Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)

Fuente: Manual 12 de Octubre, Cap. 22.

La Insuficiencia Respiratoria es un diagnóstico sindrómico (gasométrico) definido por la incapacidad de mantener niveles adecuados de oxígeno y/o dióxido de carbono.

Criterios diagnósticos (Gasometría basal): PaO2 < 60 mmHg y/o PaCO2 > 45 mmHg en reposo, a nivel del mar y respirando aire ambiente.

🩸 1. Clasificación Gasométrica

• Tipo I (Parcial / Hipoxémica): PaO2 < 60 mmHg con PaCO2 normal o baja. (Típico de ocupación alveolar o TEP).
• Tipo II (Global / Hipercápnica): PaCO2 > 45 mmHg. (Típico de hipoventilación, EPOC avanzado, cansancio muscular).
• Aguda vs Crónica Agudizada:
  • Aguda: pH bajo (< 7.35) con Bicarbonato (HCO3) normal.
  • Crónica reagudizada: pH tiende a la normalidad con Bicarbonato elevado (compensación metabólica).

🧮 2. El Gradiente Alvéolo-Arterial de O2 (A-aO2)

Es clave para el diagnóstico diferencial. Refleja la eficacia del intercambio gaseoso.

Gradiente Normal esperado: A-aO2 = 2,5 + (0,21 × edad).

• Gradiente Normal: Indica que el pulmón está sano. La falla es extrapulmonar (Depresión del SNC, enf. neuromuscular, obstrucción de vía aérea alta, grandes alturas).
• Gradiente Elevado: Indica patología del parénquima o vasculatura pulmonar (Neumonía, SDRA, TEP, Shunt, EPID).

🩺 3. Algoritmo Diagnóstico de IRA

Si PaCO2 Elevada (Hipercapnia)

1. A-aO2 Normal: Hipoventilación pura (Opiáceos, Guillain-Barré, ELA).
2. A-aO2 Elevado: Pulmón enfermo + fallo de ventilación (EPOC reagudizado grave, Asma casi fatal).

Si PaCO2 Normal o Baja (Hipoxemia pura)

1. Opacidades localizadas en Rx Tórax: Neumonía, atelectasia, contusión, infarto pulmonar.
2. Opacidades difusas en Rx Tórax: Edema Agudo de Pulmón (IC), SDRA, Neumonía bilateral, Hemorragia alveolar.
3. Rx Tórax “Normal”: TEP, Microatelectasias, Shunt intracardíaco derecho-izquierdo.

⚡ 4. Mecanismos Fisiopatológicos y Corrección con O2

Para saber si la IRA responderá a oxigenoterapia simple:

• Hipoventilación: Corrige con O2, pero empeora la hipercapnia si se anula el drive respiratorio.
• Alteración de la Difusión (EPID): Corrige bien con O2.
• Alteración V/Q (Asma, EPOC, Neumonía focal): Corrige bien con O2.
• Efecto Shunt (SDRA, EAP masivo, Neumonía masiva): NO corrige con O2 a alto flujo. Requiere presión positiva (CPAP, VMNI, o VMI con PEEP) para reclutar alvéolos colapsados.

🏥 5. Tiempos de Actuación y Soporte (ABC)

1. Permeabilidad (A): Aspirar secreciones, valorar intubación inmediata si hay bajo nivel de consciencia (Glasgow < 8) o incapacidad de proteger la vía aérea.
2. Soporte Respiratorio (B): Iniciar oxigenoterapia.
   • Si riesgo de Hipercapnia (EPOC): Objetivo SpO2 88-92%.
   • Si Hipoxemia pura (Sano): Objetivo SpO2 94-98%.
   • Alto Flujo (GNAF): Útil en insuficiencia hipoxémica pura.
   • VNI (BiPAP): Indicación IA en Edema Agudo de Pulmón y EPOC reagudizado acidosis (pH < 7.35).
3. Causa Subyacente: Tratamiento etiológico dirigido simultáneo (Diuréticos, Broncodilatadores, Antibioterapia empirica).