Algoritmos CRM 2026 · Revisión clínica

Síndrome cardiovascular, renal y metabólico en Medicina Familiar
Fecha de corte: 30 de septiembre de 2026. Consulta, seguimiento y reconocimiento de descompensaciones en personas adultas.

0. Alcance, fuentes y forma de utilizar el documento

Esta revisión se ha elaborado desde cero, dentro de una carpeta aislada. No incorpora notas del vault, comunicaciones anteriores ni datos de pacientes. Los cuatro casos son ejemplos ficticios construidos para explicar decisiones. El texto reúne recomendaciones, interpretación clínica y propuestas de organización del seguimiento; estas tres categorías se identifican cuando su distinción modifica la conducta.

Se aplica la restricción inicial «ESC y KDIGO 2026 SOLO». Las fuentes principales son la guía ESC de insuficiencia cardiaca de 2026 y la guía ESC, elaborada con ERA, sobre enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica de 2026. El material KDIGO publicado en 2026 utilizado es un comentario sobre el marco cardiovascular-renal-metabólico y un informe de conferencia sobre insuficiencia cardiaca y enfermedad renal. No son dos nuevas guías clínicas integrales de KDIGO. ESC-IC · ESC/ERA · KDIGO-CRM · KDIGO-IC/ERC.

KDIGO Diabetes 2026 permanece como borrador de revisión pública en el estado oficial consultado. La edición publicada vigente es la de 2022. El comentario KDIGO de 2026 resume recomendaciones de esa edición y de otros documentos anteriores; se cita ese comentario como fuente consultada, sin presentar sus recomendaciones heredadas como novedades de 2026. Las propuestas del borrador se explican en un apartado independiente y no se utilizan como recomendaciones definitivas. Estado oficial KDIGO · Borrador KDIGO 2026.

La restricción de fuentes impide cumplir simultáneamente la petición posterior de contrastar con ADA, AHA/ACC/ADA/ASN, CIMA/AEMPS, ensayos originales y Manual del 12 de Octubre. Esos documentos no se han utilizado ni se afirma haber realizado dicha comprobación. Las dosis recogidas se verificaron en las fuentes ESC consultadas; una dosis estudiada o recomendada por una guía no equivale a una indicación autorizada en España. Donde falta una pauta completa dentro del corpus permitido, se identifica el dato pendiente. Este documento constituye una revisión clínica documentada, no una validación regulatoria de prescripción.

Las referencias aparecen junto a las decisiones relevantes. «Clase I» indica recomendación de la guía ESC; «IIa», que debe considerarse; «IIb», que puede considerarse; «III», que no se recomienda. No se equipara esta clasificación con la gradación GRADE de KDIGO. Cuando las fuentes difieren, se conserva el contexto: población, objetivo, fecha y tipo de documento. La sección de discrepancias permite localizar puntos que requieren especial cautela.

Índice navegable

• 1. Definiciones y fisiopatología que cambia decisiones
• 2. Evaluación inicial y estratificación
• 3. Seis algoritmos de aplicación clínica
  • Algoritmo 1. Selección del tratamiento de la DM2
  • Algoritmo 2. Detección y confirmación de ERC
  • Algoritmo 3. Tratamiento de DM2 con ERC
  • Algoritmo 4. Diagnóstico de IC en consulta
  • Algoritmo 5. Tratamiento de IC según fenotipo
  • Algoritmo 6. Integración cardiovascular, renal y metabólica
• 4. Prescripción, titulación y medidas no farmacológicas
• 5. Descompensaciones y problemas de seguimiento
• 6. Seguimiento, derivación y multimorbilidad
• 7. Cuatro casos clínicos razonados
• 8. Diferencias entre documentos y borrador KDIGO
• 9. Referencias y límites de la verificación

Convenciones

FGe significa filtrado glomerular estimado, expresado en mL/min/1,73 m², salvo que se indique otra unidad. CAC es el cociente albúmina/creatinina en orina, habitualmente en mg/g; equivale a uACR en las fuentes. K es potasio plasmático o sérico, en mmol/L. IC significa insuficiencia cardiaca; FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ERC, enfermedad renal crónica; LRA, lesión renal aguda; DM2, diabetes mellitus tipo 2. Una variación porcentual del FGe no es intercambiable con la misma variación porcentual de creatinina.

1. Definiciones y fisiopatología que cambia decisiones

1.1. Qué incluye el síndrome cardiovascular, renal y metabólico

El marco CRM describe la interacción entre alteraciones metabólicas, enfermedad renal y enfermedad cardiovascular. No exige que las tres estén clínicamente establecidas ni que todas tengan la misma causa. La adiposidad disfuncional, la resistencia a la insulina, la hiperglucemia, la hipertensión y la dislipidemia pueden favorecer lesión renal y cardiovascular. A su vez, la enfermedad renal altera el volumen circulante, la regulación electrolítica y otros procesos que agravan el riesgo cardiaco y vascular. Su utilidad práctica consiste en buscar afectación de otros órganos cuando ya se ha identificado una de estas condiciones. KDIGO-CRM, figura 1 y discusión.

El término no sustituye los diagnósticos concretos. En una historia clínica resulta insuficiente escribir «síndrome CRM»: hay que precisar si existe diabetes, obesidad, enfermedad aterosclerótica, IC y ERC, y describir su gravedad. Una persona con obesidad y albuminuria necesita confirmación y estudio etiológico renal aunque no tenga diabetes. Una persona con diabetes y disnea necesita evaluación cardiaca aunque su HbA1c sea satisfactoria. La integración consiste en reconocer estos problemas y seleccionar intervenciones con beneficios pertinentes para cada uno.

El comentario KDIGO de 2026 reproduce el esquema CRM de etapas 0 a 4 propuesto previamente por AHA: ausencia de factores, adiposidad disfuncional, factores metabólicos o ERC, enfermedad cardiovascular subclínica o equivalentes de alto riesgo, y enfermedad cardiovascular clínica. Se trata de un marco reproducido y discutido por KDIGO, no de una clasificación nueva validada por una guía conjunta de 2026 consultada aquí. Para prescribir y derivar se necesitan además los diagnósticos y clasificaciones específicos. KDIGO-CRM, figuras 1–3.

1.2. Síndrome cardiorrenal y enfermedad renal diabética

El síndrome cardiorrenal se refiere a la interacción patológica entre corazón y riñón: la disfunción de uno puede desencadenar o agravar la del otro. Puede aparecer durante una descompensación aguda o de forma crónica, con diabetes o sin ella. Identificarlo no demuestra que toda elevación de creatinina sea consecuencia de bajo gasto cardiaco. También deben considerarse congestión venosa, fármacos, infección, obstrucción urinaria y lesión renal intrínseca. KDIGO-IC/ERC, fisiopatología y valoración renal.

La enfermedad renal diabética es la afectación renal atribuible a la diabetes dentro de un contexto clínico compatible. La coexistencia de diabetes y ERC no basta para probar causalidad. Una evolución lenta, con otros datos concordantes, puede apoyar la atribución; una caída rápida del filtrado, hematuria relevante, alteraciones sistémicas o hallazgos estructurales atípicos obligan a ampliar el estudio. La ausencia de albuminuria tampoco excluye ERC en una persona con diabetes. ESC/ERA, §3.1–3.2 · KDIGO-CRM, evaluación de la causa.

En la práctica conviene documentar «DM2 y ERC de causa probable…» cuando la etiología no está confirmada. Esta precisión evita dos errores: dejar de investigar una enfermedad tratable por atribuirla a diabetes y retrasar la protección renal mientras se completa el estudio. El tratamiento del riesgo y la evaluación de la causa pueden avanzar simultáneamente si la situación es estable.

1.3. Congestión venosa y perfusión renal

La filtración depende de condiciones hemodinámicas dentro y fuera del glomérulo. La elevación de la presión venosa renal puede disminuir el gradiente efectivo de perfusión y dificultar la función renal, incluso sin hipotensión marcada. Por ello, edema, ingurgitación yugular, ascitis, ortopnea y cambios de peso deben interpretarse junto a la creatinina. En IC, la congestión persistente tiene relevancia pronóstica y no debe ignorarse para conservar una cifra aislada de filtrado. KDIGO-IC/ERC, figura 2 y discusión sobre congestión.

La hipoperfusión representa un problema diferente. Hipotensión acompañada de frialdad, confusión, oliguria o deterioro rápido sugiere compromiso circulatorio y exige evaluación urgente. Puede coexistir con congestión: un paciente edematoso no está necesariamente bien perfundido. También puede existir hipovolemia por diarrea, vómitos, ingesta insuficiente o exceso de diurético. La exploración debe decidir cuál de estos mecanismos predomina antes de recomendar líquidos o retirar un tratamiento útil. ESC-IC, §7.

Durante una descongestión eficaz puede aumentar la creatinina sin que ello represente una lesión tubular proporcional. Esta observación no convierte cualquier deterioro renal en benigno. Importan la trayectoria, la respuesta sintomática, la presión arterial, la diuresis, el potasio y la presencia de causas concurrentes. El consenso KDIGO enfatiza que la creatinina es un marcador imperfecto durante cambios agudos de volumen y hemodinámica. KDIGO-IC/ERC, diagnóstico renal y tratamiento de congestión.

1.4. Hiperfiltración y albuminuria

En fases tempranas de diabetes u obesidad puede existir hiperfiltración: un filtrado elevado no implica necesariamente ausencia de daño. Además, la creatinina puede ser baja por escasa masa muscular, produciendo un FGe aparentemente favorable. Por ello, «creatinina normal» y «riñón sano» no son equivalentes. La valoración debe incorporar albuminuria y, cuando proceda, una estimación que combine creatinina y cistatina C. KDIGO-CRM, evaluación del filtrado e hiperfiltración.

La albuminuria informa de alteración de la barrera glomerular y se asocia con riesgo renal y cardiovascular. Aporta información adicional al FGe: dos personas con igual filtrado pueden tener riesgos muy diferentes si sus CAC son distintos. También permite identificar ERC con filtrado conservado. Sin embargo, una medición aislada puede aumentar transitoriamente durante una infección, ejercicio intenso, enfermedad aguda o descompensación hemodinámica. Confirmarla evita clasificar como crónico un hallazgo reversible. ESC/ERA, §3.1 y §4.

La reducción del CAC durante el tratamiento es un dato favorable, pero no equivale por sí sola a demostrar reducción de mortalidad, de hospitalizaciones o de necesidad de diálisis. Estas afirmaciones requieren desenlaces clínicos adecuados. Esta diferencia resulta especialmente importante al valorar combinaciones farmacológicas: una mayor reducción de albuminuria puede apoyar plausibilidad y actividad biológica, sin demostrar todavía la magnitud adicional de beneficio clínico. ESC/ERA, §5.5.5.

