Mareo y Vértigo — Síntesis de Guías y Evidencia
Qué es esta nota
Nota complementaria centrada en guías internacionales, cifras de rendimiento diagnóstico y evidencia (Cochrane, GRACE-3). Para el workup clínico detallado ver Mareo y Vértigo - Abordaje Diagnóstico; para el protocolo de urgencias y tratamiento por entidad ver Vértigo en Urgencias.
🧭 1. Cambio de paradigma: cronología + desencadenantes, no “tipo de mareo”
El enfoque por calidad del síntoma (vértigo vs presíncope vs inestabilidad) tiene alta tasa de error — los pacientes describen mal y solapan categorías. El estándar actual (TiTrATE / ATTEST, refrendado por la guía GRACE-3, 2023) clasifica por cronología (Timing) + desencadenantes (Triggers) + exploración dirigida.
| Síndrome | Duración | Desencadenante | Causas principales | Clave |
|---|---|---|---|---|
| t-EVS (episódico desencadenado) | seg–min | postura / movimiento cefálico | VPPB, hipotensión ortostática | Reproducible (Dix-Hallpike, bipedestación) |
| s-EVS (episódico espontáneo) | min–horas | ninguno | Migraña vestibular, Ménière, AIT vertebrobasilar | Dx por historia (asintomático al explorar) |
| AVS (vestibular agudo) | >24 h, continuo | espontáneo | Neuritis vestibular (~90%) vs ictus fosa posterior (~10%) | HINTS + marcha |
| Crónico | semanas–meses | variable | PPPD, vestibulopatía bilateral | Derivación, no urgencia |
Atajo mental de guardia
La pregunta no es “¿vértigo o mareo?” sino ¿continuo o episódico, y qué lo desencadena? Eso te coloca en una de cuatro casillas, cada una con su exploración y diferencial.
🔬 2. HINTS / HINTS+ — solo en AVS con nistagmo espontáneo
Tres pruebas a pie de cama. Paradójicamente, los hallazgos “tranquilizadores” indican centralidad:
| Prueba | Periférico (neuritis) | Central (ictus) → peligro |
|---|---|---|
| Head Impulse Test | Anormal (sacada de refijación) | Normal (¡VOR intacto!) |
| Nystagmus | Unidireccional, horizontal, se suprime con fijación | Cambia de dirección con la mirada, vertical o torsional puro |
| Test of Skew (cover) | Ausente | Desviación vertical (skew) |
| + audición (HINTS+) | Normal | Hipoacusia súbita → infarto AICA |
- Centralidad → mnemotecnia INFARCT (Impulse Normal, Fast-phase Alternating, Refixation on cover test).
- Rendimiento: HINTS bien hecho sens. ~95–100% / esp. ~90% y supera a la RM-difusión en las primeras 24–48 h (Kattah 2009; Newman-Toker 2014: RM hasta 50% falsos negativos en infartos <48 h).
Tres trampas
- HINTS solo es válido en AVS con nistagmo espontáneo y por explorador entrenado. Sin entrenamiento, la especificidad cae.
- ~50% de los ictus cerebelosos NO tienen nistagmo → entonces HINTS no aplica: usa la marcha / ataxia troncal.
- HINTS + ataxia troncal grave (no puede sentarse sin apoyo) ≈ 100% sensibilidad para ictus, mejor que HINTS solo.
Neuroimagen — banderas rojas que la obligan: déficit focal, nistagmo central, skew, HIT normal en AVS, ataxia troncal severa, hipoacusia súbita unilateral, cefalea/cervicalgia nueva, edad >60 con FRCV.
- TC casi inútil en fosa posterior precoz (sens. ~10–16%).
- Pedir RM-difusión; repetir 48–72 h si alta sospecha y primera negativa.
🩺 3. Síndromes y tratamiento específico
t-EVS — desencadenado
VPPB (lo más frecuente).
- Dx: Dix-Hallpike (canal posterior, ~85%): nistagmo torsional-vertical, latencia breve, <1 min, fatigable. Test de giro supino para canal horizontal.
- Tto: maniobras de reposición, NO fármacos (recomendación en contra explícita de AAO-HNS):
- Canal posterior → Epley (4 posiciones, 30–60 s c/u): 80–90% éxito en 1 sesión. Alternativa Semont (preferible si estenosis cervical).
- Canal horizontal → Lempert/barbacoa (giros de 90° hacia el lado sano, 270–360°) o Gufoni.
- Recurrencia ~36% a 4 años. Sin restricciones posturales posteriores.
Hipotensión ortostática / presíncope → ver Síncope.
- Dx: caída ≥20 mmHg sistólica o ≥10 diastólica al pasar a bipedestación (1 y 3 min).
- Tto: medidas no farmacológicas primero (sal/agua, medias compresivas, incorporación lenta); fármacos: midodrina 5–10 mg, fludrocortisona 0,1 mg.
s-EVS — espontáneo (Dx por historia)
Migraña vestibular (causa más infradiagnosticada) → ver Migraña - Guía Terapéutica Completa.
