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MUST - Dolor Abdominal

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DOLOR ABDOMINAL

Todo dolor abdominal agudo puede esconder una catástrofe quirúrgica. Tu trabajo en los primeros minutos no es llegar al diagnóstico exacto: es identificar al paciente que se muere (peritonitis, isquemia, rotura vascular, perforación) y separarlo del que puede esperar. La analgesia NO enmascara el diagnóstico — adminístrala desde el principio.

1- CUÁNDO AVISAR YA AL ADJUNTO O RESIDENTE MAYOR Mirada rápida de 10 segundos — avisa si detectas cualquiera de estos:

  • TAS <90 mmHg o signos de shock (palidez, sudoración fría, taquicardia, obnubilación).
  • FC >120 lpm con dolor abdominal (pensar en hemorragia intraabdominal, sepsis, perforación).
  • Tª >38,5 °C + defensa abdominal (peritonitis séptica).
  • Abdomen en tabla (rigidez involuntaria generalizada) = peritonitis → cirugía.
  • Distensión abdominal masiva con vómitos fecaloideos (obstrucción intestinal avanzada).
  • Masa abdominal pulsátil + hipotensión (rotura de aneurisma aórtico abdominal).
  • Paciente inmóvil, quieto, que no tolera ningún movimiento (irritación peritoneal).
  • Dolor desproporcionado a la exploración (“me duele muchísimo” pero el abdomen está blando) → isquemia mesentérica hasta que se demuestre lo contrario.
  • Rectorragia masiva o hematemesis con inestabilidad hemodinámica.
  • Mujer en edad fértil + dolor abdominal + hipotensión → embarazo ectópico roto hasta que se descarte.

Regla de oro: el paciente anciano, inmunodeprimido u obeso puede tener una catástrofe abdominal con exploración casi normal. Si algo no cuadra, avisa.

2- QUÉ PREGUNTAR (anamnesis dirigida, <3 minutos)

  1. LOCALIZACIÓN DEL DOLOR *Epigástrico: úlcera péptica, pancreatitis, SCA (infarto inferior), disección aórtica. *Hipocondrio derecho (HCD): colecistitis, cólico biliar, hepatitis, neumonía basal derecha. *Hipocondrio izquierdo (HCI): infarto esplénico, pancreatitis (cola), neumonía basal izquierda. *Fosa ilíaca derecha (FID): apendicitis, ectópico, torsión ovárica, adenitis mesentérica. *Fosa ilíaca izquierda (FII): diverticulitis, ectópico, torsión ovárica, cólico renal.

  2. CARÁCTER DEL DOLOR *Difuso: peritonitis, obstrucción intestinal, isquemia mesentérica, rotura de AAA, cetoacidosis diabética. *Cólico (va y viene): biliar, renal, obstrucción intestinal. *Inflamatorio (continuo y creciente): apendicitis, colecistitis, pancreatitis, peritonitis.

  3. INSTAURACIÓN

  • Súbita (segundos): perforación de víscera hueca, rotura de AAA, disección aórtica, torsión ovárica/testicular, infarto esplénico/renal.
  • Progresiva (horas): apendicitis, colecistitis, pancreatitis, diverticulitis, obstrucción.
  • Recurrente: cólico biliar, cólico renal, enfermedad inflamatoria intestinal, úlcera péptica.
  1. SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES
  • Vómitos precoces + dolor difuso → obstrucción intestinal alta, pancreatitis.
  • Ausencia de gases y heces en las últimas 24 h → obstrucción intestinal.
  • Diarrea sanguinolenta + dolor → isquemia mesentérica, colitis isquémica, EII.
  • Ictericia + fiebre + dolor en HCD (tríada de Charcot) → colangitis aguda. Si se añade confusión + hipotensión (péntada de Reynolds) → colangitis grave.
  • Disuria + hematuria → cólico renal, ITU.
  • Amenorrea + sangrado vaginal + dolor en FI → embarazo ectópico.
  1. ANTECEDENTES Y FÁRMACOS
  • Cirugías abdominales previas (adherencias → obstrucción).
  • AINEs, anticoagulantes, corticoides (úlcera, hemorragia).
  • FA, vasculopatía, ICC (isquemia mesentérica).
  • Neoplasia activa (obstrucción, perforación, metástasis).
  • Última menstruación en toda mujer en edad fértil (embarazo ectópico).
  • Aneurisma aórtico conocido.

