POLICLÍNICAS/POLIS COVID

*** Enfermedad actual. *** Exploración física. *** Resumen Evolución. *** Tratamiento al alta. Nota a la persona que utiliza estas plantillas ¡Buen día! Seguramente te hayas topado con estas plantillas por haberlas encontrado en algún ordenador o porque alguien te las haya pasado. Solo quiero decirte dos cosas antes de que comiences tu consulta:

Han sido horas las que hemos pasado consultando PBC, bibliografía y escribiendo estas plantillas para tí; si ves que falta algo, ¡¡no dudes en avisarnos!!! Intentamos tenerlas actualizadas e ir corrigiendo según las usamos pero somos personas, podemos equivocarnos o que algo se quede desactualizado. UTILIZALAS SABIAMENTE. No pongas cosas que no hayas comprobado; si te ha faltado hacer una exploración porque no sepas, ¡¡pregúntalo!!. La actitud proactiva y las dudas son la clave del aprendizaje.

Un abrazo y ánimo con tu guardia doc, lo harás genial. Y como diría Sara Mateos… ¡hoy, sólo éxitos!.

Atentamente: Catrain y Llorente.

*Especial agradecimiento a D.A., adjunto de urgencias que compartió por primera vez sus plantillas (PBC – Superpolis) y de las cuales sacamos la base de parte de este documento.

ORL

Llorente: En caso de dudas consultar protocolos de Urgencias de ORL (Qualios). Protocolos ORL.pdf Catrain: este documento te ayudará a entender Polis Covid, es un paper de cuatro páginas Infec Respi Altas (2010).pdf

FARINGOAMIGDALITIS (Llorente)

*** Enfermedad actual. Paciente de X años que consulta por cuadro de X días de evolución de odinofagia y fiebre termometrada de hasta 38 °C. Niega disnea, tos, disfagia u otra clínica asociada. *Se realiza escala de Centor: Tª >38 ºC, ausencia de tos, adenopatías cervicales dolorosas y exudado amigdalar.

*** Exploración física. Paciente en buen estado general, eupneico/a, normocoloreado/a. ORL: Faringe hiperémica con exudados blanquecinos bilaterales. No trismus. Resto de exploración ORL sin hallazgos. CyC: Adenopatías laterocervicales dolorosas a la palpación, de características inflamatorias. ACP: Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos. REALIZAR CRITERIOS CENTOR:

*** Resumen Evolución. Resumen de evolución – Sospecha de faringitis viral Paciente que consulta por odinofagia con fiebre. Tras exploración física compatible con faringoamigdalitis sin signos de gravedad y con <3 criterios de Centor, se impresiona cuadro de probable origen vírico. Se decide manejo sintomático ambulatorio, con vigilancia de signos de alarma.

Resumen de evolución – Sospecha de faringitis bacteriana Paciente que consulta por odinofagia con fiebre. Presenta hallazgos clínicos compatibles con faringoamigdalitis bacteriana, al cumplir ≥3 criterios de Centor. Se pauta tratamiento antibiótico empírico, con buena tolerancia. Tras exploración sin hallazgos de complicación ni criterios de ingreso, se decide alta con seguimiento por su MAP.

*** Tratamiento al alta.

Reposo relativo.
Hidratación abundante (2.5–3 L/día).
Enjuagues orales antisépticos cada 8 horas.
Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas durante 4-5 días si dolor o fiebre. Alternar con Paracetamol 1 g o Nolotil 575 mg en caso de mal control. - Antibiótico (si ≥3 criterios Centor): 1ª elección: Penilevel 500 mg cada 12 h x 10 días. 2ª elección: Amoxicilina 500 mg cada 8 h x 5-7 días. Alergia a beta-lactámicos: Clindamicina 300 mg cada 8 h x 5 días. Recurrencias o fracaso: Amoxicilina/Clavulánico 500/125 mg cada 8 h x 7 días.
Control evolutivo por su Médico de Familia quien realizará seguimiento y reajuste de la medicación en función de la evolución.
Si empeoramiento o aparición de síntomas de alarma explicados deberá regresar al Servicio de Urgencias para nueva valoración.

ATB si >3 criterios Centor (según PROA): 1ª ELECCIÓN: Penilevel 500mg 1 comprimido cada 12 horas durante 10 días. 2ª ELECCIÓN: Amoxicilina 500mg 1 comprimido cada 8 horas durante 5-7 días. ALÉRGICOS: Clindamicina 300mg 1 comprimido cada 8 horas durante 5 días. RECURRENCIAS/FALLO TTO: Amoxicilina/Clavulánico 500/125mg 1 comprimido cada 8 horas durante 7 días.

LARINGITIS AGUDA (Superpolis - Rev. Cat.)

*** Enfermedad actual. Paciente de X años que acude por cuadro de X días de evolución de odinofagia, disfonía progresiva y tos seca persistente, en contexto de cuadro catarral. Refiere sensación de sequedad faríngea y afonía vespertina. Niega fiebre termometrada, disnea, expectoración purulenta u otra clínica asociada. Ha realizado tratamiento con [xxxxx] sin mejoría significativa. *** Exploración física. Paciente en buen estado general, eupneico/a, normocoloreado/a. ORL: Faringe hiperémica sin exudados ni lesiones. No trismus. Resto de exploración ORL anodina. CyC: sin adenopatías cervicales, sin bocio ni masas. AC: rítmico, sin soplos ni extratonos. AP: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. *** Resumen Evolución. Paciente con clínica sugestiva de laringitis aguda en contexto catarral, sin signos de disnea ni repercusión sistémica. Exploración sin hallazgos de alarma. Se decide tratamiento sintomático ambulatorio con reposo vocal y seguimiento por su médico de atención primaria. *** Tratamiento al alta. SI MUY MAL SE PUEDE VALORAR PAUTA CORTA DE CORTIS (Prednisona 30mg 3 días y suspender).Reposo vocal relativo durante 2-3 días.