- Dx: criterios Bárány: ≥5 episodios de vértigo 5 min–72 h + historia de migraña + ≥50% con rasgos migrañosos.
- Tto: profilaxis con flunarizina 5–10 mg, topiramato 50–100 mg, propranolol, venlafaxina; rehabilitación vestibular.
Enfermedad de Ménière.
- Dx: ≥2 crisis de vértigo 20 min–12 h + hipoacusia neurosensorial de frecuencias bajas-medias confirmada + síntomas auditivos fluctuantes (acúfeno, plenitud).
- Tto (escalonado): restricción de sal <2 g/día → betahistina 16 mg/8 h ± diurético tiazídico → corticoide/gentamicina intratimpánica si refractario.
AIT vertebrobasilar.
- Dx: vértigo breve + FRCV, ABCD2, signos HINTS centrales. Distinguir de migraña vestibular: edad mayor, sin antecedente migrañoso, inicio brusco sin desencadenante.
- Tto: RM-difusión + angio, antiagregación/anticoagulación, prevención secundaria.
AVS — vestibular agudo continuo
| Neuritis vestibular | Ictus fosa posterior | |
|---|---|---|
| HIT | Anormal | Normal |
| Nistagmo | Unidireccional | Cambia dirección / vertical |
| Skew | Ausente | Presente |
| Marcha | Desviación leve | Ataxia troncal grave |
| Audición | Normal | Hipoacusia (AICA) |
| Imagen | No urgente | RM-difusión urgente |
- Neuritis — Tto: antieméticos + supresor vestibular solo 24–72 h; corticoides controvertidos (Cochrane: mejora la recuperación calórica precoz, sin beneficio sintomático a 12 meses → no rutinarios); pilar = rehabilitación vestibular precoz.
- Ictus — Tto: vía ictus (trombólisis <4,5 h), ingreso (riesgo de edema cerebeloso / hidrocefalia → neurocirugía), prevención secundaria. Ver Ictus Isquémico.
💊 4. Farmacología sintomática (España) — regla de oro
| Fármaco | Dosis | Vía | Indicación | Advertencia |
|---|---|---|---|---|
| Sulpirida (Dogmatil) | 50–100 mg/8–12 h | VO/IM/IV | Crisis aguda incapacitante | Máx. 72 h; parkinsonismo en mayores |
| Dimenhidrinato | 50 mg/4–6 h | VO/IM/IV | Vértigo agudo | Máx. 72 h; menos extrapiramidalismo |
| Ondansetrón | 4–8 mg/8 h | VO/IV | Náusea/vómito (preferible en urgencias) | Poco sedante, no interfiere exploración |
| Metoclopramida | 10 mg/8 h | VO/IV | Náusea/vómito | Sedante; discinesia si se prolonga |
| Diazepam / lorazepam | 5–10 mg / 1–2 mg | VO/IV | Crisis grave refractaria | Máx. 48 h; dependencia, caídas |
| Betahistina (Serc) | 16 mg/8 h | VO | Ménière (profilaxis) | Efecto lento; no para la crisis |
Dos errores farmacológicos clásicos
- Supresores vestibulares en el VPPB → inútiles y contraproducentes. El VPPB se trata con maniobras.
- Prolongar el supresor → antihistamínicos, sulpirida y BZD frenan la compensación central y retrasan la recuperación. Regla: ≤72 h y fuera. Lo que cura es la rehabilitación vestibular.
🚦 5. Criterios de ingreso / derivación
- Alta + ORL preferente: VPPB resuelto con Epley; neuritis sin focalidad (+ rehabilitación).
- Ingreso / neurología urgente: HINTS central, ataxia troncal, focalidad, hipoacusia súbita + vértigo, sospecha de ictus/AIT.
- Derivación neurología (no urgente): migraña vestibular, vértigos recurrentes inexplicados.
- Neurotología / ORL: Ménière (audiometría), vértigo recurrente o refractario.
📚 Fuentes
- GRACE-3 — Acute Dizziness and Vertigo in the ED (Acad Emerg Med 2023)
- TiTrATE — Newman-Toker et al. (Neurol Clin 2015)
- HINTS supera a RM-difusión en strokes pequeños — Newman-Toker (Neurology 2014)
- Kattah et al. — HINTS to Diagnose Stroke in AVS (Stroke 2009 / PMC)
- AAO-HNS — Clinical Practice Guideline: BPPV (2017)
- AAO-HNS — Clinical Practice Guideline: Ménière (2020)
- Cochrane — Corticoides en neuritis vestibular (CD008607)
- Bárány Society — Criterios diagnósticos de migraña vestibular
- Fisterra — Guía clínica de Mareo
- Protocolo de actuación ante vértigo en Urgencias — CUN
Notas relacionadas: Mareo y Vértigo - Abordaje Diagnóstico · Vértigo en Urgencias · Ictus Isquémico · Síncope · Migraña - Guía Terapéutica Completa
Verificar contra protocolo local
Las dosis de corticoides en neuritis y los esquemas intratimpánicos de Ménière varían entre centros: confírmalos con el protocolo de tu hospital antes de aplicarlos.