3- QUÉ EXPLORAR (exploración dirigida, <2 minutos)

INSPECCIÓN

  • Posición del paciente: inmóvil (peritonitis) vs. agitado/retorciéndose (cólico).
  • Distensión abdominal, cicatrices quirúrgicas (adherencias), hernias visibles.
  • Equimosis periumbilical (signo de Cullen) o en flancos (signo de Grey-Turner) → hemorragia retroperitoneal (pancreatitis necrotizante, rotura de AAA). Son signos tardíos pero muy específicos.

AUSCULTACIÓN

  • Ruidos metálicos/de lucha → obstrucción mecánica.
  • Silencio abdominal → íleo paralítico, peritonitis, isquemia mesentérica avanzada.
  • Soplo abdominal → aneurisma, estenosis arterial.

PERCUSIÓN / PALPACIÓN

  • Percusión dolorosa focal = test más sensible y menos doloroso que el Blumberg para detectar irritación peritoneal.
  • Defensa involuntaria (rigidez) = peritonitis → cirugía.
  • Murphy positivo (detención de la inspiración al palpar HCD) → colecistitis. Específico pero no descarta si es negativo.
  • McBurney, Rovsing, psoas, obturador → apendicitis (baja sensibilidad individual, pero aumentan la probabilidad si son positivos).
  • Carnett positivo (dolor que aumenta al contraer la pared abdominal) → dolor de pared abdominal (no intraabdominal).
  • Masa pulsátil → AAA. No palpar repetidamente si se sospecha rotura.

EXPLORACIÓN DIRIGIDA

  • Tacto rectal: si sospecha de hemorragia digestiva alta/baja, obstrucción, absceso pélvico.
  • Exploración ginecológica: en toda mujer con dolor en hipogastrio/fosas ilíacas (masas anexiales, cervicitis, sangrado).
  • Orificios herniarios: SIEMPRE. Una hernia incarcerada es una causa frecuente y evitable de obstrucción.
  • Exploración testicular en varones con dolor abdominal bajo (torsión testicular referida).
  • POCUS (ecografía a pie de cama): líquido libre (FAST), colelitiasis, hidronefrosis III-IV, AAA (diámetro >3 cm = aneurisma; >5 cm con dolor = urgencia), embarazo intrauterino (descarta ectópico).

4- QUÉ PRUEBAS PEDIR

INMEDIATAS

  • Test de embarazo (β-hCG): OBLIGATORIO en toda mujer en edad fértil con dolor abdominal. Un ectópico roto mata.
  • Glucemia capilar: descartar cetoacidosis diabética como causa de dolor abdominal.
  • ECG: en todo dolor epigástrico, especialmente en >50 años. El IAM inferior puede presentarse como “dolor de estómago”.

ANALÍTICA BÁSICA *Hemograma (leucocitosis con neutrofilia: OR 2,4 para patología quirúrgica), bioquímica (creatinina, iones, glucosa), coagulación. *PCR: >0,6 mg/dL se asocia a patología quirúrgica (OR 2,8). Útil como marcador de inflamación, pero inespecífica. *Lipasa sérica: >3× el límite superior de la normalidad = pancreatitis aguda (OR 26,4 para ingreso/cirugía). Más sensible y específica que la amilasa. *Perfil hepático: GOT, GPT, GGT, FA, bilirrubina. Imprescindible si dolor en HCD o ictericia. *Lactato: >2 mmol/L = hipoperfusión. En dolor abdominal con lactato elevado, pensar en isquemia mesentérica o sepsis abdominal. Pero un lactato normal NO descarta isquemia mesentérica precoz. *Sedimento de orina: hematuria (cólico renal), piuria (ITU), leucocituria sin bacteriuria (apendicitis retrocecal, diverticulitis).

