Rituximab

Clase: Anticuerpo Monoclonal Anti-CD20 (Quimérico IgG1 murino-humano). Fuente: Ficha Técnica CIMA AEMPS, Manual 12 de Octubre, Guías EULAR 2023 y ESCMID.

1. Mecanismo de Acción

Anticuerpo monoclonal quimérico IgG1 dirigido específicamente contra el antígeno CD20, una proteína transmembrana expresada en los linfocitos B maduros (desde células pre-B hasta células B de memoria), pero ausente en células plasmáticas maduras y células madre hematopoyéticas. Al unirse al CD20, produce la destrucción de los linfocitos B por tres mecanismos combinados: citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC), citotoxicidad dependiente del complemento (CDC) y apoptosis directa. La depleción de células B reduce la producción de autoanticuerpos y la activación de linfocitos T autorreactivos.

2. Indicaciones Clínicas Principales

• Artritis Reumatoide severa: Segunda línea biológica, si fracaso o contraindicación a anti-TNF (junto con metotrexato). Guías EULAR 2023.
• Vasculitis ANCA-asociadas: Granulomatosis con Poliangeítis (GPA/Wegener) y GEPA de inducción — evidencia de superioridad frente a ciclofosfamida en algunos perfiles.
• Lupus Eritematoso Sistémico (LES) refractario: Especialmente nefritis lúpica refractaria (off-label, pero ampliamente usado según los protocolos de las Guías EULAR 2023).
• Linfoma No-Hodgkin B (LNH): Junto a CHOP (R-CHOP) u otros protocolos quimioterápicos en linfomas B de células grandes y foliculares.
• Leucemia Linfocítica Crónica (LLC).
• Púrpura Trombocitopénica Inmune (PTI) refractaria.
• Esclerosis Múltiple: (off-label; Ocrelizumab es la versión aprobada para EM).

3. Contraindicaciones y Precauciones

• Hepatitis B activa o portador con reactivación potencial: Contraindicación crítica — produce reactivación severa del VHB con hepatitis fulminante en portadores inactivos. Cribado obligatorio de HBsAg, Anti-HBc y Anti-HBs antes de inicio. Profilaxis antiviral (entecavir/tenofovir) en portadores.
• Infecciones activas graves: Especialmente TBC activa (reactivación), infecciones fúngicas invasivas.
• Hipogammaglobulinemia basal severa: Mayor riesgo de infecciones graves; monitorizar IgG.
• Embarazo: Categoría C. Produce depleción de células B neonatales si se administra durante el embarazo.

4. Reacciones Adversas (RAM) Frecuentes

• Reacciones a la Infusión (IRR): Muy frecuentes en la primera infusión (fiebre, escalofríos, hipotensión, broncoespasmo). Premedicar con paracetamol, antihistamínico y metilprednisolona.
• Infecciones Oportunistas: Riesgo significativo de infecciones bacterianas, virales (VHB, VHZ) y fúngicas. Monitorizar gammaglobulinas.
• LMP (Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva): Por reactivación del virus JC. Rara pero letal o con secuelas graves. Vigilar síntomas neurológicos.
• Hipogammaglobulinemia tardía: Con ciclos repetidos, puede llevar a déficit de IgG crónico que requiere tratamiento con inmunoglobulinas.
• Neutropenia tardía: Aparece semanas-meses después de la infusión.

5. Posología y Administración

• Artritis Reumatoide:
  • 1000 mg IV infundidos en 2 sesiones separadas 2 semanas (ciclo de 2 dosis de 1 g).
  • Repetir ciclos cada 6-12 meses según respuesta clínica.
  • Premedicación obligatoria: Metilprednisolona 100 mg IV + paracetamol 1g + antihistamínico 30 min antes.
• Vasculitis ANCA (Inducción):
  • 375 mg/m² IV semanalmente × 4 semanas (pauta oncológica como inducción), o 1000 mg × 2 con 2 semanas de separación.
• Linfoma B (Oncología, R-CHOP):
  • 375 mg/m² IV en el día 1 de cada ciclo de quimioterapia (cada 21 días).

6. Perlas Clínicas 💡

Perla 1 — Cribado VHB Obligatorio Pre-Rituximab

La reactivación del VHB con rituximab puede ser fulminante y mortal. SIEMPRE solicitar HBsAg, Anti-HBc total y Anti-HBs antes de iniciar. Si HBsAg+ o Anti-HBc+ con baja Anti-HBs: iniciar profilaxis con entecavir o tenofovir y mantenerla hasta 12 meses después del último ciclo.

Perla 2 — LMP por Virus JC

La LMP por virus JC es infrecuente pero devastadora. Los factores de riesgo incluyen ciclos múltiples, combinación con otros inmunosupresores y baja IgG. En caso de cualquier síntoma neurológico progresivo (hemiparesia, afasia, alteración cognitiva) en un paciente en tratamiento con rituximab, solicitar RM craneal y PCR JC en LCR urgente. No existe tratamiento específico eficaz una vez establecida.

Perla 3 — Reacciones a la Infusión

El riesgo de IRR es máximo en la primera infusión y disminuye progresivamente con ciclos sucesivos. Si IRR grave (broncoespasmo, hipotensión), parar la infusión, adrenalina IM 0.3 mg y tratar como anafilaxia. En las siguientes infusiones, ralentizar el ritmo de administración.