Fractura y luxación de cadera

1. Fractura de cadera

Introducción

Una de las fracturas más frecuentes en el paciente anciano.
Según la diapositiva, es la segunda fractura más frecuente, después de las fracturas del extremo distal del radio.
Especialmente frecuente en pacientes >65 años, asociada habitualmente a osteoporosis.
En pacientes jóvenes suele asociarse a traumatismos de alta energía → buscar lesiones asociadas, no únicamente lesiones óseas.
Su incidencia aumenta con el envejecimiento de la población.
Produce una importante pérdida de funcionalidad y autonomía, incluso en pacientes previamente independientes.
Presenta una elevada morbimortalidad.
Requiere:
- Tratamiento quirúrgico precoz.
- Manejo médico integral.

Concepto clave: la fractura de cadera no es un problema exclusivamente traumatológico. El paciente, generalmente anciano y frágil, requiere valoración y manejo multidisciplinar.

2. Morbimortalidad

Mortalidad

Según la diapositiva:

Aproximadamente 20–50 % de los pacientes fallecen durante el primer año.

Factores asociados:

Mortalidad intrahospitalaria

Situación clínica e inestabilidad.
Riesgo anestésico / ASA.

Mortalidad extrahospitalaria

Comorbilidades previas.
Situación funcional basal.
Institucionalización.
Estado cognitivo/mental.

Morbilidad

Relacionada principalmente con:

Complicaciones derivadas del encamamiento prolongado.
Pérdida de funcionalidad.
Pérdida de autonomía.

3. Recuerdo anatómico

La articulación coxofemoral permite:

Flexión → aproximación del muslo al abdomen.
Extensión → desplazamiento del muslo hacia atrás.
Abducción → alejamiento del muslo de la línea media.
Aducción → aproximación del muslo a la línea media.
Rotación interna.
Rotación externa.

4. Atención inicial

Esquema general

Anamnesis → exploración física → pruebas complementarias

4.1. Anamnesis

Valorar:

Mecanismo del traumatismo.
Capacidad previa para la deambulación.
Capacidad para deambular después del traumatismo.
Situación funcional basal.
Comorbilidades.
Tratamiento habitual.
Especial atención a anticoagulantes y antiagregantes.
Circunstancias de la caída y posible causa médica subyacente.

Buscar causas de la caída

Especialmente en pacientes ancianos:

Hipoglucemia.
Alteraciones neurológicas.
Desorientación/delirium.
Parkinsonismo.
Síncope/presíncope.
Otros procesos médicos agudos.

4.2. Exploración física

Debe incluir una valoración global y local.

Valoración general

Hemodinámica.
Neurológica.
Visceral.
Búsqueda de lesiones asociadas.

Exploración local

Hallazgos frecuentes:

Dolor.
Impotencia funcional.
Incapacidad para la deambulación.
Hematoma.
Extremidad acortada.
Extremidad en rotación externa.
Realizar siempre exploración neurovascular distal.

Regla práctica: paciente anciano que sufre un traumatismo y posteriormente no puede deambular → considerar fractura de cadera hasta demostrar lo contrario.

5. Manejo inicial en Urgencias

Ubicar al paciente en un box adecuado.
Monitorización según la situación clínica y el riesgo de descompensación.
Buscar y tratar posibles causas médicas de la caída.
Realizar un manejo integral:
- La fractura de cadera NO es una patología exclusivamente traumatológica.
Administrar analgesia adecuada.
Evitar la movilización/carga de la extremidad hasta completar la valoración.
Preparar al paciente para una probable intervención quirúrgica según el protocolo anestésico.
Revisar específicamente anticoagulación y antiagregación.

5.1. Analgesia

El dolor debe tratarse desde el inicio.

Paracetamol como analgesia inicial si no está contraindicado.
Si es insuficiente → añadir analgesia opioide titulada.
Considerar bloqueo nervioso regional si el dolor continúa siendo importante o para disminuir las necesidades de opioides.

Un paracetamol aislado puede ser insuficiente para el dolor producido por una fractura de cadera.

5.2. Anticoagulación: OJO con la diapositiva

La diapositiva indica:

«NO iniciar anticoagulación o bien retirar anticoagulación»

No debe memorizarse literalmente.

Hay que diferenciar:

Anticoagulación terapéutica previa: identificar el fármaco, última dosis, función renal y necesidad de suspensión/reversión perioperatoria.
La anticoagulación no debería provocar una demora quirúrgica evitable.
Los pacientes con fractura de cadera presentan un importante riesgo tromboembólico y requieren profilaxis de enfermedad tromboembólica venosa, ajustada al momento quirúrgico y al riesgo hemorrágico.

6. Tratamiento quirúrgico

La mayoría de las fracturas de cadera requieren tratamiento quirúrgico precoz.