PRUEBAS DE IMAGEN *Ecografía abdominal: primera elección en dolor en HCD (colecistitis: sensibilidad 81%, especificidad 83%). También útil para líquido libre, hidronefrosis, AAA, patología ginecológica. *TC abdominopélvico con contraste IV: gold standard para dolor abdominal agudo en adultos no embarazados. La TC con contraste es ~30% más precisa que sin contraste. No retrasar por creatinina si no hay antecedente de insuficiencia renal. Solicitar si: → Dolor difuso o localización atípica. → Sospecha de apendicitis (en pacientes mayores), diverticulitis, obstrucción, perforación, isquemia mesentérica. → Discordancia entre clínica y exploración. *Angio-TC (trifásica): si sospecha de isquemia mesentérica o rotura/disección aórtica. *Rx de abdomen: papel limitado. Útil solo si sospecha de neumoperitoneo (aire libre subdiafragmático), obstrucción (niveles hidroaéreos) o cuerpo extraño. La TC la ha sustituido en la mayoría de indicaciones.

Escalas de probabilidad clínica

  • Alvarado (apendicitis): <4 = improbable; 4-6 = posible (solicitar imagen); ≥7 = probable (consulta quirúrgica). Sensibilidad 72%, especificidad 77%.
  • RIPASA (apendicitis): ≥7,5 = positivo. Mayor sensibilidad que Alvarado (93-95% vs. 72%), especialmente útil para descartar apendicitis cuando es negativo.
  • BISAP (pancreatitis): BUN >25 mg/dL, alteración del nivel de consciencia, SIRS, edad >60 años, derrame pleural. ≥3 = pancreatitis grave (OR 7,4 para fallo orgánico; mortalidad >20%).
  • Tokyo Guidelines (colecistitis): Grado I (leve), Grado II (moderada: leucocitos >18.000, masa palpable, síntomas >72 h), Grado III (grave: disfunción orgánica).

⚠ TRAMPAS COMUNES

  • Dolor abdominal + ECG normal ≠ “no es cardíaco”. El IAM inferior puede tener ECG inicial normal. Si hay factores de riesgo, pedir troponina seriada.
  • Leucocitos normales NO descartan apendicitis ni isquemia mesentérica. La clínica manda.
  • Lipasa normal NO descarta pancreatitis si han pasado >5 días desde el inicio (puede haberse normalizado).
  • Lactato normal NO descarta isquemia mesentérica precoz. Se eleva cuando ya hay necrosis transmural.
  • El anciano con dolor abdominal es un campo de minas. Puede tener una perforación con mínima defensa, una isquemia mesentérica con exploración anodina, o un AAA roto con “lumbalgia”. Umbral bajo para TC.
  • Dolor “desproporcionado” a la exploración = isquemia mesentérica hasta que se demuestre lo contrario. Es el diagnóstico más letal que más se retrasa.

5- MEDIDAS Y TRATAMIENTO SEGÚN SOSPECHA

MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE

  • ABC. Monitorización: TA, FC, SatO₂, Tª.
  • Vía venosa periférica (dos vías de grueso calibre si sospecha de hemorragia o shock).
  • Fluidoterapia: Ringer Lactato. Bolo de 500 mL si signos de hipovolemia; ajustar según respuesta.
  • ANALGESIA PRECOZ: no retrasar. No altera la precisión diagnóstica ni la toma de decisiones quirúrgicas. *1ª línea: paracetamol 1 g IV + dexketoprofeno 50 mg IV (o ketorolaco 30 mg IV). Los AINEs son tan eficaces como los opioides en cólico biliar y renal (NNT = 3). *2ª línea (dolor intenso): cloruro mórfico 0,05-0,1 mg/kg IV titulado (bolos de 2-3 mg cada 5-10 min hasta control del dolor). Alternativa: fentanilo 1 µg/kg IV. *Evitar AINEs si sospecha de hemorragia digestiva, insuficiencia renal, o perforación.
  • DIETA ABSOLUTA si sospecha de patología quirúrgica.
  • SNG si vómitos incoercibles u obstrucción intestinal.