1.5. Mecanismos farmacológicos con consecuencias prácticas

Los IECA y ARA-II reducen la actividad del sistema renina-angiotensina y modifican la presión intraglomerular. Es posible un descenso inicial del FGe; si es moderado, se estabiliza y el contexto clínico es adecuado, no obliga a retirar el tratamiento. También disminuyen la eliminación renal de potasio, por lo que necesitan vigilancia. Asociar IECA y ARA-II aumenta problemas sin un beneficio clínico que justifique la combinación. ESC/ERA, §5.5.1 y figura 8.

Los inhibidores de SGLT2 modifican la reabsorción proximal de glucosa y sodio y la señalización tubuloglomerular. Su utilidad en IC y ERC trasciende el descenso de glucemia. Con filtrados bajos, el efecto glucémico disminuye, pero puede mantenerse la protección orgánica. La diuresis osmótica y los cambios de volumen explican parte de las precauciones ante deshidratación; el riesgo de cetoacidosis exige reconocer síntomas aunque la hiperglucemia no sea muy marcada. ESC/ERA, §5.5.2 · ESC-IC, suplemento S9.

Los antagonistas del receptor mineralocorticoide, esteroideos y no esteroideos, actúan sobre vías relacionadas con retención de sodio, inflamación y fibrosis. No son intercambiables para todas las indicaciones. Espironolactona o eplerenona tienen un lugar definido en IC con FEVI reducida; finerenona dispone de evidencia específica en DM2 con ERC y en determinadas poblaciones de IC. Todos requieren atención al potasio y al filtrado. No debe sumarse un ARM no esteroideo a otro esteroideo como si fueran grupos independientes. ESC/ERA, §5.5.3 y §6.2.

Los agonistas del receptor GLP-1 y los tratamientos relacionados pueden actuar sobre glucemia, ingesta y peso, y algunos cuentan con beneficios cardiovasculares o renales demostrados en poblaciones concretas. La indicación debe conservar el nombre del fármaco, la población y el desenlace estudiado. Los efectos digestivos pueden limitar la ingesta y favorecer deshidratación; una pérdida de peso acompañada de debilidad o desnutrición no constituye automáticamente una respuesta deseable. ESC/ERA, §5.5.4 · ESC-IC, §10, obesidad.

2. Evaluación inicial y estratificación

2.1. Primera decisión: estabilidad o gravedad

Antes de calcular riesgos, determinar si hay una descompensación que necesita atención inmediata. Disnea intensa en reposo, hipoxemia, dolor torácico sugestivo, síncope, hipotensión con hipoperfusión, alteración del estado mental, oliguria importante o sospecha de hiperpotasemia grave cambian la prioridad. Una consulta programada de CRM no debe retrasar el circuito urgente correspondiente. La guía ESC de IC utiliza, entre otros criterios de gravedad, saturación de oxígeno inferior al 90% y presión sistólica inferior a 90 mmHg acompañada de hipoperfusión. ESC-IC, §7.

Si el paciente está estable, identificar qué decisión debe resolverse hoy: confirmar un diagnóstico, iniciar protección orgánica, corregir una congestión leve, revisar tolerancia o aclarar una alteración analítica. Intentar resolver todos los componentes mediante cambios simultáneos puede dificultar la atribución de efectos adversos. En cambio, una secuencia demasiado lenta deja riesgo tratable sin abordar. La intensidad depende del beneficio esperado y de la capacidad real de seguimiento. ESC/ERA, §5.5.5 y §14.

2.2. Anamnesis y exploración dirigidas

Registrar antecedentes de IC, infarto, ictus, enfermedad arterial periférica, diabetes, hipertensión, obesidad, enfermedad renal y episodios previos de LRA. Preguntar por evolución de la disnea, ortopnea, edema, capacidad funcional, variación de peso y diuresis; en diabetes, por hipoglucemias y dificultades de autocuidado. La historia de enfermedad renal familiar, litiasis, infecciones, exposición a nefrotóxicos y síntomas urinarios puede orientar la causa. ESC-IC, §5 · ESC/ERA, §3.

La revisión farmacológica debe incluir lo que realmente toma el paciente, no solo la receta: AINE, suplementos de potasio, sustitutos de sal, productos adquiridos sin receta y duplicidades. Anotar la indicación de cada medicamento ayuda a decidir qué mantener si aparece hipotensión. Es diferente un vasodilatador sin beneficio pronóstico imprescindible que un tratamiento esencial para IC. Revisar también omisiones, problemas económicos, horarios incompatibles y efectos adversos que el paciente no había relacionado con la medicación. ESC-IC, suplementos S4–S9.

Explorar presión arterial con técnica adecuada, frecuencia y ritmo cardiacos, peso, estado de hidratación y signos de congestión. Valorar ortostatismo cuando hay mareo, caídas o fragilidad. Auscultación pulmonar y cardiaca, presión venosa yugular y edema periférico aportan datos complementarios; ninguno aislado establece ni excluye IC. En obesidad, la exploración y algunos biomarcadores pueden ser menos sensibles, lo que debe bajar el umbral para completar el estudio si persiste la sospecha. ESC-IC, §5.

2.3. Pruebas y pregunta clínica que responde cada una

La selección deriva de los capítulos de evaluación de ambas guías. Si se sospecha IC, añadir según contexto función hepática, tiroidea y estado del hierro; la radiografía de tórax puede ayudar a valorar congestión y diagnósticos alternativos. Evitar pedir una batería idéntica en todas las visitas: cada prueba debe responder una pregunta o permitir una decisión. ESC-IC, §5 · ESC/ERA, §3 y §5.3.

2.4. Lectura conjunta de FGe y albuminuria

Estos límites reproducen las categorías de la guía ESC/ERA. Las equivalencias en mg/mmol son convenciones clínicas aproximadas; no deben utilizarse como una conversión matemática exacta de cada resultado individual. Mantener la unidad que informa el laboratorio y utilizar el umbral expresado en esa unidad por la recomendación correspondiente. ESC/ERA, §3.1, clasificación de ERC.

Para diagnosticar ERC, las alteraciones de estructura o función deben persistir al menos tres meses, salvo que otros datos ya demuestren cronicidad. FGe inferior a 60 o CAC de al menos 30 son criterios habituales, pero también existen otros marcadores de daño. G1 o G2 con A1 y sin otro marcador no establecen ERC. Tampoco un FGe aislado de 58 permite concluir de inmediato que existe enfermedad crónica. ESC/ERA, §3.1–3.2 · KDIGO-CRM.

La categoría debe incluir la causa: «ERC de probable origen…, G3a A2» aporta más información que «insuficiencia renal leve». Si el CAC no se ha medido, registrar la clasificación incompleta y solicitarlo; no asumir A1. Si cambia el filtrado, comprobar si existe un proceso agudo antes de actualizar de manera definitiva el estadio crónico.

2.5. Cronicidad, interferencias y diagnóstico diferencial

La guía ESC/ERA recomienda confirmar con mediciones que cubran un periodo de al menos tres meses. Ante un resultado inesperado, la repetición inicial puede necesitarse en días o semanas según la gravedad; esperar tres meses no es una conducta adecuada frente a posible LRA. La cronicidad también puede apoyarse en antecedentes analíticos o hallazgos estructurales, sin ignorar una lesión aguda superpuesta. ESC/ERA, §3.2.

El CAC en primera orina de la mañana reduce variabilidad y permite una cuantificación más útil que una tira aislada. Si existe infección urinaria, ejercicio reciente intenso o enfermedad intercurrente, interpretar el resultado con cautela y repetir cuando se resuelva el factor. Un CAC elevado persistente, especialmente acompañado de hematuria o deterioro rápido, requiere una explicación etiológica, no solo aumentar un fármaco antiproteinúrico. ESC/ERA, §3.1–3.2.

La estimación por creatinina pierde precisión en sarcopenia, amputaciones, extremos de composición corporal y otras situaciones que alteran su producción. Cuando la clasificación o la dosis dependen de una frontera incierta, puede ser útil combinar creatinina y cistatina C. Utilizar una ecuación validada y conocer la que emplea el laboratorio; no mezclar series obtenidas con métodos diferentes como si fueran idénticas. KDIGO-CRM, tabla 1 · ESC/ERA, §3.1.

Distinguir enfermedad renal diabética, vascular, glomerular, tubulointersticial y obstructiva modifica el tratamiento. Un sedimento activo, una presentación sistémica o una trayectoria atípica justifican evaluación especializada. La hematuria visible también puede requerir estudio urológico. En una caída brusca del filtrado, revisar volumen, presión, fármacos e infección y valorar obstrucción; atribuirla automáticamente a progresión de ERC puede retrasar una intervención reversible. ESC/ERA, §3 y §11.

2.6. Calculadoras: utilidad y límites

La guía ESC/ERA describe estas herramientas y complementos, incluyendo modelos específicos de IC. Verificar edad, población, país o región y variables requeridas antes de utilizarlos. Un porcentaje sin el nombre del desenlace ni el horizonte temporal tiene escaso valor clínico. No se han incorporado calculadoras nuevas al HTML: evitar una implementación no validada es especialmente importante cuando sus resultados pueden condicionar tratamientos. ESC/ERA, §4.

KFRE utiliza variables como edad, sexo, FGe y CAC en su versión de cuatro factores. Un riesgo a cinco años superior al intervalo de decisión del 3–5% puede apoyar la derivación nefrológica, junto a otros criterios. No es una autorización para omitir la derivación ante hematuria, deterioro rápido o causa incierta. En edades avanzadas, los riesgos competidores y los objetivos de atención pueden modificar cómo se interpreta el resultado. ESC/ERA, estratificación y derivación.

La utilidad final de calcular riesgo es convertirlo en una conducta: completar estudio, intensificar protección, coordinar una consulta o facilitar una decisión compartida. Si el paciente ya tiene IC o ERC con una indicación clara, no es necesario esperar a una calculadora para comenzar el tratamiento apropiado y organizar sus controles.

3. Seis algoritmos de aplicación clínica

Los algoritmos siguientes son una adaptación clínica escrita de las fuentes indicadas. Su secuencia es una propuesta operativa para consulta; no reproduce literalmente un algoritmo oficial único. Cada uno termina en una acción y un plan de reevaluación. Los criterios de gravedad prevalecen sobre los pasos programados.

Algoritmo 1. Selección del tratamiento de la DM2 según comorbilidades

Población: adultos con DM2, con especial atención a IC, ERC, enfermedad aterosclerótica y obesidad. El corpus permitido no constituye una guía integral de todas las situaciones de diabetes; las decisiones sobre insulinización compleja, embarazo o diabetes de tipo incierto necesitan un protocolo específico fuera de este alcance.