Objetivo temporal

Idealmente cirugía el mismo día o al día siguiente del ingreso.
De forma práctica: intentar realizarla dentro de las primeras 24–48 horas, siempre que sea clínicamente posible.

Es preferible hablar de cirugía precoz más que de «emergencia quirúrgica inmediata».

Antes de la intervención deben corregirse rápidamente aquellas alteraciones reversibles que puedan aumentar el riesgo perioperatorio, evitando retrasos innecesarios.

7. Sospecha de fractura con radiografía normal

Si existe una alta sospecha clínica de fractura de cadera pero las radiografías iniciales son negativas:

RM → prueba de elección.
Si la RM está contraindicada o no está disponible con rapidez → TC.

Una radiografía normal no excluye una fractura oculta si la clínica sigue siendo compatible.

8. Movilización

Antes de la cirugía

Evitar carga sobre la extremidad afectada.
Analgesia y cuidados adecuados mientras se completa el estudio y se prepara la intervención.

Después de la cirugía

Favorecer movilización precoz.
Si no existe contraindicación médica o quirúrgica, comenzar movilización desde el día siguiente a la intervención.

Luxación de cadera

9. Definición

Luxación: pérdida completa y mantenida de la congruencia articular.

Generalmente es consecuencia de un traumatismo, aunque no exclusivamente.

Puede producirse:

En una cadera nativa.
En pacientes portadores de una prótesis de cadera.

Ante una luxación secundaria a un traumatismo hay que descartar una fractura asociada.

10. Clínica

Dolor.
Impotencia funcional.
Incapacidad para la deambulación.
Deformidad de la extremidad.

Exploración imprescindible

Explorar el nervio ciático.
Realizar exploración vascular distal.

Documentar la situación neurovascular antes y después de cualquier maniobra de reducción.

11. Tipos principales de luxación

Luxación posterior

Es la forma traumática más habitual.

Posición característica:

Flexión.
Aducción.
Rotación interna.

Luxación anterior

Habitualmente:

Abducción.
Rotación externa.

12. Esquema rápido de guardia

ANCIANO + CAÍDA/TRAUMATISMO + DOLOR DE CADERA

↓

¿Puede cargar/deambular?

↓

NO → sospechar fractura de cadera

↓

1. Valoración general

Hemodinámica.
Neurológica.
Causa de la caída.
Lesiones asociadas.

↓

2. Exploración local

Dolor.
Impotencia funcional.
Acortamiento.
Rotación externa.
Estado neurovascular distal.

↓

3. Imagen

Rx inicial.
Si Rx negativa + alta sospecha → RM / TC.

↓

4. Tratamiento inicial

Analgesia.
Manejo médico integral.
Revisar anticoagulación.
Preparación perioperatoria.

↓

5. Traumatología

↓

CIRUGÍA PRECOZ

Objetivo: mismo día/día siguiente; generalmente <24–48 h

Perlas de guardia

Anciano + caída + incapacidad para deambular = fractura de cadera hasta demostrar lo contrario.
Una Rx normal no excluye una fractura oculta.
Buscar siempre la causa de la caída, no solo la consecuencia traumatológica.
Realizar y documentar exploración neurovascular distal.
Proporcionar analgesia suficiente desde el inicio.
Revisar cuidadosamente anticoagulación/antiagregación.
Evitar retrasos quirúrgicos innecesarios.
La fractura de cadera requiere manejo multidisciplinar, no exclusivamente traumatológico.
En una luxación de cadera → especial atención al nervio ciático y al estado vascular distal. ANCIANO + CAÍDA/TRAUMATISMO + DOLOR DE CADERA │ ▼ ¿Puede cargar/deambular? │ NO / dolor importante │ ▼ SOSPECHAR FRACTURA DE CADERA │ ▼ ┌─────────────────────────────────────┐ │ Valoración general │ │ • Hemodinámica │ │ • Neurológica │ │ • Causa de la caída │ │ • Lesiones asociadas │ └─────────────────────────────────────┘ │ ▼ ┌─────────────────────────────────────┐ │ Exploración de la extremidad │ │ • Dolor / impotencia funcional │ │ • Acortamiento │ │ • Rotación externa │ │ • Neurovascular distal │ └─────────────────────────────────────┘ │ ▼ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS │ ▼ ANALGESIA + MANEJO MÉDICO │ ▼ VALORACIÓN TRAUMATOLÓGICA │ ▼ CIRUGÍA PRECOZ SI INDICADA

Notas previas del curso

Fractura

Pedir 3 proyecciones AP y axial, si no se ve y clinica muy sugestivas→ TC pélvico Clasificación

Intracapsulares
Extracapsulares Vigilar Hb y sangrado Riesgo aumenta: transtrocantérica, tiempo edad Demorar el tratamiento qx 24-48h aumenta la mortalidad

MIR · Apuntes

Explorador

Cadera