A. SOSPECHA DE APENDICITIS AGUDA

  • ANALGESIA + DIETA ABSOLUTA + FLUIDOTERAPIA.
  • SOLICITAR TC abdominopélvico con contraste (o ecografía como primera opción en jóvenes, embarazadas y niños). Interconsulta a Cirugía General precoz si Alvarado ≥7 o RIPASA ≥7,5.
  • ANTIBIOTERAPIA PREOPERATORIA: cefazolina 2 g IV + metronidazol 500 mg IV (o amoxicilina-clavulánico 2 g/200 mg IV). Administrar en la hora previa a la incisión.
  • Si apendicitis no complicada confirmada: apendicectomía laparoscópica (estándar). El manejo conservador con antibióticos solos es una alternativa en casos seleccionados (apendicitis no complicada, sin apendicolito), aunque con tasa de recurrencia del 25-40% a 5 años.

B. SOSPECHA DE COLECISTITIS AGUDA

  • ANALGESIA: AINEs como primera línea (dexketoprofeno 50 mg IV o ketorolaco 30 mg IV). Reducen el dolor y la progresión de cólico biliar a colecistitis (NNT = 3). Opioides como rescate (nota: las guías americanas no comercializan metamizol; en España el metamizol tiene efecto antiespasmódico, por lo que muchos lo ponen antes que el ketorolaco).
  • DIETA ABSOLUTA + FLUIDOTERAPIA.
  • ANTIBIÓTICOS: ceftriaxona 2 g ± metronidazol 500 mg IV o amoxicilina-clavulánico 2 g/200 mg IV/8 h. Alternativa: piperacilina-tazobactam 4/0,5 g IV/6-8 h si sospecha de colecistitis grave o colangitis.
  • ECOGRAFÍA ABDOMINAL URGENTE.
  • Interconsulta a Cirugía General con el dx: colecistectomía laparoscópica precoz (dentro de las primeras 72 h) es el tratamiento de elección. La cirugía precoz reduce complicaciones (11,8% vs. 34,4%), estancia hospitalaria y costes frente a la cirugía diferida. Tokyo Grado III (grave con disfunción orgánica): valorar colecistostomía percutánea como puente si el paciente no es candidato quirúrgico.
  • Si sospecha de colangitis aguda (tríada de Charcot): antibióticos de amplio espectro + drenaje biliar urgente (CPRE). Si péntada de Reynolds (confusión + hipotensión): soporte en UCI + drenaje biliar emergente.

C. SOSPECHA DE PANCREATITIS AGUDA Diagnóstico: ≥2 de 3 criterios (dolor abdominal típico + lipasa >3× LSN + hallazgos en imagen). BISAP ≥3: alto riesgo de fallo orgánico y necrosis. Considerar ingreso en UCI/semicríticos.

  • DIETA ABSOLUTA INICIALMENTE. Reiniciar dieta oral baja en grasa precozmente (en 24-48 h) si tolera y dolor controlado.
  • FLUIDOTERAPIA AGRESIVA PRECOZ (primeras 12-24 h): Ringer Lactato (preferido sobre SSF) a 5-10 mL/kg/h, ajustando a objetivos: FC <120, PAM 65-85 mmHg, diuresis >0,5 mL/kg/h, descenso de BUN. Evitar sobrehidratación tras las primeras 24-48 h (riesgo de complicaciones respiratorias y síndrome compartimental abdominal).
  • ANALGESIA: paracetamol IV (ahorrador de opioides) + opioides titulados (morfina 2-3 mg cada 15 min hasta rebajar dolor). No hay evidencia de que la morfina empeore la pancreatitis.
  • NO DAR ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS en pancreatitis aguda (no previenen necrosis infectada).
  • Si etiología biliar con colangitis asociada: CPRE urgente (<24 h).
  • Si etiología biliar sin colangitis: colecistectomía durante el mismo ingreso (una vez resuelta la pancreatitis).