Datos necesarios: tratamiento real, HbA1c interpretada en contexto, episodios de hipoglucemia, síntomas de hiperglucemia, FGe, CAC, potasio, presión, peso, estado nutricional, existencia de IC y su FEVI, enfermedad aterosclerótica, tolerancia y posibilidades de seguimiento. ESC/ERA, §5.5–5.6.

Paso 1. Excluir una situación aguda que impida una elección ambulatoria ordinaria. Vómitos, deshidratación, respiración anormal, deterioro del estado general o alteración de conciencia requieren descartar una descompensación metabólica. En una persona que toma iSGLT2, no descartar cetoacidosis por ausencia de hiperglucemia intensa. Conducta: evaluación urgente si hay sospecha, pausa del iSGLT2 en ese contexto y tratamiento del episodio mediante el circuito correspondiente. ESC-IC, suplemento S9.

Paso 2. Si hay IC, priorizar tratamiento que mejore desenlaces de IC. Un iSGLT2 tiene una indicación de protección cardiaca que no depende de alcanzar una determinada HbA1c. Comprobar filtrado, situación de volumen y contraindicaciones; en IC con ERC, el inicio recomendado por ESC/ERA se sitúa en FGe ≥20. No sustituir esta decisión por la mera elección del fármaco que más reduzca glucosa. Excepción: enfermedad aguda, ayuno significativo o hipovolemia requieren estabilización y un plan de reinicio. Conducta posterior: iniciar cuando corresponda, revisar tolerancia y aplicar además el algoritmo de IC. ESC-IC, tratamiento fundamental · ESC/ERA, §6.

Paso 3. Si hay ERC, seleccionar por FGe y CAC, aunque la HbA1c esté en objetivo. En DM2 con ERC y FGe ≥20, se recomienda iSGLT2 para reducir progresión renal y eventos cardiovasculares. Si hay albuminuria, revisar bloqueo RAAS y elegibilidad para finerenona; valorar semaglutida en la población renal especificada por la guía. Excepción: un hallazgo aislado durante una intercurrencia no demuestra ERC, aunque pueda justificar estudio y otras indicaciones independientes. Conducta posterior: pasar al algoritmo 3, dejando un objetivo renal y otro glucémico explícitos. ESC/ERA, tabla de recomendaciones 12.

Paso 4. Si predomina obesidad o riesgo aterosclerótico, analizar la evidencia del agente concreto. Los tratamientos basados en GLP-1 pueden ser relevantes por peso, glucemia y determinados desenlaces, pero no se debe atribuir a todos los fármacos la misma evidencia. La guía de IC considera semaglutida o tirzepatida en personas con IC, FEVI ≥45% e IMC ≥30 kg/m², incluso sin diabetes, por beneficios en peso, síntomas, capacidad funcional y calidad de vida. Excepción: no trasladar esa población de IC a todas las personas con obesidad como si fuera una autorización universal. Conducta: seleccionar una indicación respaldada y confirmar pauta y autorización del producto antes de prescribir. ESC-IC, apartado de obesidad.

Paso 5. Resolver el control glucémico que quede pendiente. Metformina puede utilizarse en DM2 con ERC y FGe ≥30; por debajo de 45 necesita reducción importante de dosis y por debajo de 30 debe suspenderse. Los iSGLT2 no suelen aportar suficiente descenso de glucosa cuando el filtrado es muy bajo. Si se necesitan otros fármacos, considerar hipoglucemia, peso, función renal y comorbilidad; un medicamento útil para glucosa puede carecer de beneficio renal o cardiaco demostrado. Conducta: fijar un objetivo individual de HbA1c, ajustar el tratamiento glucémico y revisar la respuesta. ESC/ERA, §5.6.

Paso 6. Eliminar tratamientos inconvenientes o redundantes. En IC, evitar tiazolidinedionas por retención de líquidos. Revisar sulfonilureas e insulina cuando aumenta el riesgo de hipoglucemia o se añaden agentes que permiten reducirlas. No retirar indiscriminadamente insulina durante una enfermedad intercurrente: su necesidad y dosis requieren valoración individual. Los inhibidores de DPP-4 no aportan la protección de IC/ERC de los grupos anteriores; ESC/ERA señala cautelas específicas con saxagliptina y alogliptina en relación con IC. Salida del algoritmo: una lista de medicamentos con su finalidad, cambios concretos, signos de alarma y fecha de control. ESC/ERA, §5.6 · ESC-IC, diabetes y suplemento S9.

Algoritmo 2. Detección y confirmación de ERC

Población: adultos con diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular, antecedentes o hallazgos que sugieran enfermedad renal. La guía ESC/ERA recomienda buscar ERC en personas con enfermedad cardiovascular mediante FGe y albuminuria. ESC/ERA, §3 y mensajes de implementación.

Datos necesarios: creatinina/FGe, CAC, resultados previos si existen, circunstancias de la extracción, presión, medicación, síntomas urinarios y sistémicos. Añadir sedimento, ecografía y otras pruebas cuando la causa o la presentación lo requieran.

Paso 1. Solicitar FGe y CAC juntos. Una creatinina aislada puede omitir ERC albuminúrica con filtrado conservado. Una tira de orina negativa no excluye albuminuria moderada. Conducta: obtener una muestra cuantitativa, preferentemente primera orina de la mañana, y registrar unidades. ESC/ERA, §3.1.

Paso 2. Identificar resultados que necesitan actuación inmediata. Deterioro brusco, oliguria, hiperpotasemia, congestión grave, síntomas sistémicos o sospecha obstructiva importante requieren evaluación de un proceso agudo. Excepción al circuito de confirmación: no esperar a demostrar tres meses de alteración. Conducta: repetir o ampliar analítica con la urgencia del cuadro y derivar cuando proceda. ESC/ERA, §3.2 y §11.

Paso 3. Si la situación es estable, confirmar persistencia. Repetir resultados inesperados en un plazo inicial ajustado a la magnitud de la alteración y volver a valorar su persistencia durante al menos tres meses. Corregir o esperar la resolución de factores transitorios que eleven albuminuria. Excepción: datos previos o estructurales convincentes pueden demostrar cronicidad sin empezar de nuevo un periodo de espera. Conducta: documentar ERC confirmada, sospecha de ERC o alteración transitoria, sin confundir estas categorías. ESC/ERA, §3.2 · KDIGO-CRM.

Paso 4. Clasificar causa, G y A. Si FGe ≥60, CAC <30 y no hay otro marcador, no etiquetar ERC únicamente por edad, diabetes o hipertensión. Si FGe <60 persiste, existe ERC aunque el CAC sea normal. Si CAC ≥30 persiste, puede existir ERC con FGe normal. Conducta: registrar clasificación completa y evaluación de causa. ESC/ERA, §3.1.

Paso 5. Buscar una presentación atípica. Hematuria relevante, proteinuria importante de aparición rápida, descenso acelerado, enfermedad sistémica o alteraciones estructurales requieren estudio específico. Un paciente con diabetes puede tener otra nefropatía. Conducta: derivar a Nefrología cuando la causa sea incierta o la presentación lo justifique; activar además el circuito urológico si corresponde. ESC/ERA, diagnóstico diferencial y derivación.

Paso 6. Traducir riesgo en seguimiento y tratamiento. Combinar G y A; utilizar KFRE en G3–G5 si está disponible y es aplicable. Una categoría de alto riesgo no obliga a esperar a Nefrología para iniciar medidas generales y protección apropiada. Salida del algoritmo: diagnóstico documentado, primera intervención, pruebas pendientes, fecha de siguiente control y criterio de derivación. Si no se confirma ERC, mantener cribado periódico acorde al riesgo; en diabetes y enfermedad cardiovascular, la reevaluación renal suele ser al menos anual. ESC/ERA, §3–5 y mensajes clave.

Algoritmo 3. Tratamiento de DM2 con ERC

Población: adultos con DM2 y ERC confirmada, sin tratamiento renal sustitutivo. Trasplante, diálisis, embarazo y enfermedad renal específica requieren adaptación especializada.

Datos necesarios: causa de ERC, FGe y tendencia, CAC confirmado, K, presión, situación de volumen, HbA1c, IC/FEVI, tratamiento RAAS/ARM previo, hipoglucemias y tolerancia. ESC/ERA, §5.5–5.6.

Paso 1. Corregir lo que impida iniciar con seguridad. Si hay deshidratación, LRA, hipotensión sintomática o hiperpotasemia significativa, tratar primero el problema y dejar por escrito cuándo reconsiderar el tratamiento. No declarar «intolerancia definitiva» por un episodio reversible sin reevaluación. Conducta: plan de estabilización y revisión identificable. ESC/ERA, figura 8 y §5.5.5.

Paso 2. Utilizar IECA o ARA-II cuando esté indicado, a máxima dosis tolerada. La combinación de diabetes, hipertensión y albuminuria ofrece una indicación especialmente clara. ESC/ERA formula una recomendación amplia para la mayoría de ERC, con excepción de personas sin albuminuria, con presión normal o baja y sin IC. Excepción: no combinar IECA y ARA-II; si hay ARNI, ya existe bloqueo del receptor de angiotensina. Conducta: iniciar o titular con control de K y función renal en 1–4 semanas, adelantándolo según riesgo. ESC/ERA, §5.5.1 y figura 8.

Paso 3. Añadir iSGLT2 si FGe ≥20. La recomendación no depende de que la HbA1c esté fuera de objetivo ni de que el CAC sea muy elevado en DM2 con ERC. Comprobar volumen y explicar pausas por enfermedad relevante. Excepción: el umbral de la recomendación de clase no demuestra que todos los productos tengan idéntica ficha técnica. Conducta: iniciar un agente apropiado tras comprobar su prescripción específica, y valorar glucemia separadamente. ESC/ERA, tabla 12.

Paso 4. Valorar finerenona si FGe ≥25 y CAC ≥30 mg/g, con K adecuado. La evidencia renal principal procede de pacientes tratados con IECA o ARA-II a dosis toleradas. La guía apoya considerar el inicio con K ≤5,0; los ensayos seleccionaban inicialmente K ≤4,8, lo que limita la extrapolación de seguridad. Excepción: no asociar a espironolactona o eplerenona; en IC, decidir qué ARM corresponde a la indicación dominante y a la evidencia del fenotipo. Conducta: comprobar pauta autorizada renal, iniciar si procede y organizar vigilancia de K/FGe. Aquí no se traslada la dosis objetivo de finerenona para IC a DM2/ERC. ESC/ERA, §5.5.3, tabla 12 y §6.2.

