MUST - Fiebre sin Foco

FIEBRE SIN FOCO

El febril agudo del adulto en la puerta. Tu objetivo en los primeros minutos no es etiquetar la causa exacta, sino detectar a tiempo la sepsis y la meningitis, buscar el foco con una anamnesis y exploración dirigidas, y decidir cuándo el antibiótico empírico no puede esperar. Una vez tengas la sospecha de foco, el antibiótico empírico es ESPECÍFICO: fármaco, dosis, vía y tiempo concretos. Esto no es el estudio de la fiebre de origen desconocido prolongada, ni el del niño. Regla mental: en la sepsis, cada hora de retraso del antibiótico adecuado aumenta la mortalidad; el antibiótico precoz y bien dirigido es la intervención que más vidas salva.

1- CUÁNDO AVISAR YA AL ADJUNTO O RESIDENTE MAYOR Toma constantes completas con SatO2, glucemia capilar y nivel de consciencia nada más entrar. Mirada rápida de 10 segundos — avisa si detectas cualquiera de estos:

• Criterios de sepsis o shock: qSOFA con 2 o más (FR ≥22, PAS ≤100, alteración mental), o hipotensión (PAS <90 o TAM <65), mala perfusión (piel moteada, relleno capilar >3 s, oliguria) o lactato elevado. Aquí no puntúas y decides tú: sospecha de sepsis = aviso.
• Signos meníngeos (rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski) o cualquier alteración del nivel de consciencia.
• Petequias o púrpura: sospecha de meningococo (púrpura fulminante). El antibiótico va INMEDIATO, no esperes a la punción lumbar; avisa mientras lo preparas.
• Inmunodeprimido (VIH, quimioterapia, corticoides, esplenectomía, trasplante) o NEUTROPÉNICO FEBRIL: este paciente se descompensa rápido y la fiebre puede ser el único signo.
• Temperatura >40 °C, o hipotermia <36 °C (mal pronóstico, frecuente en ancianos, alcohólicos, urémicos e infección por bacilos gramnegativos).
• Embarazada con fiebre (Listeria, pielonefritis, corioamnionitis).
• Portador de prótesis, catéter venoso central o sonda con fiebre, y el ADVP (endocarditis, bacteriemia asociada a catéter).
• Lactato ≥4 mmol/l, PaO2/FiO2 <300, GCS <12, plaquetas <100.000, creatinina >2 mg/dl o bilirrubina >2 mg/dl no atribuibles a causa crónica: ya hay disfunción orgánica → criterio de aviso a UCI (Manual 12 de Octubre).

Regla de oro: la sospecha de sepsis o de meningitis ya es motivo de aviso; no te quedes solo con el paciente. Ninguna prueba de imagen (TC, eco, radiografía) ni la punción lumbar justifican retrasar el antibiótico empírico ni la dexametasona.

2- QUÉ PREGUNTAR (anamnesis dirigida, <3 minutos) La meta es encontrar el foco y pesar la gravedad.

1. TIEMPO Y PATRÓN

• ¿Desde cuándo? ¿Brusca (neumonía lobar, pielonefritis) o gradual? ¿Es la primera vez? ¿Escalofríos con tiritona franca (orienta a bacteriemia)? ¿Fiebre que persiste >48 h pese a antibiótico de amplio espectro (sospecha de foco no controlado o candidemia)?

2. SÍNTOMAS LOCALIZADORES (repásalos uno a uno; cada uno cambia el antibiótico)

• Disuria, polaquiuria, dolor lumbar o en fosa renal (urinario).
• Tos, expectoración purulenta, disnea, dolor pleurítico (respiratorio).
• Dolor abdominal, vómitos, diarrea, dolor en hipocondrio derecho (digestivo/biliar).
• Cefalea intensa con rigidez, fotofobia o vómitos (meníngeo); confusión o focalidad (encefalitis).
• Exantema, celulitis, herida, úlcera por presión, dolor desproporcionado en una extremidad con crepitación (partes blandas / fascitis necrotizante).
• Dolor articular con impotencia funcional (artritis séptica).

3. EPIDEMIOLOGÍA

• Viajes recientes, contacto con enfermos, animales y mascotas (mordeduras), ambiente laboral, exposición a agua dulce/salada en heridas.

