo visible: buscar derrame y almohadilla grasa posterior.
- Codo rojo: valorar la movilidad pasiva para orientar bursa frente a articulación, sin usarla como criterio aislado de exclusión de infección.