Paso 5. Valorar semaglutida por la recomendación renal formal. La tabla 12 especifica DM2 con FGe 25–49 y CAC ≥100, o FGe 50–74 y CAC ≥300, con independencia del control glucémico. La dosis descrita es 1 mg subcutáneo semanal después de titulación. Excepción importante: el texto narrativo del mismo documento utiliza una población más amplia que la tabla; esta revisión conserva los criterios de la tabla y figura terapéutica, y no amplía automáticamente la indicación. Conducta: si cumple criterios, valorar beneficio, tolerancia digestiva y prescripción del producto; si no los cumple, distinguir otras posibles indicaciones de la recomendación renal aquí descrita. ESC/ERA, §5.5.4, tabla 12 y figura 7.

Paso 6. Ajustar glucemia sin perder protección. Personalizar el objetivo de HbA1c; el comentario KDIGO recoge un intervalo de objetivos desde <6,5% hasta <8,0% en diabetes y ERC sin diálisis. Una HbA1c baja con hipoglucemias exige revisar el tratamiento, no intensificarlo. Considerar la menor fiabilidad de HbA1c en ERC avanzada y anemia. Conducta: ajustar metformina y otros agentes según filtrado y riesgo de hipoglucemia, manteniendo tratamientos pronósticos si se toleran. KDIGO-CRM, tabla 1 · ESC/ERA, §5.6.

Paso 7. Abordar presión, lípidos, tabaco, alimentación y actividad. La nefroprotección farmacológica no compensa una presión mal medida, consumo de AINE o falta de adherencia. Salida del algoritmo: plan integrado con medicamentos e indicaciones, controles de seguridad, objetivo de glucosa y riesgo residual; derivación según causa, evolución, G/A, KFRE y dificultad de tratamiento. ESC/ERA, §5 y §14.

Algoritmo 4. Diagnóstico de insuficiencia cardiaca en consulta

Población: adultos con disnea, menor tolerancia al esfuerzo, ortopnea, edema u otros datos que generen sospecha de IC. No utilizar este circuito programado ante compromiso respiratorio o circulatorio agudo.

Datos necesarios: síntomas y evolución, antecedentes, exploración de volumen y perfusión, ECG, analítica básica, péptidos natriuréticos si están disponibles y acceso a ecocardiografía. ESC-IC, §5 y figura 4.

Paso 1. Estimar probabilidad clínica y buscar alternativas. Cardiopatía previa, hipertensión, ERC, diabetes y obesidad aumentan la sospecha. Anemia, enfermedad respiratoria, infección, tromboembolismo u otras causas pueden explicar o coexistir con disnea. Conducta: estudio dirigido sin reducir el diagnóstico a «edemas = IC». ESC-IC, §5.

Paso 2. Solicitar péptidos si ayudan a orientar el acceso a ecocardiografía. El algoritmo ambulatorio ESC 2026 utiliza NT-proBNP ≥125 pg/mL antes de los 50 años, ≥250 entre 50 y 74, y ≥500 a partir de 75 años como valores que apoyan avanzar en el circuito; para BNP utiliza ≥35 pg/mL. Son puntos de decisión, no diagnósticos autosuficientes. Conducta: solicitar ecocardiograma y valoración clínica apropiada cuando se superen o la sospecha persista. ESC-IC, figura 4.

Paso 3. Interpretar excepciones antes de descartar. ERC, edad y fibrilación auricular pueden elevar péptidos; obesidad puede reducirlos. No hay un único umbral renal validado que resuelva todas estas situaciones. Con sospecha alta, un valor inferior al punto de decisión no termina el estudio. Si no hay acceso a péptidos, proceder al ecocardiograma según la valoración clínica. Un NT-proBNP >2000 pg/mL identifica una situación de mayor riesgo que merece priorización; este documento no le atribuye un plazo administrativo universal. ESC-IC, §5 y figura 4 · KDIGO-IC/ERC, biomarcadores.

Paso 4. Interpretar la ecocardiografía en contexto. FEVI reducida y cuadro compatible apoyan IC, pero una FEVI ≥50% no la excluye: se necesitan síntomas/signos y evidencia objetiva de alteraciones estructurales o funcionales congruentes con presiones de llenado elevadas o disfunción diastólica. Excepción: una anomalía asintomática corresponde a un estadio diferente de la IC clínica. Conducta: confirmar diagnóstico y etiología, o continuar estudio especializado si los resultados no explican los síntomas. ESC-IC, §3.3 y §5.

Paso 5. Clasificar y actuar. ESC 2026 denomina IC con FEVI reducida a la FEVI <50% y conservada a ≥50%, con los requisitos diagnósticos correspondientes. Registrar también valor exacto, trayectoria y estadio, porque la evidencia de algunos tratamientos y dispositivos depende de límites distintos. Salida del algoritmo: IC confirmada → iniciar el algoritmo 5 y coordinar Cardiología; IC no confirmada → documentar diagnóstico alternativo o plan de estudio; deterioro durante el proceso → derivación urgente. ESC-IC, §3.3.

Algoritmo 5. Tratamiento de insuficiencia cardiaca según fenotipo

Población: adultos con IC sintomática confirmada, clínicamente estables para tratamiento ambulatorio. Datos: FEVI exacta y previa, etiología, congestión, presión, pulso/ECG, FGe, K, tratamiento actual, comorbilidades y capacidad de vigilancia.

Paso 1. Tratar la congestión y reconocer hipoperfusión. Si existe sobrecarga de volumen, utilizar un diurético de asa ajustado a respuesta. Su finalidad inmediata es aliviar congestión; no sustituye los tratamientos que modifican eventos. Excepción: si hay hipoperfusión, disnea grave o deterioro rápido, el manejo excede la titulación ordinaria en consulta. Conducta: diuresis ambulatoria vigilada si es estable, o derivación urgente si no lo es. ESC-IC, §6–7 y suplemento S7.

Paso 2. Con FEVI <50%, construir el tratamiento fundamental. La guía ESC 2026 incluye iSGLT2, ARM esteroideo, betabloqueante en situación estable y bloqueo RAAS mediante IECA o ARNI; ARA-II cuando no se toleran las alternativas apropiadas. Introducir los grupos sin demoras innecesarias, ajustando secuencia a presión, pulso, filtrado, potasio y volumen. Excepción: para FEVI 41–49%, la guía amplía la clasificación, pero reconoce que no existen grandes ensayos prospectivos exclusivos de ese intervalo para todos estos grupos. No presentar su base experimental como idéntica a la de FEVI ≤40%. Conducta: inicio/titulación supervisados y reevaluación de tolerancia. ESC-IC, tratamiento fundamental y notas de recomendaciones.

Paso 3. Con FEVI ≥50%, priorizar la evidencia del fenotipo conservado. ESC-IC recomienda iSGLT2 y ARM en IC sintomática a través de los rangos de FEVI; en FEVI conservada contempla ARM esteroideo o no esteroideo. IECA, ARA-II o ARNI pueden considerarse para reducir hospitalizaciones, con una recomendación más débil que en FEVI reducida. Los betabloqueantes pueden estar indicados por arritmia, isquemia u otra comorbilidad; no debe atribuirse a su uso rutinario el mismo beneficio pronóstico que en IC reducida. Conducta: tratar IC y comorbilidades, con atención a volumen, presión, fibrilación auricular y obesidad. ESC-IC, recomendaciones de tratamiento por FEVI.

Paso 4. Incorporar las restricciones renales. En IC/ERC, ESC/ERA respalda iniciar iSGLT2 con FGe ≥20. El ARM esteroideo requiere especial prudencia alrededor de FGe 30; el umbral de 25 utilizado para ARM no esteroideo no autoriza iniciar espironolactona a ese filtrado. Para FEVI ≥40% y ERC con FGe ≥25, ESC/ERA propone considerar ARM con el contexto específico de finerenona. Excepción: no sumar dos ARM ni interpretar la superposición de rangos 40–49 como obligación de combinarlos. Conducta: seleccionar un ARM y coordinar decisión especializada si indicaciones y seguridad entran en conflicto. ESC/ERA, §6.2 y tabla de tratamiento de IC/ERC.

Paso 5. Titular hacia dosis objetivo o máxima tolerada. La guía principal propone ajustes cada 1–2 semanas con evaluación clínica y bioquímica; los anexos aconsejan no duplicar antes de dos semanas si no existe vigilancia estrecha. Una dosis inferior por hipotensión o hiperpotasemia documentadas puede ser adecuada; debe evitarse mantener indefinidamente dosis mínimas por inercia. Conducta: registrar qué limita la titulación y qué dato permitirá reintentarlo. ESC-IC, tratamiento fundamental y suplementos S4–S8.

Paso 6. Mantener tratamiento cuando mejora la FEVI. La recuperación de FEVI y la desaparición de síntomas no justifican una retirada sistemática. La guía reserva la posible retirada para situaciones muy seleccionadas, como causas completamente reversibles, normalización objetiva y supervisión. Conducta: continuar lo tolerado y revisar con Cardiología si se plantea una excepción. ESC-IC, mantenimiento del tratamiento.

Paso 7. Detectar necesidades que exceden la prescripción básica. Persistencia de síntomas, ingresos, arritmias, valvulopatía o FEVI muy deprimida requieren valoración especializada. El nuevo límite de 50% para denominar IC reducida no reemplaza criterios específicos de dispositivos, como FEVI ≤35% pese a tratamiento optimizado durante al menos tres meses en las poblaciones correspondientes. Salida del algoritmo: plan de medicación, vigilancia, autocuidado y seguimiento conjunto; derivación prioritaria si no se logra estabilidad. ESC-IC, dispositivos y IC avanzada.

Algoritmo 6. Integración de riesgo cardiovascular, función renal, diabetes y obesidad

Población: adultos con combinación de factores o enfermedades CRM, incluidas personas sin diabetes. Datos: mapa de diagnósticos, FGe/CAC, presión, perfil lipídico, glucemia, adiposidad y nutrición, IC/FEVI, enfermedad aterosclerótica y prioridades personales.

Paso 1. Separar enfermedad establecida de riesgo futuro. Una persona con infarto previo necesita prevención secundaria; otra con IC requiere tratamiento de IC; otra con ERC necesita protección renal. Una calculadora de prevención primaria no debe rebajar esas necesidades. Conducta: registrar qué eventos se pretende evitar y qué síntomas se pretende aliviar. ESC/ERA, §4–6.

