Dermatología 03 - Acné y rosácea

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• Acné: comedones ± pápulas, pústulas, nódulos y cicatrices en cara/tronco. El comedón es la pista que lo separa de rosácea y dermatitis perioral.
• Rosácea: eritema centrofacial persistente/flushing, telangiectasias y/o pápulo-pústulas sin comedones; preguntar siempre por síntomas oculares.
• Acné: usar combinaciones con mecanismos distintos durante 12 semanas; nunca antibiótico tópico u oral en monoterapia ni antibiótico tópico + oral.
• Tratar pronto si hay nódulos, cicatriz, hiperpigmentación persistente o impacto psicológico.
• Rosácea: tratar el fenotipo predominante —inflamación, eritema, ojo o fima— y evitar corticoide tópico facial.

Reconocimiento

Acné

• No inflamatorio: comedón abierto o cerrado.
• Inflamatorio: pápula/pústula; nódulo o quiste si profundo.
• Registrar cara, pecho y espalda, cicatriz, pigmentación postinflamatoria e impacto emocional.

Gravedad práctica	Hallazgos orientativos	Conducta inicial
Leve	Comedones y pocas pápulo-pústulas, sin nódulos/cicatriz	Tópico combinado
Moderado	Muchas lesiones inflamatorias o tronco afectado; pocos nódulos	Tópico combinado ± doxiciclina
Grave	Nódulos/quistes, conglobata, cicatriz activa o gran impacto	Derivación precoz; valorar isotretinoína

Rosácea por fenotipos

Fenotipo	Clave
Eritema/flushing	Eritema centrofacial fijo o episodios con calor, alcohol, picante, sol o emoción
Pápulo-pustulosa	Pápulas/pústulas centrofaciales, sin comedones
Ocular	Arenilla, quemazón, ojo seco, blefaritis, chalazión; puede preceder a la piel
Fimatosa	Engrosamiento irregular, sobre todo nasal

Diagnóstico diferencial

• Acné: foliculitis bacteriana o por Malassezia, hidradenitis, acné farmacológico —corticoides, litio, andrógenos, antiepilépticos, anti-EGFR— y dermatitis perioral.
• Rosácea: acné, dermatitis perioral/seborreica, lupus cutáneo, fotodermatosis, demodicosis y flushing farmacológico/endocrino.
• Pústulas monomorfas sin comedones y con prurito → pensar en foliculitis, no añadir antibióticos de acné sin revisar diagnóstico.

No perder

• Acné fulminans: nódulos/placas ulceradas, fiebre, artralgias o mal estado → derivación hospitalaria el mismo día.
• Acné conglobata, noduloquístico o cicatriz que progresa → Dermatología preferente.
• Inicio brusco con hirsutismo, alteración menstrual, infertilidad o virilización → estudio dirigido de hiperandrogenismo; virilización rápida, preferente.
• Rosácea ocular con dolor, fotofobia, pérdida visual, dolor con movimientos oculares o dolor nocturno → Oftalmología urgente.

Anamnesis, exploración y pruebas

Preguntar/explorar

• Duración, tratamientos reales y adherencia, cosméticos/aceites, ciclo menstrual, embarazo o deseo gestacional, fármacos y suplementos.
• Nódulos, cicatrices, pigmentación, tórax/espalda y repercusión psicológica.
• En rosácea: desencadenantes, corticoides faciales, síntomas oculares, telangiectasias y fimas.

Pruebas

• El diagnóstico de ambos suele ser clínico; no pedir cultivo, analítica hormonal, IgE ni biopsia de rutina.
• Acné con signos de hiperandrogenismo: estudio hormonal dirigido y según momento del ciclo/protocolo; no panel universal.
• Cultivo si foliculitis atípica/refractaria o sospecha de gramnegativos; biopsia solo si diagnóstico alternativo.
• Antes de tratamientos teratógenos, comprobar embarazo y requisitos regulatorios; isotretinoína corresponde a especialista.

Tratamiento del acné

Cuidados comunes

• Limpiador suave no alcalino 2 veces/día; hidratante y fotoprotector no comedogénicos. No manipular lesiones.
• Explicar que el beneficio se valora a las 8–12 semanas y que la irritación inicial no equivale siempre a alergia.
• Aplicar el tópico sobre toda el área acneica, no solo sobre cada lesión.

