Trastornos Ácido-Base - 1. Lectura Sistemática

Trastornos Ácido-Base - 1. Lectura Sistemática (Los 5 Pasos)

Basado en: Manual 12 de Octubre (Cap. 46) y Fundamentos de Cuidados Críticos

Leer una gasometría arterial requiere un abordaje estructurado para no omitir patologías mixtas ocultas que podrían amenazar la vida del paciente.

Valores Normales Centrales:

• pH: 7.35 - 7.45 (Ideal 7.40)
• PaCO2: 35 - 45 mmHg (Ideal 40)
• HCO3 (Bicarbonato): 22 - 26 mEq/L (Ideal 24)

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🧭 Los 5 Pasos de la Lectura Sistemática

Paso 1: Mirar el pH (Identificar el Estado Primario)

• pH < 7.35: Acidemia. Existe un predominio de ácido.
• pH > 7.45: Alcalemia. Existe un predominio de base.
• pH Normal (7.35-7.45): O es un paciente sano, o tiene un trastorno mixto perfectamente compensado (ej: Vómitos + Shock). Aviso: ¡Una gasometría con pH normal pero pCO2/HCO3 anormales ES un trastorno mixto grave!

Paso 2: Identificar el Trastorno Primario

Compara la dirección del pH con los niveles de PaCO2 y HCO3. El valor que “explica” el desvío del pH es el trastorno primario.

• Acidosis Metabólica: pH bajo, HCO3 bajo.
• Acidosis Respiratoria: pH bajo, pCO2 alta.
• Alcalosis Metabólica: pH alto, HCO3 alto.
• Alcalosis Respiratoria: pH alto, pCO2 baja.

Paso 3: Calcular la Compensación Esperada

El cuerpo nunca hipercompensa (el pH no superará el 7.40 en la dirección contraria basándose solo en compensación fisiológica). Si la compensación no cae en el rango esperado, hay un segundo trastorno oculto.

Metabólicos (Compensación Pulmonar - ¡Rápida, minutos/horas!):

• Acidosis Metabólica (Fórmula de Winter): pCO2 esperada = (1.5 × HCO3) + 8 [± 2]
  • Regla rápida: La pCO2 esperada debe coincidir con los últimos decimales del pH (ej: pH 7.28, pCO2 esperada ~28).
• Alcalosis Metabólica: pCO2 esperada = (0.7 × HCO3) + 21 [± 2]

Respiratorios (Compensación Renal - Lenta, tarda 3-5 días):

• Acidosis Respiratoria:
  • Aguda: Por cada 10 de $\uparrow$ pCO2 $\to$ El HCO3 sube 1 mEq/L.
  • Crónica: Por cada 10 de $\uparrow$ pCO2 $\to$ El HCO3 sube 3 a 4 mEq/L.
• Alcalosis Respiratoria:
  • Aguda: Por cada 10 de $\downarrow$ pCO2 $\to$ El HCO3 baja 2 mEq/L.
  • Crónica: Por cada 10 de $\downarrow$ pCO2 $\to$ El HCO3 baja 4 a 5 mEq/L.

Paso 4: Calcular el Anión Gap (Brecha Aniónica)

SÓLO se calcula en la Acidosis Metabólica. Busca aniones “no medidos” (lactato, cetonas, tóxicos).

Fórmula: Anión Gap (AG) = Na+ - (Cl- + HCO3-)

• Valor Normal: 10 - 12 mEq/L.
• Corrección por Albúmina (Crucial): Por cada 1 g/dL que baje la albúmina de 4, el Anión Gap esperado baja 2.5 puntos. (En un paciente desnutrido con albúmina de 2, un AG de 10 es en realidad anormal y alto).
• AG Elevado (> 12): Acidosis normoclorémica (Adición de ácido: MUDPILES/GOLDMARK).
• AG Normal (< 12): Acidosis hiperclorémica (Pérdida de bicarbonato: diarrea, acidosis tubular renal).

Paso 5: Calcular el Delta Ratio ($\Delta$/$\Delta$ Gap)

SÓLO se usa si el Anión Gap está elevado. En una acidosis con AG elevado pura, por cada 1 mEq/L que sube el Anión Gap, el Bicarbonato debería bajar exactamente 1 mEq/L. Si no cumplen esta proporción, hay un tercer trastorno.

Fórmula: (AG Medido - 12) / (24 - HCO3 Medido)

• < 0.4: Acidosis hiperclorémica (Anión Gap normal) concurrente pura.
• 0.4 - 0.8: Trastorno Mixto (Acidosis AG Elevado + Acidosis AG Normal). Ej: Sepsis + Diarrea profunda.
• 1.0 - 2.0: Acidosis con Anión Gap elevado pura (Acidosis láctica, cetoacidosis).
• > 2.0: Trastorno Mixto (Acidosis AG Elevado + Alcalosis Metabólica concurrente). Ej: Cetoacidosis + Vómitos intensos, o EPOC previo hipercapneico.