Paso 2. Completar el componente renal incluso si la consulta parece cardiológica o metabólica. Medir CAC además de FGe y confirmar las anomalías. En ausencia de diabetes, ESC/ERA recomienda iSGLT2 con FGe ≥20 y CAC ≥200; con FGe 20–44 y CAC <200 propone considerarlo. Excepción: sin diabetes ni IC, en FGe 45–59 y albuminuria menor que la estudiada no existe la misma recomendación definitiva. Conducta: aplicar la población respaldada y valorar individualmente situaciones fuera de ella. ESC/ERA, §5.5.2 y tabla 12.

Paso 3. Elegir intervenciones que cubran indicaciones reales compartidas. Un iSGLT2 puede cubrir IC y ERC; RAAS puede contribuir a presión, albuminuria y tratamiento de IC; una estatina reduce riesgo aterosclerótico. Excepción: compartir mecanismos no implica que todos mejoren todos los desenlaces. Conducta: anotar la finalidad principal y las adicionales de cada medicamento; no contar dos veces el mismo beneficio al explicar la combinación. ESC/ERA, §5 · KDIGO-CRM.

Paso 4. Tratar obesidad conservando función y nutrición. Evaluar peso, distribución de adiposidad, capacidad física, alimentación y pérdida involuntaria. Individualizar intervención nutricional, actividad y tratamiento farmacológico cuando esté indicado. Excepción: edema puede ocultar pérdida muscular y la diuresis puede producir descenso de peso sin pérdida de grasa. Conducta: seguir peso junto a fuerza, síntomas, ingesta y volumen, evitando interpretar cada kilogramo como el mismo fenómeno. KDIGO-CRM, obesidad y estilo de vida · ESC-IC, obesidad y fragilidad.

Paso 5. Resolver competencia entre beneficios y efectos adversos. Ante presión baja, revisar primero situación de volumen y medicamentos prescindibles; ante K elevado, identificar causas corregibles y la indicación de cada agente; ante hipoglucemia, reducir el tratamiento que la provoca. No retirar automáticamente toda protección porque un objetivo aislado resulte bajo. Conducta: cambio dirigido, control definido y posible recuperación posterior de la terapia. ESC-IC, suplementos S4–S9 · ESC/ERA, figura 8.

Paso 6. Cerrar la consulta con un plan ejecutable. Elegir los cambios prioritarios que el paciente pueda seguir y el equipo pueda vigilar. Confirmar comprensión del propósito, de las pausas temporales y de las señales de alarma. Salida del algoritmo: plan único de Atención Primaria y especialistas, con responsables y fechas, evitando instrucciones contradictorias de distintos servicios. ESC/ERA, §14 · KDIGO-CRM, atención multidisciplinar.

4. Prescripción, titulación y medidas no farmacológicas

4.1. Diferenciar tres finalidades terapéuticas

Tratamiento pronóstico: busca reducir eventos como hospitalización por IC, progresión renal o enfermedad aterosclerótica. La elección depende de la población estudiada y de la indicación, no únicamente de síntomas o HbA1c. Control glucémico: busca evitar hiperglucemia y sus consecuencias con el menor riesgo de hipoglucemia posible. Alivio sintomático: mejora congestión, disnea u otras limitaciones; es clínicamente importante aunque no demuestre el mismo efecto sobre mortalidad. ESC-IC, clasificación de tratamientos · ESC/ERA, §5.5–5.6.

Estas finalidades pueden coincidir en un medicamento, pero no siempre. El iSGLT2 puede seguir siendo útil para IC/ERC con escaso efecto glucémico. El diurético puede ser imprescindible para respirar mejor y necesitar reducción después de alcanzar euvolemia. La insulina puede ser necesaria para controlar glucosa sin reemplazar la protección renal específica. Explicar esta diferencia evita abandonar un tratamiento porque «el azúcar ya está bien» o mantener una dosis de diurético excesiva porque «protege el corazón».

4.2. Tabla de dosis para IC verificadas en ESC 2026

Lectura obligatoria de la tabla: dosis orales salvo indicación contraria. Son pautas de inicio y objetivos de la guía de IC, no máximos universales ni una validación CIMA. La selección requiere comprobar indicación, función renal, presión y situación clínica. «Objetivo» significa el objetivo estudiado o propuesto por la guía; puede ser necesario mantener una dosis inferior tolerada. ESC-IC, tabla 11 y suplementos S4–S9.

Fuente de cada dosis: tabla 11 del documento principal y tablas S4, S5, S6, S8 y S9 del suplemento ESC-IC. La función renal no se resuelve con una columna genérica de «ajustar»: cada agente necesita la pauta específica de su presentación. ESC-IC, suplemento de prescripción.

4.3. Finerenona: separar IC de ERC diabética

El suplemento de IC S8 presenta la siguiente pauta para el contexto de IC: con FGe inicial ≤60, inicio de 10 mg cada 24 h y objetivo de 20 mg cada 24 h; con FGe inicial >60, inicio de 20 mg cada 24 h y objetivo de 40 mg cada 24 h. El mismo anexo identifica FGe <25 como situación que requiere cautela y valoración especializada. La fila ≤60 no autoriza tratar todos los filtrados inferiores sin límite. ESC-IC, suplemento S8.

Esta pauta se muestra para explicar la guía de IC y su relación con la evidencia del fenotipo correspondiente. No debe trasladarse el objetivo de 40 mg/día a DM2 con ERC sin esa indicación de IC. La guía ESC/ERA establece elegibilidad renal para finerenona, pero los apartados consultados no permiten cerrar aquí todos los escalones de dosis y reinicio de la indicación renal. Por la restricción de fuentes, quedan pendientes de contraste en ficha técnica; no se completan con el borrador KDIGO como si fuera una autorización. ESC/ERA, §5.5.3 y tabla 12.

En una persona que ya toma espironolactona o eplerenona, valorar finerenona significa revisar la elección del ARM, no añadir un segundo. La sustitución tampoco debe hacerse solo por el nombre «renal»: considerar qué beneficio se pretende conservar, la FEVI exacta, la función renal, el potasio y la evidencia de cada contexto. La superposición de IC y ERC suele justificar coordinación con Cardiología o Nefrología. ESC/ERA, §6.2.

4.4. Diuréticos: dosis de respuesta, no objetivo pronóstico fijo

Estas dosis se verificaron en la tabla S7. Se utiliza la menor dosis que mantenga euvolemia, con revisión de peso, síntomas, presión, electrolitos y función renal. Tras iniciar o aumentar un diurético, el suplemento propone control analítico en 1–2 semanas; la gravedad o vulnerabilidad pueden exigir revisión anterior. No debe esperarse ese intervalo si empeora el paciente. ESC-IC, suplemento S7.

La falta de respuesta obliga a revisar adherencia, ingesta de sodio, absorción, función renal, AINE y si el diagnóstico de congestión es correcto. La combinación con un diurético de otro segmento aumenta el riesgo de alteraciones electrolíticas y requiere vigilancia estrecha. La guía contempla estrategias de descongestión ambulatoria avanzada, pero su aplicación corresponde a circuitos capaces de monitorizar respuesta y analítica; no se desarrolla aquí una pauta domiciliaria universal de bloqueo secuencial. ESC-IC, §7.5.4.

4.5. Tratamiento glucémico y obesidad: qué pauta queda sustentada

Fuentes: ESC/ERA, §5.5.4, §5.6 y tabla 12 · ESC-IC, apartado de obesidad. Las casillas limitadas no son omisiones inadvertidas: corresponden a datos que requieren fuentes de prescripción excluidas por el alcance elegido. La revisión no debe utilizarse para completar una receta mediante suposiciones.

Con tratamientos que reduzcan ingesta o peso, preguntar por vómitos, diarrea, saciedad que impida alimentación suficiente y deterioro funcional. En fragilidad, una escalada que empeora nutrición puede ser contraproducente. Si se añade una terapia con bajo riesgo intrínseco de hipoglucemia a insulina o sulfonilurea, el riesgo del conjunto depende también de estos últimos fármacos y puede necesitar reducción de su dosis. ESC/ERA, §5.6 y §14.

4.6. Titulación, interacciones y controles

Antes de iniciar RAAS, ARNI o ARM, disponer de presión, función renal y K recientes y clínicamente representativos. Para betabloqueantes, conocer pulso y problemas de conducción; iniciar en estabilidad y sin descompensación que lo contraindique. Para iSGLT2, identificar hipovolemia, riesgo de cetoacidosis y tratamiento que pueda provocar hipoglucemia. La simple presencia de una analítica reciente no basta si desde entonces ha habido una enfermedad aguda. ESC-IC, suplementos S4–S9.

Los suplementos de IC proponen analítica 1–2 semanas tras inicio y tras completar titulación, con controles adicionales según el fármaco, el cambio y el riesgo; una vez estable, habitualmente cada 4–6 meses. ESC/ERA establece 1–4 semanas tras iniciar bloqueo RAAS. Estas ventanas no son una prohibición de controlar antes. En una persona frágil, con K limítrofe o tras una LRA, es razonable organizar una vigilancia más próxima; el plazo concreto es una decisión clínica, no una cifra única de la guía. ESC-IC, S4–S8 · ESC/ERA, figura 8.

Interacciones especialmente relevantes son AINE, suplementos de K, sales con potasio, diuréticos ahorradores de K, trimetoprim y combinaciones de fármacos que favorecen hipotensión o depleción de volumen. Eplerenona requiere revisar inhibidores potentes de CYP3A4, como determinados azoles y claritromicina. Antes de atribuir una hiperpotasemia al tratamiento pronóstico, revisar si se añadió recientemente alguno de estos agentes. ESC-IC, S4–S8.

Sacubitrilo/valsartán requiere al menos 36 horas de separación después de un IECA. No añadir ARA-II, porque la combinación ya contiene valsartán. Ante antecedente de angioedema o sospecha de una contraindicación relevante, comprobar el contexto y no iniciar por una equivalencia informal. Tampoco deben extrapolarse estos tratamientos a embarazo; es una situación que necesita revisión específica. ESC-IC, suplemento S5.

4.7. Hipertensión y dislipidemia

Confirmar presión con mediciones estandarizadas y complementar con AMPA o MAPA cuando ayuden a identificar efecto de bata blanca, hipertensión enmascarada u oscilaciones. ESC/ERA plantea en ERC con FGe ≥30 un objetivo sistólico 120–129 mmHg si se tolera. Con FGe <30, fragilidad, ortostatismo o efectos adversos, individualizar. No perseguir una cifra a costa de caídas o hipoperfusión. ESC/ERA, §5.2 y tabla 9.

El comentario KDIGO de 2026 recoge el objetivo heredado de PAS <120 mmHg con medición estandarizada y si se tolera. No es idéntico al intervalo ESC/ERA ni puede trasladarse sin más a una toma casual. La diferencia debe resolverse con técnica de medida, tolerancia y decisión individual, conservando la procedencia de cada recomendación. KDIGO-CRM, tabla 1.