4. ESTADO INMUNE Y FACTORES DE RIESGO DE MULTIRRESISTENCIA

• VIH, quimioterapia, corticoides, esplenectomía, trasplante, neutropenia.
• Factores de riesgo de microorganismo MDR/BLEE: hospitalización reciente o prolongada, antibiótico de amplio espectro reciente, colonización o infección previa por MDR, portador de dispositivos, residencia sociosanitaria, exposición a quinolonas o cefalosporinas de 2ª-3ª generación.

5. FÁRMACOS Y DISPOSITIVOS

• Prótesis, sondas, catéteres, CVC, ADVP; y el último ciclo de antibiótico.
• ALERGIAS reales a betalactámicos (diferencia exantema leve de anafilaxia; condiciona toda la pauta).
• Función renal conocida y peso (condicionan dosis de vancomicina, aminoglucósidos y betalactámicos).

3- QUÉ EXPLORAR (exploración dirigida, <2 minutos) Recuerda: una exploración normal NO descarta enfermedad grave.

CONSTANTES

• Completas con SatO2, glucemia y nivel de consciencia. Calcula qSOFA y NEWS2 mentalmente.

PIEL Y MUCOSAS

• Petequias o púrpura (busca activamente en tronco, conjuntivas y mucosas), celulitis, herida o úlcera por presión, puntos de venopunción, ectima gangrenosa (sospecha Pseudomonas), eritrodermia (shock tóxico estafilocócico/estreptocócico).

ORL

• Orofaringe, oídos, senos paranasales (foco de neumococo y de meningitis por contigüidad).

CARDIOPULMONAR

• Crepitantes o condensación (foco respiratorio); soplos nuevos (endocarditis si hay foco vascular, ADVP o prótesis).

ABDOMEN

• Dolor, defensa, Murphy (colecistitis) y puñopercusión renal bilateral (pielonefritis).

SIGNOS MENÍNGEOS

• Rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski. Su ausencia NO descarta meningitis en el anciano o el inmunodeprimido.

DIRIGIDA

• Articulaciones (artritis séptica), exploración de partes blandas buscando dolor desproporcionado o crepitación, y según el caso tacto rectal y exploración genital/prostática.
• Revisa los puntos de inserción de cualquier catéter, sonda o prótesis.

4- QUÉ PRUEBAS PEDIR

• Analítica: hemograma, PCR y procalcitonina, función renal y hepática, iones y coagulación. La procalcitonina >2 ng/ml orienta a origen bacteriano, pero NO esperes a ella para tratar.
• Lactato: marcador de hipoperfusión y de pronóstico; >2 mmol/l es mal dato y ≥4 obliga a fluidos. Vuelve a medirlo si estaba elevado.
• Hemocultivos x2 ANTES del antibiótico, pero sin retrasarlo si hay shock.
• Sistemático de orina y urocultivo (en sondado: recambiar sonda antes de recoger la muestra si es posible).
• Radiografía de tórax.
• Gasometría con lactato.
• Según el foco: punción lumbar si sospechas meningitis. Pide TC craneal previo SOLO si hay focalidad neurológica, inmunodepresión, crisis o bajo nivel de consciencia (GCS <12); en los demás, punción directa. El TC y la propia punción NUNCA deben retrasar ni el antibiótico ni la dexametasona.
• Otros según sospecha: ecografía abdominal (colecistitis, vía biliar, hidronefrosis), TC abdominopélvico (foco intraabdominal), urocultivo + hemocultivos en prostatitis, aspirado/biopsia si partes blandas complicadas.