Primera línea: curso de 12 semanas

Opción preferida sin antibiótico —cualquier gravedad si es tolerable—

• Adapaleno 0,1 % + peróxido de benzoilo 2,5 % —Epiduo 1/25 mg/g—: capa fina cutánea una vez al día por la noche sobre piel limpia y seca, durante 12 semanas antes de valorar respuesta.
• En piel sensible, empezar 2–3 noches/semana o días alternos y subir; añadir hidratante. El peróxido decolora tejidos.
• Autorizado desde 9 años en la ficha citada. Contraindicado en embarazo o planificación de embarazo; no aplicar en piel eczematosa, lesionada o quemada por sol.

Alternativa si no se tolera retinoide/peróxido o se busca ácido azelaico

• Ácido azelaico 15 % gel —Finacea—: 0,5 g para toda la cara, capa fina 2 veces/día. En acné facial leve-moderado está autorizado desde 12 años; mejoría habitual desde 4 semanas y puede continuarse varios meses. Si no mejora tras 1 mes o empeora, suspender y revisar diagnóstico/pauta.

Acné moderado-grave o troncal

• Mantener adapaleno/peróxido de benzoilo y añadir, si no hay contraindicaciones, doxiciclina 100 mg VO cada 24 h durante 6–12 semanas —pauta autorizada de Doxipil para >16 años—; revisar a las 12 semanas.
• Tomar durante una comida con 200 mL de agua y permanecer erguido al menos 1 h. Separar 2–3 h de hierro, calcio, magnesio, antiácidos o bismuto; advertir fotosensibilidad.
• Esta pauta de Doxipil está indicada en mayores de 16 años; no extrapolarla a edades inferiores. Evitar tetraciclinas en embarazo/lactancia y están contraindicadas por riesgo dental en menores de 8 años. No combinar con isotretinoína oral por riesgo de hipertensión intracraneal.

Antibióticos: discrepancia CIMA–NICE

La ficha de Doxipil contempla 100 mg/día 6–12 semanas seguidos de 50 mg/día durante 4–6 meses. NICE NG198, revisada en abril de 2026, recomienda revisar a las 12 semanas, suspender si está limpio y continuar como máximo otras 12 semanas si mejora pero no aclara; más de 6 meses solo de forma excepcional con revisiones trimestrales. Para uso prudente en AP se recomienda el ciclo inicial 6–12 semanas, siempre combinado, y decidir cualquier prolongación según respuesta, ficha del producto y política antimicrobiana; no convertir la fase de 50 mg en mantenimiento automático.

Lo que no debe hacerse

• No usar antibiótico tópico solo, antibiótico oral solo ni antibiótico tópico + oral.
• No mantener antibióticos como “tratamiento crónico”.
• No usar corticoide tópico para el acné.
• No iniciar isotretinoína en AP: requiere indicación, controles y programa estricto de prevención del embarazo.

Mantenimiento

• Si recae con frecuencia: adapaleno/peróxido de benzoilo; si no tolera uno de los componentes, adapaleno, ácido azelaico o peróxido según producto y situación gestacional.
• Fotografías mensuales con la misma luz ayudan a valorar respuesta y no sobretratar variaciones diarias.

Tratamiento de la rosácea

Base para todos los fenotipos

• Fotoprotección SPF 50+, limpiador e hidratante suaves; evitar solo los desencadenantes personales —sol, calor, alcohol, bebidas calientes o picante—.
• Suspender corticoide tópico facial de forma planificada si lo usa crónicamente; puede haber rebote.

Pápulo-pustulosa

• Ivermectina 10 mg/g crema: una capa fina 1 vez/día, usando una cantidad tamaño guisante en cada una de cinco zonas —frente, barbilla, nariz y ambas mejillas—, máximo 4 meses. Suspender si no mejora tras 3 meses. Solo adultos; no recomendada en embarazo en la ficha citada.
• Ácido azelaico 15 % gel: aproximadamente 0,5 g para toda la cara, 2 veces/día. Mejoría desde 4 semanas; suspender si no mejora a los 2 meses o empeora.
• Metronidazol tópico es alternativa, pero concentración y frecuencia dependen de la presentación CIMA; no extrapolar entre gel, crema y emulsión.