RAAS suele ser prioritario cuando hay albuminuria. Si falta control, la elección de otros antihipertensivos depende de volumen, comorbilidad y filtrado. La hipertensión resistente exige confirmar adherencia y medición, revisar causas y fármacos y valorar tratamiento adicional. Espironolactona no debe añadirse a finerenona; el potasio y la función renal condicionan su seguridad. ESC/ERA, §5.2.

En ERC con FGe <60 sin tratamiento renal sustitutivo, ESC/ERA recomienda un régimen con estatina de intensidad apropiada y seguridad conocida, con independencia del LDL basal. Entre las pautas estudiadas descritas figura simvastatina 20 mg más ezetimiba 10 mg al día. Esto ejemplifica evidencia de un régimen, no obliga a escogerlo frente a cualquier otra estatina ni resuelve interacciones individuales. Revisar transaminasas o síntomas musculares cuando la situación lo indique y comprobar la pauta del producto antes de prescribir. ESC/ERA, §5.3 y tabla 10.

En prevención secundaria puede ser necesario intensificar la reducción de LDL según la situación aterosclerótica, tolerancia y tratamiento previo. No convertir el enfoque simplificado de prevención renal en una razón para omitir objetivos específicos en enfermedad cardiovascular establecida. En diálisis, iniciar o continuar estatinas tiene recomendaciones diferentes y más condicionadas; no extrapolar automáticamente la recomendación de ERC sin tratamiento sustitutivo. ESC/ERA, §5.3 y §7.

La ERC por sí sola no justifica antiagregación rutinaria en prevención primaria. ESC/ERA desaconseja su uso sistemático en FGe <60 sin enfermedad aterosclerótica sintomática por el balance con sangrado. La prevención secundaria es un contexto distinto y requiere revisar su indicación concreta. ESC/ERA, §5.4 y tabla 11.

4.8. Alimentación, ejercicio, tabaco y autocuidado

Favorecer una alimentación con predominio vegetal y menor consumo de ultraprocesados, adaptada al estado nutricional, al potasio y a las preferencias. La recomendación renal de sodio es <2 g/día, aproximadamente <5 g de sal/día, salvo circunstancias que requieran otra estrategia. No confundir gramos de sodio y de sal, ni sustituir sal por productos ricos en K sin revisar el riesgo. KDIGO-CRM, tabla 1 y estilo de vida · ESC/ERA, §5.1.

KDIGO recoge 0,8 g de proteína/kg/día en adultos con ERC G3–G5 y en diabetes/ERC sin diálisis. Debe contextualizarse con nutrición y fragilidad; no utilizarlo como una restricción rígida que empeore desnutrición. Diálisis y estados catabólicos son situaciones diferentes. Una dieta de alto contenido proteico para adelgazar puede ser inadecuada en ERC y necesita revisión. KDIGO-CRM, tabla 1.

Proponer al menos 150 minutos semanales de actividad moderada, o el nivel compatible con tolerancia cardiovascular y física. La progresión debe partir de lo que la persona puede hacer, incorporando función y fuerza cuando proceda. En IC descompensada primero se estabiliza el cuadro; en fragilidad, el objetivo puede ser conservar autonomía. Acompañar el abandono del tabaco con una intervención efectiva y seguimiento, no solo con una recomendación aislada. KDIGO-CRM, tabla 1.

El autocuidado debe incluir reconocer empeoramiento respiratorio, edema, cambios de peso, mareo y enfermedad que impida comer o beber. No imponer una restricción hídrica idéntica a toda persona con ERC o IC: la situación de volumen, sodio, sed y función renal cambia la decisión. Cualquier pauta de autoajuste del diurético debe estar escrita, individualizada y vinculada a un contacto asistencial. ESC-IC, autocuidado y suplemento S7.

5. Descompensaciones y problemas durante el seguimiento

5.1. Congestión: cuándo puede tratarse en consulta

Una persona previamente estable puede presentar más edema, ortopnea, disnea o incremento de peso. Confirmar que estos cambios representan congestión y buscar desencadenantes: omisiones de tratamiento, exceso de sodio, AINE, infección, arritmia, isquemia o deterioro de otra enfermedad. La necesidad de diurético no se decide únicamente por edema maleolar, que también puede tener causas venosas o farmacológicas. ESC-IC, §7 y suplemento S7.

El manejo ambulatorio puede ser adecuado si el deterioro es limitado, no hay hipoperfusión ni compromiso respiratorio importante, el paciente puede tomar medicación y existe seguimiento efectivo. Revisar o intensificar el diurético, documentar respuesta esperada y organizar control. Como propuesta organizativa de esta revisión, una descompensación tratada en consulta debe tener contacto clínico próximo, habitualmente en los días siguientes, y acceso a reevaluación antes si empeora; no debe quedar con la misma cita de una revisión crónica estable. La analítica se adelanta según intensidad del cambio y riesgo. ESC-IC, §7.5.4 y S7.

Disnea intensa en reposo, hipoxemia, hipotensión con hipoperfusión, confusión, oliguria, dolor torácico o respuesta insuficiente requieren derivación urgente. La necesidad de tratamiento intravenoso ambulatorio exige un circuito específico; no equivale a manejar una descompensación grave sin monitorización. El objetivo hospitalario que interesa a Atención Primaria es reconocer gravedad, comunicar tratamiento y datos recientes y asegurar continuidad posterior. ESC-IC, §7.

5.2. Aumento de creatinina: interpretar antes de retirar

Ante una elevación de creatinina, comparar con un valor basal representativo, conocer cuándo se inició o aumentó cada fármaco y preguntar por enfermedad intercurrente. Revisar presión, volumen, peso, diuresis, K, AINE y posible obstrucción. Un descenso del FGe después de RAAS o iSGLT2 puede ser hemodinámico, pero no se debe atribuir automáticamente al medicamento si también hay infección, hipovolemia o congestión persistente. ESC/ERA, §5.5.5, figura 8 y §11.

En pacientes estables, una caída inicial del FGe inferior al 30% suele ser tolerable si no hay otros problemas y la evolución se estabiliza. Una caída mayor o persistente exige buscar causas y reconsiderar dosis y contexto. No son equivalentes «creatinina sube 30%» y «FGe baja 30%». Por ejemplo, pasar de FGe 60 a 45 representa una caída del 25%; la interpretación debe utilizar la variable y el umbral que establece la fuente, no una conversión mental aproximada. ESC/ERA, figura 8.

En IC hospitalizada sometida a descongestión eficaz, ESC/ERA contempla continuar tratamiento pese a incrementos de creatinina de hasta el 50% en el contexto apropiado. Esta tolerancia no es un permiso general para ignorar LRA ni un umbral ambulatorio universal. La congestión residual, la perfusión, el potasio y la tendencia siguen siendo determinantes. Si el paciente se está deshidratando, la misma elevación puede exigir reducir diurético y corregir pérdidas. ESC/ERA, §6.4 · KDIGO-IC/ERC, función renal durante descongestión.

Conducta final: mantener con control si el cambio es esperado y clínicamente tolerable; corregir factores reversibles y ajustar si no lo es; derivar si hay deterioro rápido, oliguria, trastorno electrolítico importante o causa incierta que no puede evaluarse con seguridad en consulta. Si se pausa un fármaco, dejar un criterio de reevaluación y no convertir la retirada temporal en una omisión permanente por defecto.

5.3. Sospecha de lesión renal aguda

La sección 11 de ESC/ERA utiliza como criterios una creatinina ≥1,5 veces el valor basal en los siete días previos o una diuresis <0,5 mL/kg/h durante seis horas. También advierte sobre la interpretación de incrementos absolutos pequeños en personas con creatinina ya elevada. Estos criterios apoyan reconocimiento, pero no deben usarse para demorar valoración hasta que se cumpla un umbral. La estimación del FGe pierde fiabilidad como medida instantánea cuando la creatinina cambia rápidamente. ESC/ERA, §11 · KDIGO-IC/ERC, limitaciones de creatinina.

Determinar si predominan hipovolemia, congestión, bajo gasto, infección, fármacos, obstrucción o lesión renal intrínseca. La conducta puede ser opuesta según el mecanismo: un paciente deshidratado puede necesitar reposición, mientras otro con edema pulmonar puede empeorar con líquidos indiscriminados. El diagnóstico «prerrenal» no debe convertirse en una orden de hidratación automática sin evaluar congestión. KDIGO-IC/ERC, hemodinámica y volumen.

Revisar temporalmente fármacos que agraven la situación o se acumulen, ajustar los que dependan del filtrado y obtener K y otras pruebas relevantes. La presencia de oliguria marcada, alteraciones de K, sobrecarga respiratoria, hipoperfusión o progresión rápida exige evaluación urgente. Después del episodio, revisar función renal y tratamiento hasta definir la recuperación o un nuevo estado basal; no mantener la etiqueta de estadio crónico utilizando sin contexto el peor valor agudo. ESC/ERA, §11 y §14.

5.4. Hiperpotasemia: conservar beneficio sin omitir riesgo

Comprobar si la muestra está hemolizada y revisar la coherencia con resultados previos, función renal y medicación. Si hay síntomas, cambios electrocardiográficos o una cifra preocupante, la necesidad de confirmar no debe retrasar la evaluación urgente. Un ECG sin cambios no convierte una hiperpotasemia importante en segura. ESC/ERA, §3.7.1.

Diferencia entre fuentes que cambia la actuación: el suplemento S4 de IC es más conservador con IECA/ARA-II por encima de 5,5 y aconseja interrupción/consulta; S8 propone reducir a la mitad ARM si K >5,5 y suspender si >6,0. La figura 8 de ESC/ERA sitúa suspensión en ≥6,0 y optimización/reducción entre 5,5 y 6,0. Esta revisión utiliza el límite inclusivo de 6,0 para no dejar una zona ambigua y exige decidir por fármaco en el intervalo intermedio. No reproduce una regla de mantenimiento universal. ESC-IC, S4 y S8 · ESC/ERA, figura 8.

La corrección puede incluir retirar suplementos o sustitutos de sal, corregir acidosis y mejorar el control glucémico cuando proceda, ajustar tratamientos y valorar diuréticos si existe congestión o fármacos captadores de K en el circuito apropiado. Los captadores pueden facilitar mantener tratamientos, pero no debe afirmarse que por sí mismos han demostrado el mismo beneficio sobre desenlaces duros que RAAS o ARM. Reinicio: cuando se corrigen causas y se restablece control de K, reconsiderar indicación y dosis con analítica de seguimiento. ESC/ERA, §3.7.1 y figura 8.