Escalas de probabilidad clínica

• qSOFA: FR ≥22, PAS ≤100, alteración mental (GCS <15). ≥2 orienta a mayor riesgo y mal pronóstico, pero su ausencia NO descarta sepsis (SSC 2026 ya no lo recomienda como cribado aislado).
• NEWS2 / SIRS: para cribar gravedad se prefiere NEWS2, NEWS o SIRS al qSOFA aislado por mayor sensibilidad (SSC 2026). NEWS2 ≥5 (o 3 puntos en un solo parámetro) = aviso. SIRS positivo con ≥2 de: Tª >38 o <36 °C, FC >90, FR >20 (o PaCO2 <32), leucocitos >12.000 o <4.000 o >10% cayados.
• Procalcitonina: >2 ng/ml orienta a origen bacteriano y guía la SUSPENSIÓN del antibiótico (descenso >70% a las 48-72 h), no su inicio.
• CURB-65 (si foco respiratorio / NAC): Confusión, Urea >44 mg/dl (BUN >19), FR ≥30, PAS <90 o PAD ≤60, edad ≥65. 0-1 ambulatorio; 2 valorar ingreso/observación; ≥3 ingreso (≥4-5 valorar UCI). Es la escala que decide dónde se trata la neumonía y, por tanto, qué pauta antibiótica.

⚠ TRAMPAS COMUNES

• Un lactato normal NO descarta sepsis; la hipotermia (<36 °C) es de mal pronóstico, no tranquiliza.
• La procalcitonina NO sirve para decidir iniciar el antibiótico: no esperes a ella.
• Ante petequias/púrpura, el antibiótico va INMEDIATO; no esperes a la PL ni al TC.
• El TC craneal y la punción lumbar NUNCA retrasan el antibiótico ni la dexametasona en la meningitis.
• El anciano y el inmunodeprimido pueden tener sepsis con febrícula o sin fiebre; fíate de las constantes y la perfusión, no del termómetro.
• En el sondado, un urocultivo positivo sin clínica NO es indicación de antibiótico (bacteriuria asintomática); pero si hay fiebre sin otro foco y sonda, sí trátalo como ITU y recambia la sonda.
• Ceftriaxona a dosis estándar (2 g/24 h) NO sirve para meningitis: la dosis meníngea es 2 g/12 h.
• “Cubrir de todo” no es gratis: la cobertura de MDR, anaerobios o antifúngicos solo si hay factores de riesgo (SSC 2026). El exceso selecciona resistencias.

5- MEDIDAS Y TRATAMIENTO SEGÚN SOSPECHA

MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE

• Monitoriza, coge vía (dos vías de grueso calibre si shock) y extrae analítica con hemocultivos x2 y glucemia capilar. Oxígeno con objetivo de SatO2 94-98%.
• Antitérmico: paracetamol 1 g IV en 15 min o VO cada 6-8 h (máximo 4 g/día; 2-3 g/día en ancianos o hepatópatas). Alternativa: metamizol 2 g IV diluido en 100 ml de suero en perfusión lenta de 10-15 min (NUNCA en bolo, da hipotensión).
• PAQUETE DE SEPSIS DE LA PRIMERA HORA (si hay sepsis o shock, bundle ≤1 h):
  1. Medir LACTATO (repetir si >2 mmol/l).
  2. HEMOCULTIVOS x2 ANTES del antibiótico (sin retrasarlo si hay shock).
  3. ANTIBIÓTICO EMPÍRICO precoz (<1 h) dirigido al foco sospechado (ver subsecciones).
  4. CRISTALOIDES 30 ml/kg IV si hipotensión o lactato ≥4 mmol/l (en obesidad/IMC >30, calcular sobre peso ajustado o ideal — SSC 2026 Rec. 10).
  5. Si persiste la hipotensión tras los fluidos: NORADRENALINA 1ª línea (puede iniciarse por vía periférica de forma precoz; con el adjunto). Vasopresina 2ª línea.
• En posible sepsis sin shock y sin foco claro: evaluación rápida; si a las 3 h persiste la sospecha de infección, administrar antimicrobiano (SSC 2026).

A. SOSPECHA DE MENINGITIS (incluida meningitis con púrpura → meningococo) Orden y tiempos: dexametasona JUSTO ANTES o junto a la primera dosis de antibiótico; antibiótico empírico en <1 h; ni el TC ni la PL lo retrasan.

