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Colitis Ulcerosa

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Colitis Ulcerosa

🚨 Signos de Alarma

  • Megacolon tóxico: dilatación colónica >5.5-6 cm + síntomas de toxicidad sistémica → cirugía urgente si no mejora en 72h
  • Perforación → cirugía urgente
  • Hemorragia masiva → cirugía urgente

Diagnóstico

Anamnesis

  • Número, aspecto y consistencia de las deposiciones. Productos patológicos.
  • Dolor abdominal y relación con la deposición.
  • Síndrome rectal: pujos, urgencia, incontinencia, tenesmo.
  • Clínica sistémica: sd constitucional, fiebre.
  • Clínica asociada: síntomas extradigestivos (oculares, articulares, cutáneos y orales) y patología perianal.
  • Tóxicos y AP y AF.
  • Evolución previa y tratamientos realizados.
  • Descartar patología infecciosa concomitante:
    • Ambiente epidemiológico
    • Contacto con enfermos o profesiones de riesgo
    • Viajes al extranjero
    • Relaciones sexuales de riesgo
    • Ingesta de alimentos en mal estado o poco cocinados
    • Consumo de fármacos nuevos (AINEs, antibióticos…)

Exploración Física Completa

  • Estado general y constantes
  • Auscultación cardiopulmonar
  • Exploración abdominal
  • Tacto rectal

Pruebas Complementarias

  • Analítica sanguínea con RFA, coagulación y electrolitos
  • Coprocultivo, parásitos, toxina C. difficile y calprotectina
  • Rx abdomen en bipedestación +/- TAC abdomen (sospecha de complicaciones)

Clasificación de la Gravedad

  • Actividad: Clasificación de Montreal
  • Gravedad: Índice de Truelove-Witts o Índice de Mayo

Tratamiento

Brote Leve-Moderado

  • Mesalazina tópica: supositorio de 1 gr/d dosis única 4 semanas
    • Corticoides tópicos (solo actúan en el colon):
    • Budesonida enema (Entocord) 2 mg/d (1 aplicación)
    • Budesonida espuma rectal (Intestifalk): 2 mg/d (1 ap)
    • Dipropionato de Beclometasona (Becloenema): 1 mg (1-2 aplicaciones)
    • Mesalazina oral 3 g/d: dosis única para asegurar cumplimiento
  • Mesalazina VO 3 gr/d + Mesalazina tópica dosis única 4 semanas + Dipropionato de beclometasona (Clipper) 5-10 mg/d 4-8 semanas
  • En pacientes de riesgo añadir Omeprazol 20 mg/d + Calcio 1.000-1200/d + Vitamina D 400-800 mg/d
  • En caso de fracaso, intolerancia o contraindicación: iniciar Prednisona 1 mg/kg/d VO (máx 60 mg/d). Si tampoco responde en 1-2 semanas, ingresar para CTC IV.

Brote Grave

  • Prednisona 1 mg/kg/d IV (máx 60 mg/d)

Descartar Complicaciones

  • Megacolon tóxico: dilatación colónica >5.5-6 cm + síntomas de toxicidad sistémica (fiebre, taquicardia, hipotensión, leucocitosis, anemia)
    • Valoración con Cirugía General
    • Rx abdomen en bipedestación
    • Nutrición parenteral total
    • Antibioterapia de amplio espectro: Ciprofloxacino/Ceftriaxona + Metronidazol / Piper/Tazo / Imipenem o Meropenem
    • Colectomía urgente: si no mejora en 72h
  • Perforación: cirugía urgente
  • Hemorragia masiva: cirugía urgente

Criterios de Ingreso / Alta

Criterios de Ingreso EII

  • Brote severo
  • Brote leve-moderado que no responde al tratamiento ambulatorio
  • Vómitos incoercibles o intolerancia oral
  • Sospecha de complicaciones: megacolon, perforación, hemorragia masiva (CU); abscesos, obstrucción intestinal, hemorragia masiva (E. Crohn)
  • SI NO LOS CUMPLEN: DERIVAR A CONSULTAS DE EICI EN 24-71H SIN CITA (8:00-13:30)

Preparación para Ingreso

Pruebas complementarias:

  1. Analítica de ingreso:
    • Hemograma y coagulación
    • Electrolitos, perfil renal y hepático
    • Marcadores inflamatorios: VSG, PCR
    • Perfil ferrocinético
    • Perfil nutricional: Albúmina, proteínas totales, prealbúmina y proteína fijadora del retinol. Vitamina D, vitamina B12 y ácido fólico
  2. Serologías: VIH, VHA, VHB, VHC, Ig G varicela zoster, parotiditis, rubeola, sarampión, VEB y CMV
  3. TPMT (tiopurina-metiltransferasa) si se sospecha necesidad de fármacos inmunosupresores tiopurínicos
  4. Mantoux/quantyferon en el último año
  5. Rx de tórax
  6. Rectoscopia SIN PREPARACIÓN y MÍNIMA/NULA INSUFLACIÓN: si corticorresistencia (no respuesta tras 3 días de corticoides IV). Permite corroborar el diagnóstico, valorar actividad y tomar biopsias (incluida microbiología para CMV)

Tratamiento hospitalario:

  1. Reposición hidroelectrolítica adecuada
  2. Corticoides IV: Prednisona 1 mg/Kg/día o equivalente (máximo 60 mg/día)
  3. Omeprazol 20 mg VO media hora antes de desayuno
  4. Calcio (1000-1200 mg/día) y vitamina D (400-800 mg/día)
  5. Heparina a dosis profiláctica: Enoxaparina 40 mg/d (a todos los pacientes ingresados, incluso con sangrado activo)
    • Contraindicaciones: Sangrado con inestabilidad hemodinámica, plaquetopenia <30.000/mm3 y CrCL <30 mL/min (ajustar dosis)
  6. Antibioterapia: si fiebre elevada, hemograma séptico, signos de irritación peritoneal, sospecha de colitis infecciosa, megacolon tóxico o alto riesgo de perforación
    • Ceftriaxona + metronidazol / Ciprofloxacino + metronidazol / Piperazilina-tazobactam / Carbapenémicos en monoterapia
  7. Analgesia: evitar AINEs, opiáceos y espasmolíticos. Evitar fármacos antidiarreicos y anticolinérgicos
  8. Profilaxis frente a Pneumocystis carinii si tercer inmunosupresor: TMP-SMX 160/800 mg lunes, miércoles y viernes
  9. Mesalazina tópica si clínica rectal

EVITAR:

  • AINEs
  • Antidiarreicos y anticolinérgicos
  • Colonoscopia y enema opaco
  • Preparación intestinal VO

Plantilla de Guardia

COLITIS ULCEROSA

Basado en Protocolo FJD

ALGORITMO GENERAL (PDF)

ANAMNESIS Número aspecto y consistencia de las deposiciones. Productos patológicos. Dolor abdominal y relación con la deposición. Síndrome rectal: pujos, urgencia, incontinencia, tenesmo. Clínica sistémica: sd constituciones, fiebre. Clínica asociada: síntomas extradigestivos(oculares, articulares, cutáneos y orales) y patología perianal. Tóxicos y AP y AF. Evolución previa y tratamientos realizados. Descartar patología infecciosa concomitante: Ambiente epidemiológico Contacto con enfermos o profesiones de riesgo Viajes al extranjero Relaciones sexuales de riesgo Ingesta de alimentso en mal estado o poco cocinados Consumo de fármacos nuevos (AINEs, antibióticos…) EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA Estado general y constantes Auscultación cardiopulmonar Exploración abdominal Tacto rectal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica sanguínea con RFA, coagulación y electrolitos. Coprocultivo, parásitos, toxina C. difficile y calprotectina. Rx abdomen en bipedestación +/- TAC abdomen (sospecha de complicaciones)

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Actividad: Clasificación de Montreal Gravedad: Índice de Truelove-Witts o Índice de Mayo.

BROTE LEVE MODERADO

Mesalazina tópica: supositorio de 1gr/d dosis única 4 semanas.

  • Corticoides tópicos: de baja disponibilidad (solo actúan en el colon). Budesonida enema (Entocord) 2mg/d (1 aplicación) Budesonida espuma rectal (Intestifalk): 2mg/d (1 ap) Dipropionato de Beclometasona (Becloenema): 1mg (1-2 aplicaciones)
  • Mesalazina oral 3g/d: dosis única para asegurar cumplimiento.

Mesalazina VO 3gr/d + Mesalazina tópica dosis única 4 semanas

  • Dipropionato de beclometasona (Clipper) 5-10mg/d 4-8 semanas En pacientes de riesgo añadir Omeprazol 20mg/d + Calcio 1.000-1200/d + Vitamina D 400-800mg/d.

En caso de fracaso, intolerancia o contraindicación para estos tratamientos, iniciar Prednisona 1mg/kg/d VO (máx 60mg/d). Si tampoco responde en 1-2 semanas, ingresar para CTC IV.