Reposo vocal relativo durante 2-3 días.
Mantener buena hidratación (≥2 L/día) y humidificación ambiental.
Evitar productos mentolados y exposición a humo o ambientes secos.
Vahos con agua: 10 minutos, 3 veces/día, durante 10 días.
Ibuprofeno 600 mg cada 8 h durante 4-5 días si dolor o molestias. Alternativa si contraindicado: Paracetamol 1 g cada 8 h.
Seguimiento por su Médico de Atención Primaria.
Acudirá nuevamente a urgencias si aparece disnea, estridor, odinofagia intensa o fiebre persistente.

OTITIS EXTERNA (Superpolis - Rev. Catrain.)

*** Enfermedad actual. Paciente de X años que consulta por otalgia unilateral de X días de evolución, con alivio parcial tras analgesia habitual. Niega otorrea, otorragia, fiebre, clínica catarral u otra sintomatología asociada. Refiere inmersiones recientes en piscina/mar. *** Exploración física. Exploración física Buen estado general, eupneico/a, normocoloreado/a.

ORL: Oído afecto: CAE eritematoso, con inflamación y secreción serosa. Dolor a la tracción del pabellón y al trago. Tímpano no visualizado con claridad, sin signos de perforación. Oído contralateral: sin hallazgos. Región mastoidea sin dolor ni tumefacción.
CyC: sin adenopatías ni masas.
AC: rítmico, sin soplos.
AP: MVC, sin ruidos sobreañadidos. *** Resumen Evolución. Clínica y exploración compatibles con otitis externa bacteriana. No signos de complicación ni afectación sistémica. Se pauta tratamiento tópico con antibiótico-corticoide, analgesia, y se indican medidas locales de protección. Alta con seguimiento ambulatorio por su MAP. *** Tratamiento al alta.
No mojar el oído (puede usar algodón con vaselina al ducharse).
Evitar uso de auriculares o introducir objetos en el conducto.
Cetraxal Plus® (ciprofloxacino 2 mg/ml + fluocinolona 0.25 mg/ml): 3 gotas/12 h durante 7 días.
Si dolor: Ibuprofeno 600 mg cada 8 h (máx. 4-5 días). Alternar con Paracetamol 1 g cada 8 h si mal control.
Alternativas tópicas (si no disponible Cetraxal): Polimixina B + Neomicina + Hidrocortisona (si NO sospecha de perforación timpánica). Ciprofloxacino ótico solo (si no se toleran corticoides). Si celulitis periauricular o fiebre: añadir ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 h durante 7 días.

Seguimiento y signos de alarma:

Reevaluación por su médico de atención primaria si no mejora en 48–72 h o empeora.
Acudir a urgencias si: *Dolor intenso que no cede con el tratamiento. *Aparición de fiebre o supuración abundante. *Hinchazón importante del oído o zona cercana. *Dificultad para oír que empeora.

OTITIS MEDIA AGUDA (Llorente - Rev. Cat.)

*** Enfermedad actual. Sin perforación timpánica (inicio del cuadro): Paciente de X años que acude por otalgia derecha/izquierda de X días de evolución, tras cuadro catarral. Refiere alivio parcial con analgésicos. Niega fiebre, otorrea, otorragia u otra sintomatología asociada. Con perforación timpánica (cuadro evolucionado): Paciente de X años que acude por otalgia de X días de evolución que cedió coincidiendo con la aparición de otorrea purulenta. Refiere cuadro catarral reciente. Niega fiebre, otorragia u otra clínica asociada. *** Exploración física. Buen estado general, eupneico/a, normocoloreado/a. ORL: Oído afecto: No perforado: CAE sin alteraciones. Tímpano íntegro, eritematoso, abombado, con reflejo luminoso abolido. Perforado: secreción purulenta en CAE, tímpano con perforación central visible, signos inflamatorios. Oído contralateral: sin hallazgos. Región mastoidea: sin signos inflamatorios ni dolor a la presión. CyC: sin adenopatías ni masas. AC: rítmico, sin soplos. AP: murmullo vesicular conservado, sin ruidos añadidos.

*** Resumen Evolución. Paciente con clínica compatible con otitis media aguda, sin signos de complicación ni afectación sistémica. Se pauta tratamiento sintomático con analgesia, y según el caso, antibioterapia empírica. Alta con seguimiento por su MAP y medidas generales. *** Tratamiento al alta. Tratamiento al alta.

No mojar el oído ni introducir objetos.
Ibuprofeno 600 mg cada 8 h durante 4-5 días. Alternar con Paracetamol 1 g cada 8 h si el dolor no mejora. ATB oral según PROA: Infección autolimitada en el 75-90% de los casos. Actitud expectante, no antibioterapia salvo excepciones: Dolor intenso o fiebre alta >38,5 ºC Perforación timpánica con otorrea Afectación bilateral OMA recurrente o antecedentes de drenajes transtimpánicos Comorbilidades o ausencia de mejoría en 72 h 1ª elección: Amoxicilina 500 mg cada 8 h x 5 días Fracaso o persistencia: Amoxi/clavulánico 875/125 mg cada 8 h x 7 días Perforación timpánica: Añadir ciprofloxacino ótico (monodosis) cada 8 h x 10 días Alergia: Azitromicina 500 mg/día x 3 días o Levofloxacino 500 mg/día x 5 días Si presenta parálisis facial asociada, se debe comentar con el servicio de ORL de guardia.

Seguimiento y signos de alarma

Seguimiento por su médico de atención primaria en 48–72 h si no mejora.
Acudir de nuevo a urgencias si: *Fiebre persistente >3 días o reaparece tras mejoría. *Dolor de oído que aumenta o se hace intenso. *Aparición de supuración por el oído.

OTITIS MEDIA SEROSA/ OTOTUBARITIS (Llorente - Superpolis - Rev. Catrain).

*** Enfermedad actual. Paciente de X años que acude a urgencias por cuadro de otalgia de X días de evolución que cede / no cede con analgésicos habituales. Refiere hipoacusia unilateral, sensación de taponamiento y acúfenos. Refiere cuadro catarral hace unas semanas. Niega otorrea, otorragia, fiebre u otros síntomas asociados. *** Exploración física. Buen estado general, eupneico/a, normocoloreado/a, normohidratado/a. - ORL: CAEs sin alteraciones, con restos de cerumen. Tímpanos íntegros, con reflejo luminoso conservado, sin signos de inflamación. Región mastoidea: sin dolor ni tumefacción.º

CyC: sin adenopatías, masas ni asimetrías.
AC: rítmico, sin soplos.
AP: murmullo vesicular conservado, no ruidos patológicos.