Moderada-grave o refractaria

• Doxiciclina de liberación modificada 40 mg VO cada 24 h —Oracea—, por la mañana en ayunas, al menos 1 h antes o 2 h después de comer, con agua y sentado/de pie.
• Reevaluar a las 6 semanas y suspender si no hay efecto. Los ensayos duraron 16 semanas; revisar 4 semanas tras finalizar por posible recaída.
• Contraindicada en menores de 12 años, segundo/tercer trimestre de embarazo y con retinoides orales; evitar exposición solar intensa. La indicación es antiinflamatoria para rosácea, no para tratar infección.

Eritema persistente

• Brimonidina 3 mg/g gel —Mirvaso—: una aplicación cutánea cada 24 h mientras persista el eritema. Empezar con menos cantidad durante ≥1 semana y subir según tolerancia; máximo 1 g/día —aproximadamente cinco cantidades tamaño guisante—.
• Puede empeorar eritema/rubefacción, sobre todo al inicio; suspender si ocurre. Contraindicada con IMAO y antidepresivos tricíclicos/tetracíclicos que afecten la transmisión noradrenérgica; precaución cardiovascular e hipotensión.
• Telangiectasias: láser/luz pulsada por personal cualificado; los tópicos no las eliminan.

Ocular y fimatosa

• Ocular leve: compresas calientes, higiene palpebral y lágrima sin conservantes si se usa >6 veces/día.
• Oftalmología si persiste pese a medidas o hay cualquier alarma ocular.
• Rinofima significativo: Dermatología/Cirugía para técnica ablativa o quirúrgica; el tratamiento médico no revierte fibrosis establecida.

Embarazo y lactancia: comprobar el producto exacto

Producto	Embarazo	Lactancia
Epiduo —adapaleno/peróxido—	Contraindicado durante el embarazo y su planificación	Puede utilizarse; no aplicar sobre la mama
Finacea —ácido azelaico—	Precaución	Precaución; el lactante no debe contactar con la mama ni otra piel tratada
Ivermectina 10 mg/g crema	No recomendada	Decidir entre interrumpir/evitar el tratamiento o interrumpir la lactancia según beneficio-riesgo
Oracea —doxiciclina 40 mg—	Contraindicada en 2.º–3.er trimestre	Solo admite un periodo corto; el curso habitual de 16 semanas es prolongado y no se recomienda durante la lactancia

No extrapolar estas condiciones entre marcas, concentraciones o formulaciones; prevalece la ficha CIMA del producto prescrito.

Seguimiento y derivación

• Acné: revisar a las 12 semanas; si moderado-grave no responde a una pauta con antibiótico oral, si hay cicatriz o tras dos cursos tópicos adecuados, derivar.
• Rosácea: revisar en 6–12 semanas según tratamiento; comprobar tolerancia, ojo y fenotipo predominante.
• Preferente: acné fulminans/conglobata/noduloquístico, cicatriz progresiva, virilización, gran impacto psicológico, dolor/fotofobia/pérdida visual o rinofima importante.

Consejos al paciente

La mejoría no es inmediata. Use una cantidad pequeña sobre toda el área, hidrate y use fotoprotección. Si el tópico irrita, reduzca temporalmente la frecuencia en vez de añadir productos agresivos. Consulte si aparecen nódulos dolorosos, cicatriz, ánimo muy bajo, dolor ocular, fotofobia o visión borrosa.

Referencias

• Actualización Dermatología 2025 - Recopilación, cap. 3, PDF pp. 19–24.
• NICE NG198 — acné vulgar, recomendaciones; última actualización 30/04/2026.
• American Academy of Dermatology — Acne clinical guideline, 2024.
• British Association of Dermatologists — guía de rosácea 2021.
• CIMA — Epiduo 1 mg/g + 25 mg/g gel.
• CIMA — Finacea 150 mg/g gel.
• CIMA — Doxipil 100 mg.
• CIMA — ivermectina 10 mg/g crema.
• CIMA — Oracea 40 mg de liberación modificada.
• CIMA — Mirvaso 3 mg/g gel.
• Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica, Hospital Universitario 12 de Octubre, 2022, cap. 10, pp. 132–147: marco de exploración y urgencias dermatológicas; no desarrolla el tratamiento ambulatorio de acné o rosácea.