• Dexametasona 0,15 mg/kg IV (~10 mg) cada 6 h durante 4 días, ANTES o concomitante al antibiótico, NUNCA después. Mantener solo si se confirma neumococo. [VAULT: Meningitis y Encefalitis]
• Ceftriaxona 2 g IV cada 12 h (DOSIS MENÍNGEA: 2 g/12 h o 4 g/24 h, NO 1-2 g/24 h). Alternativa: cefotaxima 2 g IV cada 4-6 h.
• Añade VANCOMICINA 15-20 mg/kg IV cada 8-12 h (carga 25-30 mg/kg si shock) si sospechas NEUMOCOCO RESISTENTE a cefalosporinas. Verifica con el adjunto.
• Añade AMPICILINA 2 g IV cada 4 h si >50 años, embarazada o inmunodeprimido (cobertura de Listeria). Es la cobertura que más se olvida en el mayor.
• Traumatismo penetrante o neurocirugía previa: vancomicina + ceftazidima 2 g/8 h o cefepime 2 g/8 h o meropenem 2 g/8 h (en lugar de ceftriaxona). [VAULT: Meningitis y Encefalitis]
• ALERGIA a betalactámicos (anafilaxia): moxifloxacino 400 mg/24 h IV en lugar de la cefalosporina (mantener vancomicina ± añadir cobertura de Listeria con cotrimoxazol si procede). [VAULT: Meningitis y Encefalitis]
• Si no puedes descartar ENCEFALITIS (confusión, focalidad, crisis): añade aciclovir 10 mg/kg IV cada 8 h empíricamente, sin esperar a la PCR. [VAULT: Meningitis y Encefalitis]
• Quimioprofilaxis de contactos estrechos (meningococo): ciprofloxacino 500 mg VO dosis única o ceftriaxona 250 mg IM dosis única.

B. SOSPECHA DE FOCO URINARIO / UROSEPSIS Pielonefritis y urosepsis se tratan parenteral. La cobertura empírica de la FJD evita quinolonas, cotrimoxazol y amoxicilina/clavulánico de inicio (resistencias locales elevadas). [VAULT: PROA ITU]

• Pielonefritis aguda / urosepsis: CEFTRIAXONA 2 g IV (1ª dosis en urgencias). Si manejo hospitalario, mantener ceftriaxona 2 g IV/24 h; si se decide alta (sin criterios de ingreso, ≥12 h de observación), pasar a cefixima 400 mg/24 h VO hasta 7 días, revisando antibiograma en 48 h. [VAULT: PROA ITU]
• Urosepsis con shock o sin foco urinario seguro: ceftriaxona 2 g/24 h o, si se prefiere bactericida rápido, gentamicina 5-7 mg/kg IV/24 h (peso ideal ajustado). [VAULT: Sepsis y Shock Séptico]
• ALERGIA a betalactámicos (confirmada): amikacina 15-20 mg/kg IV en urgencias (+ ciprofloxacino 500 mg/12 h VO al alta), revisando urocultivo en 48 h. [VAULT: PROA ITU]
• Riesgo de BLEE (ITU recurrente, dispositivos, exposición previa a quinolonas/cefalosporinas, hospitalización): valorar carbapenem según gravedad (p. ej. meropenem 1 g/8 h IV; ertapenem 1 g/24 h IV si estable y ambulatorizable). NO usar carbapenem sistemáticamente si hay alternativa sensible en antibiograma. [VAULT: PROA ITU]
• Sondado con fiebre sin otro foco: tratar como ITU + RECAMBIAR la sonda; cefixima 400 mg/24 h 7 días si ambulatorio, o ceftriaxona 2 g/24 h IV si ingresa. Revisar urocultivos previos por riesgo de MDR. [VAULT: PROA ITU]
• Ajuste renal de ceftriaxona: máximo 2 g/24 h si FG <10. [VAULT: PROA Betalactámicos]

C. SOSPECHA DE FOCO RESPIRATORIO / NAC Decide el nivel asistencial con CURB-65; la pauta cambia según ambulatorio vs. ingreso vs. UCI. [VAULT: PROA Infecciones Respiratorias]