*** Resumen Evolución. Paciente con clínica de otalgia y sensación de taponamiento en contexto postcatarral, con exploración compatible con otitis media serosa (ototubaritis), sin signos de complicación. Se explica cuadro y tratamiento, y se da el alta con seguimiento por su Médico de Atención Primaria. *** Tratamiento al alta.

Lavados nasales con suero fisiológico 3 veces/día durante 5-7 días.
Ibuprofeno 600 mg cada 8 h durante 3-4 días.
Oximetazolina (Rhinospray®): 1-2 pulverizaciones en cada fosa cada 12 h, máximo 5 días. Alternativa: Mometasona (Nasonex®): 1 pulverización por fosa nasal cada 12 h x 10 días.
Reposo relativo. Evitar cambios bruscos de presión (vuelos, submarinismo, etc.).

Seguimiento y signos de alarma:

Control por su Médico de Familia si persiste la clínica más allá de 10 días.
Acudirá de nuevo a urgencias si: *Empeoramiento progresivo del dolor o aparición de fiebre. *Aparición de supuración a través del oído o pérdida brusca de audición. *Dolor e inflamación detrás de la oreja.

DOLOR ATM (Superpolis - Rev. Catrain)

*** Enfermedad actual. Paciente de X años que acude a urgencias por dolor en región preauricular derecha/izquierda de X días de evolución, que cede parcialmente / no cede con analgesia habitual. Refiere molestia al masticar y apertura oral limitada. Niega otorrea, otorragia, fiebre o clínica catarral. Refiere aumento del estrés emocional reciente/no descanso nocturno… Niega traumatismo previo. Niega otra sintomatología asociada.

*** Exploración física. Buen estado general, eupneico/a, normocoloreado/a, normohidratado/a.

CyC: sin masas ni rigidez. No dolor a la palpación cervical posterior.
AC: rítmico, sin soplos.
AP: murmullo vesicular conservado.
ORL: Cavidad oral sin lesiones. Oídos: tímpanos íntegros, CAE sin secreciones. ATM: dolor a la palpación y a la apertura mandibular. Sin trismus ni bloqueo articular. *** Resumen Evolución. Paciente con clínica compatible con disfunción temporomandibular de probable origen mecánico o tensional (bruxismo). No signos de alarma ni patología otológica aguda. Se pauta tratamiento sintomático, reposo funcional y seguimiento por su médico de atención primaria. *** Tratamiento al alta.
Dieta blanda durante 5-7 días. Evitar chicles o alimentos duros.
Ibuprofeno 600 mg cada 8 h durante 5 días si dolor.
Calor seco local sobre la ATM: 15 min, 3 veces al día.
Si dolor persistente o nocturno: *Yurelax® 10 mg: ½-1 comp por la noche. Alternativas: Robaxisal (2 comp cada 8 h) o Diazepam 5 mg (solo si ansiedad asociada, ½ comp noche máximo 3-5 días, se entrega en mano).

Seguimiento y signos de alarma

Control evolutivo por su Médico de Familia.
Se derivará a ORL o Cirugía Maxilofacial si dolor mantenido o limitación funcional.
Volver a urgencias si: *Aparición de trismus (incapacidad de abrir la boca más de 3 dedos) o bloqueo mandibular. *Dolor muy intenso y progresivo. *Fiebre o signos de infección local (enrojecimiento, aumento de la temperatura…).

RINOSINUSITIS (Llorente – Rev. Catrain)

*** Enfermedad actual. Paciente de X años que acude por cuadro de X días de evolución de rinorrea mucosa/purulenta, congestión nasal, hiposmia y presión facial. Niega fiebre, edema periorbitario, afectación del estado general, visión doble u otra clínica acompañante. *** Exploración física. Buen estado general, eupneico/a, normocoloreado/a y normohidratado/a.

CyC no dolor a la palpación de senos frontales ni maxilares. Sin edema facial ni signos de celulitis periorbitaria.
ORL: Fosas nasales permeables con rinorrea seromucosa/purulenta. Mucosa nasal eritematosa, cornetes congestivos. Faringe sin exudados. Tímpanos íntegros, sin signos de otitis.
AC: rítmica, sin soplos.
AP: murmullo vesicular conservado, sin ruidos añadidos.

*** Resumen Evolución. Paciente con clínica de rinosinusitis aguda sin signos de alarma ni complicaciones. Se pauta tratamiento sintomático y se dan recomendaciones de control ambulatorio. Alta con seguimiento por su médico de atención primaria.

*** Tratamiento al alta.

Lavados nasales 3-4 veces/día con suero fisiológico o agua de mar.
Ibuprofeno 600 mg cada 8 h durante 4-5 días si dolor o presión facial.
Oximetazolina (Rhinospray®) 1-2 pulverizaciones por fosa nasal cada 12 h (máx. 5 días). Alternativa: Mometasona (Nasonex®) 1 aplicación por fosa nasal cada 12 h durante 10 días.

ANTIBIÓTICO SOLO SI (según PROA):

→ Según PROA: 1ª elección: Amoxicilina 500 mg cada 8 h x 5 días. Si no mejora o comorbilidades: Amoxicilina/Clavulánico 875/125 mg cada 8 h x 5 días. Alérgicos: Azitromicina 500 mg/día x 3 días. Alergia + fracaso: Levofloxacino 500 mg/día x 5 días.

Seguimiento y signos de alarma

Control por su médico de atención primaria si persiste la clínica más allá de una semana.
Acudirá de nuevo a urgencias si: *Dolor facial intenso o fiebre persistente. *Empeoramiento tras una mejoría inicial. *Aparición de inflamación ocular, visión doble o afectación del estado general.