D. SOSPECHA DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

  • DIETA ABSOLUTA + SNG a aspiración (descompresión).
  • FLUIDOTERAPIA AGRESIVA (las pérdidas al tercer espacio son enormes → Ringer 1.000 mL de primeras e ir viendo hasta corregir hipovolemia).
  • CORREGIR IONES (hipopotasemia frecuente).
  • ANALGESIA (evitar AINEs si sospecha de isquemia asociada).
  • SONDAJE VESICAL para control de diuresis.
  • PRUEBA DE IMAGEN → TC abdominopélvico con contraste IV: identifica causa, nivel de obstrucción y signos de complicación (isquemia, estrangulación, vólvulo).
  • INTERCONSULTA a Cirugía General desde el inicio (la obstrucción ingresada en servicio quirúrgico tiene menor estancia y mortalidad que en servicio médico).
  • CIRUGÍA URGENTE SI: peritonitis, signos de estrangulación/isquemia en TC (neumatosis, gas portal, ausencia de realce de pared), acidosis metabólica, fiebre, leucocitosis progresiva, dolor continuo.
  • MANEJO CONSERVADOR (si no hay signos de complicación): SNG + fluidoterapia + observación. Si no resuelve en 48-72 h: estudio con contraste hidrosoluble (gastrografín) — es diagnóstico y terapéutico. Si no resuelve en 3-5 días: cirugía. Cada día de retraso quirúrgico en obstrucción que no responde al manejo conservador aumenta un 20% la probabilidad de resección intestinal.

E. SOSPECHA DE ISQUEMIA MESENTÉRICA Pensar en ella si paciente >60 años, FA, vasculopatía, ICC, dolor desproporcionado a la exploración, diarrea sanguinolenta.

  • PRUEBA DE IMAGEN → Angio-TC trifásica urgente (sin contraste + arterial + venosa): modalidad de elección. No esperar a la analítica.
  • TRATAMIENTO INMEDIATO: *FLUIDOTERAPIA agresiva con cristaloides (se hipotensan como nada y se mueren). *HEPARINA NF IV: bolo 80 UI/kg + perfusión 18 UI/kg/h (anticoagulación plena desde la sospecha). *ANTIBIOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO: piperacilina-tazobactam 4/0,5 g IV/6-8 h o meropenem 1 g IV/8 h (alto riesgo de translocación bacteriana). *DIETA ABSOLUTA + SNG. *ANALGESIA agresiva (opioides IV titulados).
  • INTERCONSULTA URGENTE multidisciplinar: Cirugía General + Radiología Intervencionista + Cirugía Vascular. *Si peritonitis: laparotomía urgente con resección del intestino necrótico + second-look a las 24-48 h. *Si trombosis venosa mesentérica sin peritonitis: anticoagulación con heparina IV (puede ser suficiente).
  • MORTALIDAD GLOBAL: 50-80%. El diagnóstico precoz es el único factor modificable que mejora la supervivencia.

F. SOSPECHA DE PERFORACIÓN DE VÍSCERA HUECA

  • PRUEBA DE IMAGEN: Rx de tórax en bipedestación (neumoperitoneo: aire libre subdiafragmático). Si no es concluyente: TC con contraste.
  • DIETA ABSOLUTA + SNG a aspiración.
  • FLUIDOTERAPIA AGRESIVA + corrección de alteraciones hidroelectrolíticas.
  • ANTIBIOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO: piperacilina-tazobactam 4/0,5 g IV/6-8 h o meropenem 1 g IV/8 h.
  • IBP IV: omeprazol 80 mg IV en bolo + perfusión 8 mg/h (si sospecha de úlcera péptica perforada).
  • INTERCONSULTA CON CGD urgente. La cirugía dentro de las primeras 12 h mejora significativamente los resultados. Retrasar >12 h sin mejoría clínica empeora el pronóstico.
  • Manejo conservador (sin cirugía) solo en casos muy seleccionados: <70 años, hemodinámicamente estable, sin peritonitis difusa, sin sepsis, perforación sellada confirmada por imagen. Reevaluar cada 6-12 h.