5.5. Hipotensión y bradicardia

Distinguir una cifra baja bien tolerada de hipotensión con mareo, caídas, síncope o hipoperfusión. Medir en condiciones adecuadas y valorar ortostatismo. Revisar hipovolemia, pérdidas digestivas y medicamentos que reduzcan presión sin una indicación imprescindible. Si no hay congestión, una dosis de diurético excesiva puede ser el primer elemento a corregir; si la hay, retirar diurético sin evaluar el conjunto puede empeorar la situación. ESC-IC, S4–S8.

En IC estable, intentar conservar dosis toleradas de los grupos pronósticos, ajustando la combinación según el perfil del paciente. En shock o deterioro grave, la prioridad es estabilización y valoración hospitalaria. No continuar una titulación programada porque «toca subir» si ha cambiado la situación clínica. ESC-IC, §6–7.

Con bradicardia sintomática o frecuencia <50 lpm, revisar ECG, trastornos de conducción y otros fármacos que enlentecen el pulso. Puede ser necesario reducir betabloqueante y consultar. Evitar interrupciones bruscas rutinarias en pacientes estables, pero no usar esta precaución para retrasar actuación ante compromiso circulatorio. ESC-IC, suplemento S6.

5.6. Deshidratación, enfermedad intercurrente y reinicio

La pausa temporal debe vincularse a una situación concreta: vómitos o diarrea significativos, incapacidad para mantener ingesta, deshidratación, hipotensión o enfermedad grave. Un catarro leve con alimentación y estado circulatorio conservados no obliga a suspender automáticamente toda medicación. ESC/ERA reconoce que las instrucciones de «días de enfermedad» tienen una base menos sólida que los ensayos de tratamiento crónico. ESC/ERA, §5.5.5.

Esta tabla integra el texto de implementación ESC/ERA y los anexos prácticos de IC; no sustituye la pauta específica de cada medicamento. Los intervalos preoperatorios y la escalada exacta tras una interrupción prolongada requieren comprobar el producto y el procedimiento; no se inventa aquí un número de días común. ESC/ERA, §5.5.5, §5.6 y §11 · ESC-IC, S4–S9.

Antes del reinicio, identificar quién revisará al paciente, qué analítica necesita y qué tratamiento se recupera primero. Haber mejorado de la diarrea no garantiza que K y función renal ya se hayan normalizado. A la inversa, cuando se recupera estabilidad, no dejar suspendidas indefinidamente terapias de beneficio claro. Explicar al paciente que una pausa es temporal y entregar una instrucción de contacto evita que «suspender durante la enfermedad» se convierta en una retirada sin revisión.

6. Seguimiento, derivación y adaptación a multimorbilidad

6.1. Calendario según situación clínica

Los intervalos proceden de ESC/ERA y ESC-IC; no son una agenda rígida para todas las personas. La frecuencia de ERC se adapta a categorías G/A, velocidad de cambio, complicaciones y tratamiento. Un aumento de síntomas o un resultado peligroso invalida la espera hasta el control programado. ESC/ERA, §3, §5.5–5.6 y §14 · ESC-IC, §7, §11.6 y S4–S9.

En cada revisión, preguntar qué ha cambiado desde la visita anterior y comprobar que las instrucciones se han podido ejecutar. Revisar volumen, presión, síntomas, tolerancia, hipoglucemias y tratamiento real. No es necesario repetir ecocardiograma ni péptidos en todas las consultas. ESC-IC recomienda ecocardiografía si existe deterioro o una pregunta clínica pertinente; la medición rutinaria de biomarcadores para dirigir dosis de diurético no cuenta con apoyo suficiente. ESC-IC, §11.6.

6.2. Cuándo derivar y qué información enviar

Nefrología: causa incierta, presentación atípica, progresión rápida, alteraciones importantes del sedimento, riesgo elevado de fallo renal, complicaciones difíciles de controlar o enfermedad avanzada. FGe <30 favorece implicación nefrológica en el equipo cardiovascular; KFRE puede ayudar en G3–G5, utilizando el umbral de riesgo a cinco años del 3–5% como apoyo, junto a la evaluación clínica. No exigir que se alcance un porcentaje para derivar una sospecha de enfermedad renal específica. ESC/ERA, estratificación, derivación y §14.

Cardiología: sospecha diagnóstica relevante, IC confirmada para caracterizar etiología y optimizar tratamiento, discrepancia entre síntomas y pruebas, mala evolución, arritmias o trastornos de conducción, valvulopatía, posible necesidad de dispositivos o dificultad para titular. Los ingresos repetidos, congestión refractaria o síntomas persistentes pese al tratamiento requieren priorización. La derivación no impide que Atención Primaria inicie medidas apropiadas y vigile seguridad. ESC-IC, §5–8 y §11.

Urgencias: compromiso respiratorio o circulatorio, dolor torácico sugestivo, síncope preocupante, oliguria importante, alteración neurológica, sospecha de trastorno metabólico grave o hiperpotasemia relevante. La ruta depende de gravedad y recursos locales; no convertir una consulta preferente en sustituto de valoración inmediata. ESC-IC, §7 · ESC/ERA, §3.7 y §11.

Enviar motivo concreto, evolución temporal, constantes, signos de congestión/perfusión, analítica basal y actual, CAC, ECG/eco disponibles y lista de tratamiento con cambios recientes. «Valorar ERC» comunica menos que «FGe de 48 a 29 en tres semanas tras vómitos, K 5,8 y tratamiento…». Este segundo tipo de descripción permite distinguir etiología, urgencia y seguridad. Los valores del ejemplo son ilustrativos, no umbrales nuevos de derivación.

6.3. Fragilidad, multimorbilidad y decisiones compartidas

La edad por sí sola no demuestra falta de beneficio. Evaluar autonomía, caídas, cognición, apoyo, carga de medicación, nutrición y prioridades. En fragilidad, reducir hipoglucemias, hipotensión y visitas imposibles de cumplir puede ser tan relevante como alcanzar una dosis objetivo. La intervención debe conservar tratamientos de valor cuando sea factible y retirar los que tengan escasa utilidad o efectos adversos desproporcionados. ESC/ERA, §14 · ESC-IC, fragilidad y seguimiento.

Explicar el beneficio esperado con relación al problema real: menos congestión, menor riesgo de ingreso, protección renal o prevención vascular. No prometer que un tratamiento evita todos los desenlaces. Acordar qué carga de controles resulta aceptable y quién puede ayudar. En enfermedad avanzada, integrar alivio sintomático, planificación anticipada y apoyo familiar; los cuidados paliativos pueden coexistir con tratamiento activo y no deben reducirse a la fase final de agonía. ESC/ERA, §14.4 · ESC-IC, §11.6.2.

7. Cuatro casos clínicos razonados

Todos los casos son ficticios. Las decisiones muestran aplicación del documento; las cifras describen al paciente simulado y no añaden nuevos puntos de corte.

Caso 1. HbA1c aceptable, albuminuria persistente y riesgo renal tratable

Mujer de 61 años, DM2 e hipertensión, sin IC conocida. FGe 54 y CAC 180 mg/g, confirmados en determinaciones separadas por cuatro meses. PA estandarizada 138/82 mmHg, K 4,5 mmol/L y HbA1c 6,8%. Toma metformina y un ARA-II a dosis intermedia; no refiere hipoglucemias ni enfermedad intercurrente.

Interpretación. Existe ERC G3a A2; la causa puede ser compatible con diabetes e hipertensión, pero debe revisarse historia, sedimento y ausencia de datos atípicos. Una HbA1c de 6,8% no elimina la indicación de protección renal. El CAC es decisivo: sin medirlo se perderían estratificación e información terapéutica. ESC/ERA, §3 y tabla 12.

Decisión. Revisar técnica de PA, adherencia y tolerancia para optimizar ARA-II; valorar iSGLT2 por DM2/ERC y FGe suficiente, independientemente de la glucemia. Si se considera finerenona, cumple los criterios renales y de albuminuria, pero deben comprobarse K, tratamiento RAAS y pauta autorizada. No iniciar todos los cambios sin un calendario que permita atribuir efectos adversos. ESC/ERA, §5.5.

Excepción que importa. Con FGe 54 y CAC 180, no cumple el tramo FGe 50–74 con CAC ≥300 de la recomendación renal formal de semaglutida de la tabla 12. Esto no demuestra que carezca de cualquier otra indicación, pero impide afirmar que esa recomendación específica se aplica. La discordancia con el texto narrativo se conserva, no se resuelve ampliando silenciosamente la población.

Conducta posterior. Programar K/FGe tras optimizar RAAS y según otros cambios, explicar intercurrencias y revisar glucemia por separado. Completar prevención lipídica, alimentación, actividad y tabaco si corresponde. La consulta termina con un plan renal activo, no únicamente con «diabetes controlada».

Caso 2. Disnea, obesidad y péptido por debajo del corte por edad

Varón de 78 años con obesidad, hipertensión y ERC G3a. Presenta disnea progresiva y ortopnea leve. NT-proBNP 420 pg/mL, ECG con fibrilación auricular y sin datos clínicos de inestabilidad. La auscultación no muestra hallazgos llamativos.

Interpretación. El valor está por debajo de 500 pg/mL, punto de decisión por edad del algoritmo ambulatorio ESC 2026, pero existe sospecha clínica relevante. La obesidad puede reducir péptidos; edad, fibrilación auricular y ERC pueden elevarlos. La combinación no se resuelve sumando o restando factores ni aplicando un «corte renal» inventado. ESC-IC, figura 4 · KDIGO-IC/ERC, biomarcadores.

Decisión. Solicitar ecocardiografía y evaluación clínica, a la vez que se consideran anemia, enfermedad pulmonar y otras causas de disnea. Si la ecografía muestra FEVI 57%, alteraciones estructurales y datos congruentes de presiones de llenado elevadas, puede confirmarse IC con FEVI conservada dentro del contexto completo. La FEVI normal no termina el diagnóstico. ESC-IC, §3.3 y §5.

Conducta posterior. Si se confirma IC, valorar iSGLT2, ARM apropiado, tratamiento de congestión si existe y comorbilidades. La fibrilación auricular requiere su evaluación específica. La obesidad puede justificar considerar tratamiento dirigido según la población de la guía, sin asumir una pauta farmacológica por el IMC aislado. Si aparece disnea de reposo importante, hipoxemia o hipoperfusión durante el estudio, cambiar a derivación urgente.