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO (Llorente – Rev. Catrain)

*** Enfermedad actual. Paciente de X años que acude por cuadro de dolor facial de varios días de evolución, localizado en el territorio de la rama V1/V2/V3 del trigémino. Refiere episodios de dolor intenso, eléctrico, unilateral, de segundos de duración, con múltiples recurrencias diarias y periodos asintomáticos. Describe puntos gatillo al tocarse la cara, lavarse los dientes o al masticar. Niega fiebre, déficit neurológico, otalgia ni otra clínica acompañante.

*** Exploración física. Buen estado general, eupneico/a, normocoloreado/a.

ORL: sin lesiones orales ni dentarias. CAEs sin alteraciones. Tímpanos íntegros.
CyC: sin masas ni adenopatías.
AC: rítmica, sin soplos.
AP: MVC, sin ruidos añadidos.
NRL dirigida: Sensibilidad aumentada/disminuida en región V1/V2/V3. Resto de pares craneales sin alteraciones.

*** Resumen Evolución. Paciente con clínica compatible con neuralgia del trigémino sin signos de afectación sistémica ni focalidad neurológica. Buena respuesta al tratamiento en urgencias (50 mg de Tramadol + metoclopramida + 40mg de metilprednisolona). Alta con tratamiento y seguimiento por su médico de atención primaria. *** Tratamiento al alta.

Carbamazepina: Adulto joven: 200-300 mg cada 8 h (ajustar según respuesta y tolerancia). Paciente mayor: iniciar con 100 mg cada 8 h.
Hidratación abundante.
Control del dolor con Paracetamol o Ibuprofeno si precisa.
Reposo relativo, evitar desencadenantes (frío, estímulo táctil, estrés).

Seguimiento y signos de alarma

Control por su médico de atención primaria para seguimiento clínico y ajuste de dosis.
Acudirá de nuevo a urgencias si: *Dolor facial muy intenso o persistente pese al tratamiento. *Aparición de hipoestesia o debilidad facial. *Fiebre, alteración del nivel de consciencia o focalidad neurológica.

VÉRTIGO PERIFÉRICO -sospechas de VPPB- (Llorente)

Pa situarse, Llorente hizo esta tablita que es la clasificación del MAREO según UpToDate (se desarrolla más adelante en el apartado de NRL-Mareo).

	ANAMNESIS	EXPLORACIÓN FÍSICA
VÉRTIGO PERIFÉRICO (SÍNDROME VESTIBULAR AGUDO)	- Giro de objetos (aunque no se da siempre) - No continuado durante varios meses - Desencadenado por cambios de posición: tumbarse, giro cefálico hacia arriba o girarse en la cama - Empeora con el movimiento cefálico	- Nistagmo (espontáneo/ provocado) - Protocolo HINTS - Pruebas vestibulares - Exploración neurológica dirigida (exploración cerebelosa y propiocepción) - Otoscopia/acumetría
DESEQUILIBRIO	- Sensación de inestabilidad al caminar - AP de: neuropatía periférica, enfermedad de Parkinson, trastornos musculoesqueléticos, trastorno vestibular con abuso de sedantes vestibulares, trastorno cerebeloso y/o espondilosis cervical	- Alteración de la marcha - Dismetría, disdiadococinesia - Alteración de la propiocepción
PRESÍNCOPE	- Referido como estar «a punto de desmayarse» - Pródromos: calor, aturdimiento, diaforesis, náuseas y visión borrosa - Empeora o se desencadena al incorporarse	- Arritmias - Signos de insuficiencia cardíaca - Hipotensión ortostática
MAREO INESPECÍFICO	- Descripción vaga del mareo - Duración de varios meses de forma continua (orienta a psicógeno) - Buscar antecedentes psicológicos (trastorno de ánimo o de personalidad y abuso de alcohol, etc.) - Buscar uso de medicamentos o su suspensión abrupta reciente (anticolinérgicos, antidepresivos, antiepilépticos, benzodiazepinas, etc.)	- Habitualmente normal - Descartar hipoglucemia - La hiperventilación puede inducir mareo en el paciente (si revela nistagmo, orienta a patología vestibular)

*Enfermedad actual. Paciente de X años que acude por cuadro de mareo rotatorio (sensación de giro de objetos), de inicio brusco, no continuo, desencadenado por cambios de posición (incorporarse, girarse en la cama, inclinar la cabeza). Refiere náuseas y desequilibrio al caminar, sin hipoacusia, acúfenos, otorrea ni cefalea. Niega visión doble, focalidad neurológica o fiebre. ***** Exploración física. Buen estado general, eupneico/a, normocoloreado/a.

ORL: Tímpanos íntegros, sin signos inflamatorios. Pruebas vestibulares: maniobra de Dix-Hallpike positiva / negativa (según el caso).
CyC: sin adenopatías, sin rigidez cervical.
AC: rítmica, sin soplos.
AP: MVC, sin ruidos añadidos.
NRL: Pupilas isocóricas y normorreactivas. MOEs normales. No nistagmus espontáneo. Pares craneales normales, simétricos, sin focalidad neurológica. Fuerza 5/5 y sensibilidad/tono normales en las 4 extremidades. ROTs similares negativos. Romberg negativo. No ataxia. Marcha y variantes normales. ***** Resumen Evolución.** Clínica y exploración compatibles con vértigo periférico de probable origen vestibular, sin signos de afectación central ni complicaciones. Se realizan maniobras de recolocación/se pauta sedante vestibular, con mejoría clínica. Se indica tratamiento sintomático y seguimiento ambulatorio. ***** Tratamiento al alta.**
Hidratación abundante (1.5–2 L/día).
SEDANTE VESTIBULAR: Dogmatil® (Sulpirida) 50 mg cada 8 h durante 3 días, después reducir a UN COMPRIMIDO cada 12h 3 días y, finalmente, UN COMPRIMIDO por las mañanas durante 3 días y suspender. En caso de persistencia: Betahistina (SERC®) 4 mg cada 8 h hasta revisión.
Reposo relativo los primeros días. Evitar movimientos bruscos de cabeza. Seguimiento y signos de alarma

Seguimiento y signos de alarma

Reevaluación por su médico si persisten síntomas más allá de 3–5 días.
Acudir a urgencias si: *El mareo se hace constante, muy intenso o le impide caminar. *Aparecen otros síntomas neurológicos (visión doble, dificultad para hablar, debilidad de alguna extremidad). *Dolor de cabeza intenso y súbito junto con el vértigo. *Vómitos que no cesan y no permiten la tolerancia oral.