• NAC que ingresa (sala): CEFTRIAXONA 2 g IV/24 h + AZITROMICINA 500 mg IV/24 h (cobertura de neumococo + atípicos). Es la pauta empírica de sepsis de foco respiratorio. [VAULT: Sepsis y Shock Séptico]
• NAC grave / UCI (shock o insuficiencia respiratoria): ceftriaxona 2 g/24 h (o cefotaxima 2 g/6-8 h) + azitromicina 500 mg/24 h; valorar levofloxacino 500 mg/12 h como alternativa al macrólido. Si riesgo de Pseudomonas (bronquiectasias, EPOC grave, ATB de amplio espectro reciente): sustituir por pauta antipseudomónica (piperacilina-tazobactam 4/0,5 g IV/6 h en perfusión extendida, o cefepime 2 g/8 h, o meropenem) + azitromicina o levofloxacino. [GUÍA: estándar NAC grave; el vault da la pauta antipseudomónica en Sepsis Antiinfecciosos]
• ALERGIA a betalactámicos: levofloxacino 500 mg/24 h IV (cubre típicos y atípicos en monoterapia). [VAULT: PROA Infecciones Respiratorias]
• NAC de manejo ambulatorio (CURB-65 0-1), como referencia de paso a VO: <65 años sin comorbilidad → amoxicilina 1 g/8 h VO 5 días; >65 años o comorbilidad → amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/8 h 7 días; sospecha de atípico → azitromicina 500 mg/24 h 3 días. [VAULT: PROA Infecciones Respiratorias]
• EPOC reagudizado con criterios de Anthonisen, como referencia: amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/8 h; si FEV1 <30% o sospecha de Pseudomonas, ciprofloxacino 750 mg/12 h. [VAULT: PROA Infecciones Respiratorias]

D. SOSPECHA DE FOCO INTRAABDOMINAL / BILIAR Recuerda: foco intraabdominal = factor de riesgo de anaerobios → añade cobertura anaerobia (SSC 2026 Rec. 28-29). Excepción biliar: en colecistitis comunitaria NO se añade metronidazol salvo fístula bilioentérica. [VAULT: Colecistitis Aguda; Sepsis Antiinfecciosos]

• Sepsis intraabdominal comunitaria (peritonitis, diverticulitis, absceso): CEFTRIAXONA 2 g IV/24 h + METRONIDAZOL 500 mg IV/8 h. [VAULT: Sepsis y Shock Séptico]
• Colecistitis/colangitis leve-moderada comunitaria: CEFTRIAXONA 2 g IV/24 h en monoterapia. Añadir metronidazol 500 mg/8 h SOLO si fístula bilioentérica (anastomosis biliodigestiva, stent biliar, CPRE previa). [VAULT: Colecistitis Aguda]
• Foco intraabdominal/biliar GRAVE, nosocomial o shock séptico: PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4/0,5 g IV/6-8 h (perfusión extendida 3-4 h tras bolo inicial) o MEROPENEM 1 g/8 h IV (2 g/8 h si shock/MDR). Pip-tazo y carbapenems ya cubren anaerobios (no añadir metronidazol). [VAULT: Colecistitis Aguda; Sepsis Antiinfecciosos]
• Riesgo de BLEE o shock grave: priorizar MEROPENEM sobre pip-tazo. [VAULT: Sepsis Antiinfecciosos]
• Control del foco: la antibioterapia no sustituye al drenaje. Colangitis → drenaje biliar urgente (CPRE); absceso → drenaje; idealmente control del foco en las primeras 6 h (SSC 2026). [VAULT: Sepsis y Shock Séptico]
• Ajuste renal pip-tazo: FG 20-40 máx. 4/0,5 g/8 h; FG <20 máx. 4/0,5 g/12 h. Meropenem grave: FG 26-50 → 1 g/12 h; FG <10 → 1 g/24 h. [VAULT: PROA Betalactámicos]

E. SOSPECHA DE FOCO EN PIEL Y PARTES BLANDAS La mayoría de las IPPB que producen sepsis son por S. pyogenes y S. aureus. Lo prioritario: distinguir celulitis simple de FASCITIS NECROTIZANTE (dolor desproporcionado, crepitación, bullas, rápida progresión, toxicidad sistémica) → urgencia quirúrgica + avisar YA. [VAULT: PROA IPPB]