BROTE GRAVE

Prednisona 1mg/kg/d IV (máx 60mg/d)

DESCARTAR COMPLICACIONES

Megacolon tóxico: dilatación colónica >5.5-6cm + síntomas de toxicidad sistémica (fiebre, taquicardia, hipotensión, leucocitosis, anemia). Valoración con Cirugia General Rx abdomen en bipedestación Nutrición parenteral total Antibioterapia de amplio espectro: Ciprofloxacino/Ceftriaxona + Metronidazol Piper/Tazo Imipenem o Meropenem Colectomía urgente: si no mejora en 72h Perforación: cirugía urgente. Hemorragia masiva: cirugía urgente.

CRITERIOS DE INGRESO EII

Brote severo Brote leve-moderado que no responde al tratamiento ambulatorio. Vómitos incoercibles o intolerancia oral Sospecha de complicaciones: Colitis ulcerosa: (megacolon, perforación, hemorragia masiva) E. Crohn: (abscesos, obstrucción intestinal, hemorragia masiva…) SI NO LOS CUMPLEN: DERIVAR A CONSULTAS DE EICI EN 24-71H SIN CITA (8:00-13:30)

PREPARACIÓN PARA INGRESO

Pruebas complementarias:

  1. Analítica de ingreso
  • Hemograma y coagulación.
  • Electrolitos, perfil renal y hepático.
  • Marcadores inflamatorios: VSG, PCR…
  • Perfil ferrocinético.
  • Perfil nutricional: Albúmina, proteínas totales, prealbúmina y proteína fijadora del retinol. Vitamina D, vitamina B12 y ácido fólico.
  1. Serologías: confirmar si tiene realizadas previamente, y si no, solicitarlas: VIH, VHA, VHB, VHC, Ig G varicela zoster, parotiditis, rubeola, sarampión, VEB y CMV.
  2. TPMT (tiopurina-metiltransferasa) si se sospecha necesidad de empleo de fármacos inmunosupresores tiopurínicos, y no la tiene solicitada previamente.
  3. Mantoux/quantyferon en el último año.
  4. Rx de tórax.
  5. Rectoscopia SIN PREPARACIÓN y MÍNIMA/NULA INSUFLACIÓN: Plantearse dejarla solicitada, se debe realizar si corticorresistencia (no respuesta tras tres días de corticoides iv). Nos permite corroborar el diagnóstico, valorar actividad y tomar biopsias tanto para estudio anatomopatológico como microbiológico (descartar infección por citomegalovirus).

Tratamiento:

  1. Reposición hidroelectrolítica adecuada.
  2. Corticoides iv: Prednisona 1mg/Kg/día o equivalente (máximo 60 mg/día).
  3. Omeprazol 20 mg vo media hora antes de desayuno.
  4. Calcio (1000-1200 mg/día) y vitamina D (400-800 mg/día)
  5. Heparina a dosis profiláctica: Enoxaparina 40mg/d.
  • Se debe administrar a todos los pacientes ingresados por brote de EICI, incluso aunque exista sangrado.
  • Contraindicaciones: Sangrado con inestabilidad hemodinámica, plaquetopenia <30.000/mm3 y aclaramiento de creatinina (CrCL) <30 mL/min (ajustar dosis).
  • Si contraindicación para heparina: tromboprofilaxis con medidas mecánicas, iniciándose posteriormente anticoagulación profiláctica con heparina si es posible.
  1. Antibioterapia: si fiebre elevada, hemograma séptico (sin otra focalidad infecciosa), signos de irritación peritoneal, sospecha de colitis infecciosa, megacolon tóxico o alto riesgo de perforación. Debemos ofrecer cobertura para bacilos Gram negativos y gérmenes anaerobios. Por ejemplo:
  • Ceftriaxona + metronidazol.
  • Ciprofloxacino + metronidazol.
  • Piperazilina/tazobactam.
  • Carbapenémicos en monoterapia.
  1. Control de sintomatología acompañante
  • Analgesia: evitar AINEs, opiáceos y espasmolíticos. - Evitar fármacos antidiarreicos y anticolinérgicos.
  1. Profilaxis frente a pneumocystis carinii, si el tratamiento que vamos a iniciar implica tercer inmunosupresor.
  • Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg lunes, miércoles y viernes mientras dure el tratamiento con ese tercer fármaco.
  1. Mesalazina tópica: si clínica rectal.
  • Supositorios 1 gr/día (si afectación de recto).
  • Espuma 1 gr/día (si afectación de recto-sigma).
  • Enema 1 gr/día (si colitis izquierda o extensa).

EVITAR: AINES ANTIDIARREICOS Y ANTICOLINÉRGICOS COLONOSCOPIA Y ENEMA OPACO PREPARACIÓN INTESTINAL VO

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