REUMATOLOGÍA

MONOARTRITIS (Catrain)

*** Enfermedad actual. Paciente de X años que acude por dolor e inflamación en rodilla / tobillo / muñeca / 1.ª MTF / otra articulación de X horas/días de evolución. Refiere limitación funcional, tumefacción y enrojecimiento local. Niega traumatismo previo. Niega sobreesfuerzos. Niega/Afirma presentar antecedentes de hiperuricemia. Refiere/Niega febrícula / sensación distérmica. Niega clínica infecciosa reciente. Niega antecedentes reumatológicos conocidos/episodios de monoartritis aguda. *** Exploración física. Buen estado general, eupneico/a, normocoloreado/a.

CyC: sin adenopatías ni rigidez.
AC: rítmica, sin soplos.
AP: MVC, sin ruidos añadidos.
Abdomen: blando, sin masas ni megalias.
Articulación afectada: tumefacción, eritema, aumento de temperatura y dolor a la movilización activa y pasiva. Derrame palpable / no palpable. Resto de articulaciones: sin signos inflamatorios.

***Pruebas complementarias Analítica general: Leucocitosis con neutrofilia / sin leucocitosis. PCR elevada / normal. Ácido úrico sérico: X mg/dL (puede ser normal durante el ataque gotoso). Artrocentesis diagnóstica: Indicada en toda monoartritis aguda de causa no clara. Aspecto: turbio / purulento / serohemático Se remite a: Microbiología: gram y cultivo. Bioquímica: glucosa, proteínas, recuento celular AP (si sale traumática, mandarla aquí). Rx simple de la articulación: para descartar artropatía previa, erosiones, cuerpos extraños.

***Resumen evolución. Monoartritis aguda con artrocentesis realizada. En ausencia de signos sistémicos, con líquido sinovial no purulento, Se descarta artritis séptica en este momento y se deriva a CCEE de Reumatología para ampliar estudio.

***Tratamiento al alta.

Reposo relativo articular + elevación de la extremidad. AINEs (Ibuprofeno 600 mg cada 8 h o Naproxeno 550 mg cada 12 h durante 5 días) + Colchicina: 0,5 mg cada 8 h (máx. 3 comp/día) durante 3 días, luego 0,5 mg cada 12 h durante 4 días. Evitar si ERC avanzada, mal control digestivo o edad avanzada. ó Prednisona oral: 30 mg/día durante 5–7 días si contraindicación para AINEs y colchicina. Valorar infiltración si monoartritis accesible y sin sospecha séptica. Seguimiento y signos de alarma
Acuda a su médico de atención primaria para seguimiento clínico y resultados de las pruebas solicitadas.
En caso de empeoramiento, vuelva de nuevo a urgencias si nota alguno de estos síntomas: *Dolor articular que empeora o no mejora con la medicación. *Hinchazón progresiva, enrojecimiento o calor en la articulación. *Dificultad creciente para mover la articulación o caminar. *Fiebre superior a 38 ºC o sensación de malestar general. *Aparición de nuevos síntomas en otras articulaciones.

Nota práctica: En urgencias, suele bastar con elegir una de las siguientes opciones, en función del perfil del paciente: AINE + colchicina → opción válida en pacientes jóvenes, sin antecedentes de ERC, úlcera o riesgo cardiovascular alto. Prednisona oral sola → preferible en personas mayores, pacientes con comorbilidades o con contraindicación para AINEs y colchicina. Evitar la combinación de colchicina + corticoides sistémicos, ya que no mejora la eficacia y sí aumenta la toxicidad, especialmente gastrointestinal y muscular.

ARTERITIS DE LA TEMPORAL (Superpolis)

***Enfermedad actual: Varón de >50 años con antecedentes de polimialgia reumática, que acude por cefalea unilateral frontotemporal de inicio brusco/progresivo, de predominio nocturno. Asocia hipersensibilidad en el cuero cabelludo, claudicación mandibular, síntomas visuales y síndrome constitucional (anorexia, febrícula y pérdida de peso). Niega otra sintomatología asociada. ***Exploración física: ¡OJO: Palpar temporales, están engrosadas, con hipersensibilidad y sin pulso! Buen estado general. Afebril, normotenso, eupneico, normocoloreado. Palpación de arterias temporales: engrosadas, dolorosas a la palpación, sin pulso. CyC: sin adenopatías, sin rigidez cervical. AC: rítmica, tonos normales, sin soplos. AP: MVC, sin ruidos sobreañadidos. Neurológica: consciente y orientado en las tres esferas. Glasgow 15/15. Lenguaje y comprensión conservados. Pares craneales sin alteraciones: reflejo fotomotor y movimientos oculomotores normales, sin diplopía ni nistagmo; campimetría por confrontación sin déficit. Fuerza 5/5 y sensibilidad conservada en las cuatro extremidades. No dismetría ni disdiadococinesia. Romberg negativo, sin alteraciones de la marcha. ***Pruebas complementarias Hemograma, bioquímica, PCR, VSG (recordar valor normal: edad/2 en varones; (edad + 10)/2 en mujeres). Ecografía doppler temporal si disponible (“halo sign”). Valorar ingreso hospitalario si afectación visual. ***Tratamiento: AVISAR A REUMA O A NRL de guardia!!!!!

Iniciar metilprednisolona 1 g/día i.v.
Posterior descenso progresivo con prednisona oral.
Protector gástrico, calcio + vitamina D.

RESPIRATORIO

BRONQUITIS AGUDA (Llorente – Rev. Cat).

*** Enfermedad actual. Paciente de X años que acude por cuadro de X días de evolución de tos seca / productiva, ocasional sensación disneica leve y sibilancias. Refiere febrícula intermitente, sin fiebre objetivada. Niega expectoración purulenta, dolor torácico, hemoptisis o disnea de reposo. No clínica de infección de vías altas ni focalidad infecciosa. Niega otra sintomatología asociada.