• Celulitis/erisipela que ingresa con datos de gravedad o sepsis: cobertura de S. pyogenes y SASM. En guardia, parenteral: cefazolina 2 g IV/8 h (SASM y estreptococos) o amoxicilina/clavulánico 2 g/200 mg IV/8 h si celulitis complicada. [VAULT: PROA IPPB para amox-clav complicada; PROA Betalactámicos para dosis IV de cefazolina]
• Sospecha de SARM (hospitalización, ATB en 3 meses, ADVP, deportes de contacto): añadir o sustituir por cobertura anti-SARM → vancomicina 15-20 mg/kg IV/8-12 h, daptomicina 8-10 mg/kg IV/24 h o linezolid 600 mg/12 h. Ambulatorio leve: clindamicina 300 mg/8 h o cotrimoxazol 800/160 mg/12 h VO. [VAULT: PROA IPPB; Sepsis Antiinfecciosos]
• FASCITIS NECROTIZANTE / shock tóxico estreptocócico (manejo en guardia mientras se activa quirófano): cobertura de amplio espectro + clindamicina o linezolid por su efecto antitoxina. Pauta típica: piperacilina-tazobactam 4/0,5 g IV/6-8 h (o meropenem) + CLINDAMICINA 600-900 mg IV/8 h (o linezolid 600 mg/12 h), añadiendo vancomicina/daptomicina si riesgo de SARM. [GUÍA: estándar fascitis necrotizante; el vault aporta clindamicina/linezolid como antitoxina en S. pyogenes — Sepsis Antiinfecciosos Tabla 7]
• Mordedura con datos de infección: amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/8 h (cobre Pasteurella/Eikenella/anaerobios); alergia → cotrimoxazol 800/160 mg/12 h + clindamicina 450 mg/8 h. Revisar tétanos/rabia. [VAULT: PROA IPPB]
• Herida con exposición a agua de mar/pescado (Vibrio vulnificus): doxiciclina + ceftriaxona/ciprofloxacino; punzante en planta del pie (Pseudomonas): ciprofloxacino 750 mg/12 h. [VAULT: PROA IPPB]

F. SEPSIS SIN FOCO CLARO Si tras anamnesis, exploración y pruebas no hay foco, cubre de forma empírica según el ámbito de adquisición y la gravedad (Manual 12 de Octubre, Tabla 5). [VAULT: Sepsis Antiinfecciosos]

• Comunitaria, sin shock, sin riesgo de MDR: CEFTRIAXONA 2 g IV/24 h, ajustando cobertura según sospecha posterior. Si sospecha de anaerobios (no presente por defecto), añadir metronidazol 500 mg IV/8 h. [VAULT: Sepsis y Shock Séptico]
• Comunitaria con SHOCK SÉPTICO: priorizar piperacilina-tazobactam 4/0,5 g IV/6 h (perfusión extendida) o MEROPENEM 2 g IV/8 h (perfusión 3 h) sobre cefalosporina. ± amikacina 15-25 mg/kg/24 h por efecto bactericida rápido. ± daptomicina 8-10 mg/kg/24 h o linezolid 600 mg/12 h si sospecha de grampositivo resistente (linezolid preferible si foco pulmonar o shock tóxico). [VAULT: Sepsis Antiinfecciosos]
• Nosocomial o antibiótico previo: MEROPENEM 2 g/8 h (perfusión extendida) o ceftazidima-avibactam 2/0,5 g/8 h ± aztreonam + (daptomicina o linezolid) + amikacina ± anidulafungina 200 mg (carga) → 100 mg/24 h si riesgo de candidemia (Candida Score >2,5). [VAULT: Sepsis Antiinfecciosos]
• Riesgo de BLEE: priorizar MEROPENEM sobre pip-tazo. Cobertura anaerobia, antifúngica o de SARM SOLO con factores de riesgo (SSC 2026). [VAULT: Sepsis Antiinfecciosos]
• Tras carga inicial, perfusión extendida/continua de los betalactámicos de vida media corta (pip-tazo, carbapenems) — recomendación fuerte SSC 2026 (BLING III). [VAULT: Sepsis Antiinfecciosos]

G. NEUTROPÉNICO FEBRIL Neutropenia (<500/mm³, o <1.000 en descenso) + fiebre = urgencia. Betalactámico ANTIPSEUDOMÓNICO en la primera hora, sin esperar a más pruebas. [VAULT: Sepsis y Shock Séptico]