Caso 3. Creatinina en ascenso durante mejoría de congestión

Mujer de 69 años con IC, FEVI 33% y ERC G3b, ingresada por congestión. Tras tratamiento pierde edema y mejora la ortopnea; mantiene presión y diuresis. La creatinina pasa de 1,5 a 1,9 mg/dL y K es 4,6 mmol/L. El alta recoge una pauta de diurético y revisión próxima.

Interpretación. El incremento de creatinina es aproximadamente del 27%; no debe describirse como una caída del FGe del 27%. La mejoría de congestión y la estabilidad hemodinámica apoyan que el cambio pueda ser tolerable, sin demostrar por sí solas ausencia de lesión renal. Hay que conocer trayectoria, medicación y causas concurrentes. ESC/ERA, §6.4 · KDIGO-IC/ERC.

Decisión. No retirar automáticamente todos los tratamientos pronósticos ni recomendar beber grandes cantidades para «normalizar creatinina». Revisar si mantiene congestión o si ya se aproxima a euvolemia; ajustar diurético a esa situación. Confirmar que no existen AINE, diarrea, hipotensión o deterioro progresivo. La tolerancia descrita en descongestión hospitalaria no se aplica sin valoración a cualquier elevación posterior. ESC-IC, S7.

Conducta posterior. Asegurar seguimiento frecuente en las primeras seis semanas tras ingreso y controles según cambios. Si en domicilio aparece mareo, pérdida de ingesta, oliguria o incremento continuo de creatinina, repetir valoración y modificar el plan. La decisión correcta no consiste en defender una cifra aislada, sino en mantener descongestión, perfusión y seguridad mientras se conserva tratamiento eficaz.

Caso 4. Fragilidad, diarrea e hiperpotasemia sobre tratamiento combinado

Varón de 84 años con DM2, ERC G3b e IC, tratado con RAAS, un ARM, iSGLT2 y diurético. Presenta diarrea, ingesta escasa y mareo. PA 92/58 mmHg, K 6,1 mmol/L y creatinina claramente superior a la basal. La familia refiere que ha continuado toda la medicación y ha utilizado una sal «baja en sodio» con potasio.

Interpretación. No es una revisión ordinaria de tratamiento. Hay hipovolemia probable, deterioro renal e hiperpotasemia que requieren evaluación urgente. Confirmar una muestra potencialmente alterada no debe demorar atención si el cuadro clínico es concordante. Tampoco debe atribuirse todo a un único fármaco antes de revisar pérdidas, sal de K y combinación terapéutica. ESC/ERA, §3.7, figura 8 y §11.

Decisión. Activar valoración urgente, revisar temporalmente RAAS/ARM y pausar iSGLT2 en el contexto de enfermedad con mala ingesta, además de adaptar diurético al volumen. Comunicar lista de tratamiento y últimos valores. No indicar simplemente «repita potasio en la próxima revisión». El manejo agudo de K corresponde al circuito con monitorización necesaria. ESC-IC, S4–S9.

Conducta posterior. Tras recuperarse, reconsiderar las indicaciones y reintroducir lo apropiado cuando K, presión y función renal lo permitan. Reevaluar dosis, acceso a controles y comprensión del paciente/cuidador. Entregar instrucciones sencillas para futuras pérdidas digestivas y evitar sustitutos de sal con K. La fragilidad justifica adaptar objetivos y carga terapéutica, pero no una retirada definitiva e indiscriminada después de un episodio reversible. ESC/ERA, §14.

8. Diferencias entre documentos, evidencia y borrador KDIGO

8.1. Qué puede afirmarse con cada fuente

Las dos publicaciones KDIGO de 2026 no reemplazan automáticamente las guías previas que citan. Tampoco el año 2026 en el título convierte una opinión de expertos, una recomendación heredada o una propuesta en una nueva demostración experimental. KDIGO-CRM · KDIGO-IC/ERC · Estado oficial.

8.2. Discrepancias que deben permanecer visibles

FEVI y fuerza de evidencia. ESC-IC utiliza <50% para IC reducida, pero algunos ensayos, indicaciones y dispositivos conservan umbrales como ≤40%, ≥40%, ≥45% o ≤35%. El cambio de nombre no modifica retrospectivamente las poblaciones estudiadas. El consenso KDIGO de IC/ERC, preparado con otro marco temporal, no debe utilizarse para borrar este cambio de la guía ESC publicada después. ESC-IC, §3.3 y recomendaciones · KDIGO-IC/ERC.

Presión arterial. ESC/ERA ofrece un intervalo sistólico de 120–129 cuando se tolera en el contexto descrito; el comentario KDIGO reproduce un objetivo <120 con medición estandarizada. La procedencia y la técnica importan. No se fusionan en una cifra única ni se aplican a personas con ortostatismo sin adaptación. ESC/ERA, §5.2 · KDIGO-CRM, tabla 1.

ARM y ERC. La recomendación general de ARM de ESC-IC y la formulación más condicionada de ESC/ERA para FEVI ≥40 con ERC describen perspectivas y poblaciones diferentes. El umbral renal de un ARM no esteroideo no se traslada al esteroideo. Las diferencias entre dosis objetivo de finerenona en IC y su uso renal impiden crear una pauta conjunta indiferenciada. ESC-IC, S8 · ESC/ERA, §6.2.

Semaglutida. El texto narrativo §5.5.4 de ESC/ERA describe una población más amplia que la tabla 12. Esta revisión aplica operativamente la tabla y la figura 7 y conserva la discrepancia como límite, pendiente de aclaración editorial si se pretende extender la recomendación. No se ha interpretado como una nueva autorización regulatoria. ESC/ERA.

Potasio y función renal. Los anexos prácticos de IC y el algoritmo renal no tienen idénticos umbrales de ajuste. La sección de hiperpotasemia conserva esa diferencia. El descenso inicial de FGe, el incremento de creatinina durante descongestión y la lesión renal aguda tampoco son conceptos equivalentes. Una tabla simplificada no debe borrar el contexto que hace aceptable o peligroso cada cambio. ESC-IC, S4–S8 · ESC/ERA, figura 8 y §6.4.

8.3. Qué propone el borrador KDIGO Diabetes 2026

El borrador de marzo de 2026 propone reforzar un abordaje combinado e individualizado para protección renal y cardiovascular; contempla el inicio simultáneo de algunas intervenciones cuando los perfiles de seguridad y la vigilancia lo permiten. Incluye una recomendación propuesta más fuerte para ARM no esteroideo en DM2/ERC con albuminuria y una ampliación del papel de terapias basadas en GLP-1 más allá del control glucémico aislado. También desarrolla monitorización, evaluación etiológica y atención centrada en la persona. Borrador KDIGO, capítulos 1, 2 y 4.

Su lenguaje de recomendación y gradación aparece dentro de un documento marcado como borrador. No se incorpora como recomendación definitiva, no demuestra una autorización y no se utiliza para rellenar pautas de dosis que faltan en las fuentes publicadas elegidas. La revisión pública cerrada tampoco equivale por sí sola a publicación final: debe comprobarse el estado oficial antes de actualizar este documento. Estado KDIGO.

8.4. Resultados clínicos, variables subrogadas y autorización

Una hospitalización por IC, muerte cardiovascular o necesidad de tratamiento renal sustitutivo es un desenlace clínico. Albuminuria, HbA1c, peso y algunos cambios de función o estructura pueden ser marcadores o resultados intermedios, con diferente relación con los desenlaces que interesan al paciente. Un compuesto que incluye descenso de FGe no debe describirse como si todos sus eventos fueran diálisis o muerte. Una mejoría de síntomas y calidad de vida es valiosa, pero tampoco equivale a demostrar supervivencia. ESC/ERA, §5.5 · KDIGO-IC/ERC, diseño de ensayos y desenlaces.

Los resultados de ensayos se han utilizado tal como los analizan las fuentes ESC/KDIGO, sin atribuir una revisión independiente de los originales. Se han evitado estimaciones propias de reducción absoluta, NNT o beneficio aditivo de combinaciones. Las recomendaciones de guías, los resultados de ensayos y las indicaciones autorizadas son niveles distintos: este trabajo verifica el primero dentro del corpus y explicita los límites de los otros dos.

9. Referencias y límites de la verificación

1. ESC-IC. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. European Heart Journal. Publicación electrónica: 28 de agosto de 2026. DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100. Consultados texto principal, tablas, material oficial de diapositivas y suplemento de prescripción S4–S9.
2. ESC/ERA. 2026 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and chronic kidney disease, in collaboration with the European Renal Association (ERA). European Heart Journal. Publicación electrónica: 28 de agosto de 2026. DOI: 10.1093/eurheartj/ehag098. Consultados texto principal, tablas y figuras de diagnóstico/tratamiento, junto con diapositivas oficiales.
3. KDIGO-CRM. Levin y colaboradores. Comentario/revisión de KDIGO sobre evaluación y manejo del síndrome cardiovascular-renal-metabólico, difundido como The Kidney in the Middle. Kidney International. 2026;110:570–582. DOI: 10.1016/j.kint.2026.03.031. Documento publicado. Sus recomendaciones tabuladas identifican las guías previas de procedencia.
4. KDIGO-IC/ERC. Kidney disease and heart failure: recent advances and current challenges: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney International, 2026. DOI: 10.1016/j.kint.2025.10.011. Informe publicado. El año 2025 del DOI no cambia la condición de publicación consultada en 2026.
5. KDIGO Diabetes y ERC. Página oficial de estado de la guía. Identifica la edición publicada y la actualización en revisión.
6. KDIGO Diabetes 2026. Borrador de revisión pública de marzo de 2026. Fuente provisional, mantenida separada de las recomendaciones publicadas.

Acceso al suplemento ESC-IC: se obtiene desde los enlaces de material suplementario del artículo oficial. Se conserva una copia local para que la verificación no dependa de una URL temporal de descarga. Los archivos originales y sus extracciones se encuentran en fuentes/, dentro de la misma carpeta aislada.

Revisión realizada: cotejo de cifras y dosis incluidas con las fuentes consultadas; segunda lectura de tablas centrada en unidades, intervalos, límites de población, diferencias entre creatinina/FGe y entre indicación renal/cardiaca; comprobación de que los seis algoritmos terminan en conducta; revisión de enlaces internos y conversión del mismo contenido a HTML. El registro técnico detalla resultados y limitaciones.

Límites pendientes: no se han contrastado fichas CIMA/AEMPS ni ensayos originales fuera del corpus, no se ha utilizado el Manual del 12 de Octubre y no se ha hecho una comparación con ADA o AHA/ACC/ADA/ASN. El documento no afirma que las dosis de guía estén autorizadas para todas las indicaciones descritas en España. Estas comprobaciones requieren ampliar expresamente la restricción inicial de fuentes. Tampoco se presenta la revisión documental como validación clínica externa.