*** Exploración física. Buen estado general, eupneico/a, normocoloreado/a.

ORL: mucosa nasal congestiva, sin exudado faringoamigdalar.
CyC: sin adenopatías ni masas.
AC: rítmica, sin soplos.
AP: MVC. Presencia de roncus y sibilancias dispersas. Sin crepitantes ni signos de condensación.

***Pruebas complementarias

RX TÓRAX PA Y L: Bien inspirada, centrada y penetrada. ICT conservado. SCF libres. Sin/Con opacidades en parénquima pulmonar. Trama bronco-vascular conservada. Estructuras óseas acordes con edad de paciente.

*** Resumen Evolución. Clínica y exploración compatibles con bronquitis aguda. No signos de consolidación ni insuficiencia respiratoria. No criterios para antibiótico empírico. Se pauta tratamiento sintomático. Alta con seguimiento por su médico de atención primaria. *** Tratamiento al alta.

Hidratación adecuada.
COMO MEDICACIÓN: *Paracetamol 1 g un comprimido cada 8 h si febrícula o malestar general. *Dextrometorfano 15-30 mg cada 6-8 h si tos seca muy molesta (opcional) ó Algidol© 650mg/10 mg/500 mg UN SOBRE cada 12-8h. *Salbutamol inhalado 100 mcg: 1-2 pulsaciones cada 8 h si sibilancias o broncoespasmo leve (opcional y corto plazo, máx. 5 días).

No está indicado el antibiótico salvo criterios de sobreinfección o sospecha de neumonía.

ANTIBIÓTICO SOLO SI:

1ª ELECCIÓN: Amoxicilina 500mg 1 comprimido cada 8 horas durante 5 días. SINTOMAS GRAVES/COMORBILIDADES/NO MEJORÍA EN 48-72H: Amoxicilina/Clavulánico 875/125mg 1 comprimido cada 8 horas durante 5 días. ALÉRGICOS: Azitromicina 500mg 1 comprimido al día durante 3 días. FRACASO + ALÉRGICOS: Levofloxacino 500mg 1 comprimido al día durante 5 días.

Seguimiento y signos de alarma

Control por su médico de atención primaria si no mejora en 7 días.
Acudirá de nuevo a urgencias si: *Aparece fiebre >38.5 ºC persistente. *Disnea de reposo, dolor torácico o hemoptisis. *Tos que se prolonga más de 3 semanas o empeora progresivamente.

NEUMONÍA adquirida en la comunidad (Llorente – Rev. Cat).

*** Enfermedad actual.

Paciente de X años que consulta por cuadro de X días de evolución de fiebre, tos con expectoración purulenta, disnea progresiva y dolor torácico de características pleuríticas. Refiere astenia y malestar general. Niega otra sintomatología asociada.

En personas mayores o inmunodeprimidas, puede presentarse de forma atípica, con febrícula, anorexia, mialgias, síntomas gastrointestinales o confusión. *** Exploración física.

Buen estado general / regular estado general, eupneico/a o con trabajo respiratorio leve. SatO₂ basal: X% (anotar si en reposo y/o con esfuerzo). Tª: X ºC. TA: X/X mmHg. FC: X lpm. FR: X rpm.

CyC: sin adenopatías. Mucosas normocoloreadas / pálidas. No ingurgitación yugular.
ORL: sin signos de infección de vía aérea superior.
AC: rítmica, sin soplos.
AP: hipoventilación *** derecha/izquierda. Crepitantes localizados en ***. Posible matidez a la percusión.
Abdomen: blando, no doloroso.

***Pruebas complementarias Rx tórax: infiltrado alveolar / consolidación basal / patrón intersticial / bilateralidad. Analítica: Leucocitosis con neutrofilia / normal. PCR elevada X mg/L. Iones, función renal y hepática, gasometría venosa (si SatO₂ <94%). Otros (según caso): antígenos en orina, test de gripe/VRS/SARS-CoV-2, hemocultivos. *** Resumen Evolución. Neumonía adquirida en la comunidad confirmada radiológicamente. No criterios de ingreso hospitalario inmediato (CURB65, FINE, PSI). Buena tolerancia clínica y estabilidad hemodinámica. Alta con tratamiento antibiótico ambulatorio y seguimiento por su médico de atención primaria. *** Tratamiento al alta. **- COMO ANTIBIÓTICO: **********

Hidratación abundante: asegurar la ingesta de 1.5–2 litros de agua diarios.
Paracetamol 1 g cada 8 h durante 5–7 días. Si molestias no ceden, puede alternar con Metamizol 575 mg a las 4 horas del Paracetamol.
En caso de tos, pitos torácicos o fatiga: Salbutamol 100 mcg, 1 inhalación (máx. 6 veces/día). *Esperar 3 minutos entre inhalaciones si precisa una segunda. *Se recomienda llevarlo consigo.
Si tos productiva: Acetilcisteína 200 mg cada 8 h durante 5 días.
Reevaluación por su médico de atención primaria en 48 horas.
Si empeora o presenta nueva sintomatología, volverá de nuevo al Servicio de Urgencias.

******Antibiótico según perfil clínico: Neumonía típica (<65 años, sin comorbilidades, no EPOC): 1ª elección: Amoxicilina 1 g cada 8 h x 5 días Si elevada sospecha de gérmenes atípicos: Azitromicina 500 mg/día x 3 días Alérgicos a betalactámicos: Levofloxacino 500 mg/día x 5 días Neumonía atípica / paciente frágil (>65 años, comorbilidades, EPOC, institucionalizados o >3 ciclos de antibiótico en el último año): 1ª elección: Amoxicilina/Clavulánico 875/125 mg cada 8 h x 7 días Alérgicos: Levofloxacino 500 mg/día x 7 días

GRIPE (Catrain – Llorente)

*** Enfermedad actual. Paciente de X años que acude por cuadro de X días de evolución de fiebre elevada (hasta X ºC), mialgias generalizadas, cefalea, tos seca irritativa, odinofagia y malestar general intenso. Refiere inicio brusco y deterioro funcional importante. Niega disnea de reposo, dolor torácico, expectoración purulenta o focalidad infecciosa. No contacto conocido con casos complicados. Niega otra sintomatología asociada.