• 1ª línea (monoterapia): CEFEPIME 2 g IV/8 h o PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4/0,5 g IV/6 h (perfusión extendida) o MEROPENEM 1-2 g IV/8 h. [VAULT: Sepsis y Shock Séptico; dosis en PROA Betalactámicos]
• Añadir VANCOMICINA 15-20 mg/kg IV/8-12 h (o daptomicina/linezolid) SOLO si: inestabilidad/shock, sospecha de infección de catéter, mucositis grave, colonización por SARM o infección de piel y partes blandas. No de rutina. [GUÍA: estándar neutropenia febril; coherente con cobertura dirigida de grampositivos del vault]
• ALERGIA a betalactámicos (anafilaxia): aztreonam 2 g/8 h + vancomicina, ± amikacina (cubre gramnegativos y Pseudomonas sin betalactámico). [VAULT: PROA Betalactámicos — aztreonam en alergia a betalactámicos]
• Si fiebre persiste >4-7 días pese a antibiótico de amplio espectro y neutropenia prolongada: valorar antifúngico empírico (equinocandina, p. ej. anidulafungina/caspofungina; o anfotericina B liposomal). [VAULT: Candidemia en Sepsis Antiinfecciosos]
• Ajuste renal cefepime: FG 30-60 → 1 g/12-24 h; FG <11 → 250-500 mg/24 h (ojo neurotoxicidad: encefalopatía y mioclonías en FG alterado). [VAULT: PROA Betalactámicos]

6- PERLAS PARA NO OLVIDAR

🔑 La sospecha de sepsis no se puntúa, se avisa. NEWS2/SIRS para cribar mejor que el qSOFA aislado; sospecha de sepsis = aviso. El antibiótico empírico adecuado en la primera hora es la intervención que más vidas salva.

🔑 Hemocultivos x2 ANTES del antibiótico, pero sin retrasarlo si hay shock. Un urocultivo en el sondado y el recambio de la sonda; cultivos del foco siempre que puedas, pero nunca a costa de demorar el tratamiento.

🔑 Petequias o púrpura + fiebre = meningococo. Antibiótico INMEDIATO (ceftriaxona dosis meníngea), no esperes a la PL ni al TC; avisa mientras lo preparas.

🔑 Dexametasona ANTES o junto a la primera dosis de antibiótico en la meningitis, nunca después. Ceftriaxona a DOSIS MENÍNGEA (2 g/12 h, no 2 g/24 h). Ampicilina por Listeria si >50 años, embarazada o inmunodeprimido (la cobertura que más se olvida). Si dudas de encefalitis, aciclovir 10 mg/kg/8 h empírico.

🔑 El antibiótico es ESPECÍFICO por foco: urinario → ceftriaxona 2 g; respiratorio → ceftriaxona + azitromicina (CURB-65 decide el nivel); biliar comunitario → ceftriaxona en monoterapia (metronidazol solo si fístula); intraabdominal → ceftriaxona + metronidazol; partes blandas graves → añade clindamicina/linezolid por su efecto antitoxina.

🔑 Shock séptico o riesgo de BLEE/nosocomial: sube el escalón a piperacilina-tazobactam o meropenem (meropenem si BLEE), en perfusión extendida tras la carga. La cobertura de SARM, anaerobios o Candida solo si hay factores de riesgo (SSC 2026): cubrir de más selecciona resistencias.

🔑 Neutropénico febril: betalactámico antipseudomónico (cefepime 2 g/8 h o pip-tazo o meropenem) en la primera hora, sin esperar. Vancomicina solo si shock, catéter, mucositis o partes blandas.

🔑 Un lactato normal no descarta sepsis, y la hipotermia es mal pronóstico. La procalcitonina NO sirve para decidir iniciar el antibiótico (sí para suspenderlo). El anciano y el inmunodeprimido se descompensan rápido y con poca fiebre: fíate de las constantes y de la perfusión, no del termómetro.

🔑 Ajusta por alergia y por riñón, pero no a costa del tiempo. Alergia anafiláctica a betalactámicos → aztreonam (gramnegativos) + vancomicina (grampositivos) ± aminoglucósido, o moxifloxacino en la meningitis. La dosis de CARGA (vancomicina, aminoglucósidos) no se reduce por insuficiencia renal; solo se ajustan las dosis de mantenimiento.