Hidroxicloroquina
Clase: Antipalúdico / Inmunomodulador (Aminoquinolina). Fuente: Ficha Técnica CIMA AEMPS, Manual 12 de Octubre, Guías EULAR 2023 (LES).
1. Mecanismo de Acción
Antipalúdico con relevante efecto inmunomodulador en enfermedades autoinmunes. Penetra en los lisosomas de los macrófagos y células dendríticas, elevando su pH intracelular. Al alcalinizar el lisosoma, interfiere con la presentación de antígenos a los linfocitos T (los receptores tipo Toll — TLR-7 y TLR-9 — requieren pH ácido para activarse). Además, reduce la producción de citoquinas proinflamatorias (TNF-α, IL-1, IL-6). Tiene también propiedades antitrombóticas (reduce la adhesividad plaquetaria) e hipolipemiante leve.
2. Indicaciones Clínicas Principales
- Lupus Eritematoso Sistémico (LES): Tratamiento universal de base en TODOS los pacientes con LES, independientemente de la actividad (EULAR 2023). Reduce el riesgo de brotes, la mortalidad, el riesgo trombótico y de daño orgánico acumulado.
- Artritis Reumatoide (AR) leve-moderada: FAME convencional de primera línea (sola o combinada con MTX).
- Artritis Psoriásica leve / Síndrome de Sjögren primario.
- Malaria: (Indicación original, hoy menos frecuente en España).
3. Contraindicaciones y Precauciones
- Maculopatía preexistente o Retinopatía: Contraindicación absoluta. La HCQ puede causar daño retiniano irreversible.
- Déficit de G6PD: Riesgo de anemia hemolítica aguda.
- Miastenia Gravis: Puede empeorar la debilidad muscular.
- Arritmias y QT: Prolonga el QT — precaución con otros fármacos que prolonguen el QT.
4. Reacciones Adversas (RAM) Frecuentes
- Oftálmicas — Retinopatía (RAM más grave): Daño macular progresivo e irreversible (“ojo de buey” o “bull’s eye maculopathy” en el examen de fondo de ojo/OCT). Aparece especialmente con dosis acumuladas > 1000 g o tras > 5 años de tratamiento.
- Gastrointestinales: Náuseas, dolor abdominal, diarrea (frecuente al inicio; tomar con comidas).
- Dermatológicas: Pigmentación grisácea-azulada de piel y mucosas (crónico).
- Cardíacas: QT prolongado (raramente; especialmente en combinación con otros fármacos arritmogénicos).
5. Posología y Administración
- LES y AR (Dosis ajustada por peso real):
- NO superar los 5 mg/kg de peso corporal real al día (límite impuesto por la toxicidad retiniana; no debe usarse el peso ideal).
- Dosis habitual: 200 mg dos veces al día (400 mg/día) en la mayoría de adultos.
- En pacientes de bajo peso o > 60 años: 200 mg/día como primera opción.
- Inicio de efecto: Lento (2-6 meses para efecto antiinflamatorio pleno).
6. Perlas Clínicas 💡
Perla 1 — Cribado Oftalmológico Obligatorio
El cribado retiniano debe realizarse antes del inicio (línea base) y:
- Anual desde el año 5 de tratamiento (o antes si hay factores de riesgo: dosis > 5 mg/kg/día, ERC, tamoxifeno concomitante, enfermedad retiniana previa).
- La técnica de elección es la OCT (Tomografía de Coherencia Óptica) + campo visual automatizado 10-2. La campimetría sola es insuficiente para detectar lesiones precoces.
Perla 2 — HCQ y Embarazo en el LES
La hidroxicloroquina es el único FAME/inmunomodulador considerado seguro en el embarazo y la lactancia. No solo no hay que retirarla durante el embarazo en pacientes con LES, sino que las guías EULAR 2023 la recomiendan activamente durante toda la gestación para reducir el riesgo de brotes, pérdidas fetales y lupus neonatal.
Perla 3 — Efecto Hipolipemiante y Antitrombótico
La HCQ reduce el LDL y los triglicéridos un 10-15% y tiene efecto antitrombótico modesto. En el LES, donde el riesgo cardiovascular es 5-10 veces superior a la población general, este efecto pleiotrópico tiene un valor añadido relevante más allá del control de la enfermedad.