*** Exploración física. Buen estado general / regular estado general, eupneico/a, normocoloreado/a.

CyC: sin adenopatías. Mucosas orales secas. No rigidez de nuca.
ORL: mucosa nasal congestiva. Faringe eritematosa, sin exudado.
AC: rítmica, sin soplos.
AP: MVC, sin ruidos sobreañadidos.

*** Resumen Evolución. Clínica compatible con síndrome gripal no complicado. No datos de sobreinfección bacteriana ni insuficiencia respiratoria. Buena tolerancia clínica. Alta con tratamiento sintomático y seguimiento por su médico de atención primaria. No criterios para antivirales según protocolo actual.

*** Tratamiento al alta.

Control de temperatura 2–3 veces al día.
Hidratación abundante, incluyendo bebidas isotónicas.
Paracetamol 1 g cada 8 h durante 5 días si fiebre o malestar.Si más dolor, malestar o fiebre persistente, alternar con Ibuprofeno 600 mg a las 4 horas del paracetamol.
Reposo en domicilio hasta resolución de los síntomas (habitualmente 3–4 días).
Evitar ejercicio físico, exponerse al frío y acudir a lugares concurridos.
Evitar contacto con personas vulnerables (enfermos crónicos, embarazadas).
Medidas de higiene: *Lavado de manos frecuente. *No compartir utensilios personales. *Cubrirse boca y nariz con pañuelos desechables al toser o estornudar.

Seguimiento y signos de alarma

Control por su médico de atención primaria en una semana si persiste la clínica.
Acudir de nuevo a urgencias si: *Aumento de la dificultad respiratoria. *Fiebre que reaparece tras una mejoría inicial. *Deterioro del estado general respecto al previo (mareo, decaimiento, palpitaciones). *Somnolencia excesiva o confusión. *Vómitos persistentes. *Dolor torácico no controlable con medicación.

CRISIS ASMÁTICA (Llorente - Catrain)

***** Enfermedad actual.** Paciente de X años con antecedentes de asma bronquial que acude por cuadro de X horas/días de evolución de disnea, tos seca y opresión torácica, sin fiebre ni expectoración purulenta. Refiere empeoramiento progresivo de la dificultad respiratoria y aumento de uso del inhalador de rescate. Niega dolor torácico, hemoptisis ni otra sintomatología respiratoria previa relevante. Niega otra sintomatología asociada. ***** Exploración física.** Buen estado general / regular estado general. Eupneico/a o con uso de musculatura accesoria. SatO₂ basal: X% (anotar si en reposo y/o con esfuerzo). TA: X/X mmHg. FC: X lpm. FR: X rpm. Tª: X ºC.

CyC: sin ingurgitación yugular. Mucosas normocoloreadas.
ORL: sin signos de infección de vías altas.
AC: rítmica, sin soplos.
AP: murmullo vesicular disminuido, sibilancias espiratorias difusas. Sin crepitantes.
Abdomen: blando, no doloroso. ***** Resumen Evolución.** Crisis asmática leve/moderada sin criterios de ingreso. Buena respuesta clínica al tratamiento en urgencias. Se mantiene SatO₂ adecuada, sin signos de fatiga respiratoria ni dificultad mantenida al habla. Alta con tratamiento domiciliario y seguimiento por su médico de atención primaria.

BUSCAR: Guía GEMA tratamiento de la crisis asmática. GUÍA INHALADORES: Guia Inhaladores Abril 2023.

***** Tratamiento al alta.**

Hidratación abundante debe ingerir al menos 2 litros de líquido al día, (agua, zumos, infusiones, gelatinas, etc…).
Reposo domiciliario los próximos días.
Evitar ejercicio físico hasta remisión completa.
COMO TRATAMIENTO MÉDICO:

*Prednisona 30 mg/día (1 comprimido por la mañana) durante 5 días. Suspender sin pauta descendente.

*EN CUANTO A INHALADORES (se muestra como realizar inhalaciones). Al finalizar de cada inhalación debe enjuagarse la boca con agua sin tragarla después.

Salbutamol 100 mcg inhalado (Ventolin®): 2 inhalaciones cada 6–8 h durante 48–72 h. → En caso de disnea intensa, puede repetir cada 4 h. → Máximo 8 inhalaciones/día. → Usar cámara espaciadora si disponible.

ó LABA + CI (TERAPIA SMART: mantenimiento y rescastes en el mismo dispositivo): Formoterol/Budesonida (6/160) → Symbicort®, Bufomix®: 2 inhalaciones cada 12 h de mantenimiento. Se puede usar hasta 12 inhalaciones al día incluyendo rescates. Formoterol/Beclometasona (6/200) → Foster®: 2 inhalaciones cada 12 h de mantenimiento. Se puede usar hasta 8 inhalaciones al día incluyendo rescates.

Seguimiento y signos de alarma

Revisión por su médico de atención primaria en 48–72 h.
Acudir de nuevo a urgencias si: *Disnea en reposo, uso mantenido de musculatura accesoria o SatO₂ <94%. *Imposibilidad para hablar en frases completas. *Mal estado general, confusión o empeoramiento pese al tratamiento.

Otras pautas de inhaladores en → Neumonía — Variegatus

BRONCOESPASMO en contexto de IRVA -infección respiratoria de vías altas- (Catrain)

***** Enfermedad actual.** Paciente de X años que acude por cuadro de X días de evolución de tos seca / productiva, congestión nasal, odinofagia y malestar general, acompañado en las últimas horas de disnea leve y sibilancias torácicas, sin fiebre objetiva ni expectoración purulenta. No antecedentes personales conocidos de asma ni EPOC. Niega dolor torácico, hemoptisis o disnea de reposo. Niega otra sintomatología asociada. ***Exploración física. Buen estado general / regular estado general. Eupneico/a o con uso de musculatura accesoria. SatO₂ basal: X% (anotar si en reposo y/o con esfuerzo). TA: X/X mmHg. FC: X lpm. FR: X rpm. Tª: X ºC.

CyC: sin ingurgitación yugular. Mucosas normocoloreadas.
ORL: sin signos de infección de vías altas.
AC: rítmica, sin soplos.
AP: murmullo vesicular disminuido, sibilancias espiratorias difusas. Sin crepitantes.
Abdomen: blando, no doloroso.