G. SOSPECHA DE ROTURA DE ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL (AAA)

  • Tríada clásica: dolor abdominal/lumbar + hipotensión + masa abdominal pulsátil. Solo presente en ~50% de los casos.
  • Si inestable: activar código quirúrgico/vascular inmediatamente. No perder tiempo en pruebas.
  • Si estable: TC con contraste urgente para confirmar diagnóstico y planificar reparación (endovascular vs. abierta).
  • Hipotensión permisiva: objetivo TAS 70-90 mmHg. No reanimar agresivamente con líquidos (aumenta el sangrado). Cristaloides en bolos pequeños (250 mL) solo para mantener consciencia y pulso.
  • Cruzar y reservar hemoderivados (mínimo 6 concentrados de hematíes). Activar protocolo de transfusión masiva si es necesario.
  • Reparación endovascular (EVAR) preferida sobre cirugía abierta si la anatomía lo permite (menor morbimortalidad).
  • Mortalidad global del AAA roto: 80-90% (incluyendo los que no llegan al hospital). En los que llegan y se operan: ~50% con cirugía abierta, ~18% con EVAR en centros con protocolo de rotura.

H. CÓLICO RENAL

  • Analgesia: AINEs como primera línea. Dexketoprofeno 50 mg IV o ketorolaco 30 mg IV (NNT ~3). Tan eficaces como opioides con menos efectos adversos.
  • Paracetamol 1 g IV como adyuvante.
  • Opioides solo si refractario: cloruro mórfico 0,05-0,1 mg/kg IV titulado.
  • Antieméticos: metoclopramida 10 mg IV u ondansetrón 4 mg IV.
  • TC sin contraste: gold standard para confirmar litiasis y descartar complicaciones (hidronefrosis, pionefrosis). Alternativa: ecografía (primera opción en embarazadas y niños).
  • Criterios de ingreso/interconsulta a Urología: litiasis >10 mm, obstrucción completa, riñón único, pionefrosis (fiebre + obstrucción = urgencia urológica → drenaje con catéter doble J o nefrostomía), insuficiencia renal, dolor refractario.
  • Alfa-bloqueante (tamsulosina 0,4 mg/día) como terapia médica expulsiva para litiasis de 5-10 mm (evidencia moderada, beneficio modesto).

6- PERLAS PARA NO OLVIDAR

🔑 Test de embarazo en TODA mujer en edad fértil con dolor abdominal. Un ectópico roto es la causa más letal que más fácilmente se pasa por alto. Se puede ampliar en el sistemático de orina.

🔑 ECG en todo dolor epigástrico. El IAM inferior se disfraza de “gastritis” con una frecuencia alarmante. Un ECG tarda 2 minutos y puede salvar una vida.

🔑 “Dolor desproporcionado a la exploración” = isquemia mesentérica. El paciente grita de dolor pero el abdomen está blando. Si es anciano con FA o vasculopatía, pide angio-TC trifásica ya.

🔑 Revisa los orificios herniarios. Siempre. La hernia incarcerada es una causa frecuente de obstrucción intestinal que se diagnostica con las manos, no con el TC.

🔑 La analgesia NO enmascara el diagnóstico. Múltiples ensayos aleatorizados lo confirman. No dejar sufrir al paciente “para no perder signos” es una práctica obsoleta y éticamente inaceptable.

🔑 AINEs/metamizol antes que opioides en cólico biliar y renal. Son igual de eficaces, con menos efectos adversos, y en el cólico biliar reducen la progresión a colecistitis.

🔑 El anciano con dolor abdominal es el paciente más peligroso de urgencias. Exploración anodina, leucocitos normales, y por dentro puede tener una isquemia mesentérica, un AAA roto o una perforación sellada. Umbral bajísimo para TC con contraste.

🔑 Lipasa >3× LSN = pancreatitis. No pidas amilasa si puedes pedir lipasa (más sensible y específica). Y recuerda: la fluidoterapia agresiva con Ringer Lactato en las primeras 12-24 h es el pilar del tratamiento, no los antibióticos.

🔑 TC con contraste IV es ~30% más precisa que sin contraste para el dolor abdominal agudo. No la pidas sin contraste “por si acaso la creatinina” salvo que haya antecedente real de insuficiencia renal. El riesgo de no diagnosticar supera al riesgo del contraste.

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