***Pruebas complementarias. Radiografía de tórax

***Resumen evolución. Cuadro compatible con infección respiratoria de vías altas con broncoespasmo leve asociado. Se realiza radiografía de tórax en la que no se observan consolidaciones. Buena respuesta clínica al broncodilatador en urgencias. No signos de neumonía ni insuficiencia respiratoria. Alta con tratamiento sintomático y seguimiento por su médico de atención primaria. Si presenta episodios similares recurrentes, se valorará diagnóstico de asma en consulta. ***Tratamiento al alta.

Hidratación abundante. Reposo relativo.
COMO TRATAMIENTO MÉDICO: *Paracetamol 1 g cada 8 h si febrícula o malestar general. *Dextrometorfano 15–30 mg cada 6–8 h si tos seca (opcional). *Acetilcisteína 200 mg cada 8 h si tos productiva (opcional). *EN CUANTO A INHALADORES (se muestra cómo realizar inhalaciones). Al finalizar cada inhalación, debe enjuagarse la boca con agua y escupirla sin tragar.

Salbutamol 100 mcg inhalado (Ventolin®): 2 inhalaciones cada 6–8 h durante 48–72 h. → En caso de disnea intensa, puede repetir cada 4 h. → Máximo 8 inhalaciones/día. → Usar cámara espaciadora si disponible. ó >>> LABA + CI (TERAPIA SMART: mantenimiento y rescates en el mismo dispositivo): Formoterol/Budesonida (6/160) → Symbicort®, Bufomix®: 2 inhalaciones cada 12 h de mantenimiento. Se puede usar hasta 12 inhalaciones al día incluyendo rescates. Formoterol/Beclometasona (6/200) → Foster®: 2 inhalaciones cada 12 h de mantenimiento. Se puede usar hasta 8 inhalaciones al día incluyendo rescates.

Seguimiento y signos de alarma

Revisión por su médico de atención primaria en 48–72 h.
Acudir de nuevo a urgencias si: *Disnea en reposo, uso mantenido de musculatura accesoria o SatO₂ <94% persistente. *Imposibilidad para hablar en frases completas. *Mal estado general, confusión o empeoramiento pese al tratamiento.

SAEPOC leve - Sd de Agudización de EPOC- (Catrain)

***** Enfermedad actual.** Paciente de X años con diagnóstico conocido de EPOC (grado GOLD X tipo X, tratamiento basal con…), que acude por cuadro de X días de evolución de aumento de la disnea habitual, incremento de la tos y cambio en el tipo o volumen de la expectoración. No fiebre ni dolor torácico. Refiere buena tolerancia clínica, sin disnea de reposo ni signos de insuficiencia respiratoria. Niega otra sintomatología asociada. ***Exploración física. Buen estado general. Eupneico/a en reposo. SatO₂ basal: X%. TA: X/X mmHg. FC: X lpm. FR: X rpm. Tª: X ºC.

CyC: sin ingurgitación yugular. Mucosas normocoloreadas.
ORL: sin signos de infección de vías altas.
AC: rítmica, sin soplos.
AP: MVC con sibilancias y/o roncus dispersos. Sin crepitantes ni signos de consolidación.
Abdomen: blando, no doloroso.

***Pruebas complementarias. Radiografía de tórax ***Resumen evolución. Exacerbación leve de EPOC sin criterios de gravedad (SatO₂ conservada, sin fiebre ni signos de consolidación). Buena respuesta clínica al broncodilatador en urgencias. Alta con tratamiento domiciliario y seguimiento por su médico de atención primaria.

***Tratamiento al alta.

Hidratación adecuada. Evitar tabaco, ejercicio físico intenso y exposición al frío.
Mantener tratamiento habitual de base (inhalador tipo Anoro®, u otros LABA + LAMA pautados).
COMO TRATAMIENTO MÉDICO: *Prednisona 30 mg/día durante 5 días. Suspender sin pauta descendente. *Salbutamol 100 mcg: 1–2 inhalaciones cada 6–8 h durante 3–5 días. → Usar cámara espaciadora si disponible. *En caso de expectoración purulenta o aumento significativo de volumen: Amoxicilina/Clavulánico 875/125 mg cada 8 h x 5–7 días. En alérgicos: Levofloxacino 500 mg/día x 5 días.

Seguimiento y signos de alarma

Revisión por su médico de atención primaria en 48–72 h.
Acudir de nuevo a urgencias si nota alguno de estos síntomas pese a las medidas pautadas: *Le cuesta respirar más de lo habitual, incluso estando en reposo. *Tiene más mucosidad o esta es de color verdoso o con sangre. *La fiebre no baja o vuelve a aparecer pasados varios días. *Se siente muy cansado/a, débil o confuso/a.

UROLOGÍA/NEFROLOGÍA

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO o ITU (Llorente – Superpolis - Rev. Cat.)

***** Enfermedad actual.** Paciente de X años que acude por cuadro de X días de evolución de disuria, aumento de la frecuencia miccional y/o urgencia urinaria, con orina turbia o maloliente. Puede acompañarse de molestias hipogástricas. Niega fiebre, escalofríos, náuseas o dolor lumbar. No secreción genital ni prurito vaginal. Niega otra sintomatología asociada.

*** Exploración física. Buen estado general. Eupneico/a. Afebril. TA: X/X mmHg. FC: X lpm. FR: X rpm. Tª: X ºC.

Abdomen: blando, no doloroso. No puñopercusión lumbar positiva.
Genitales externos (si procede): sin secreción ni lesiones visibles.

*** Resumen Evolución. Clínica compatible con infección del tracto urinario bajo. Se realiza sedimento de orina compatible (piuria, bacteriuria), sin criterios de afectación sistémica ni de complicación. Alta con tratamiento antibiótico empírico y medidas generales. Seguimiento por su médico de atención primaria.

*** Tratamiento al alta.

Hidratación abundante, con mínimo 1.5–2 L/día.
Paracetamol 1 g cada 8 h si molestias suprapúbicas o febrícula.
Como antibiótico: ******ABAJO SE INDICA.

Seguimiento y signos de alarma

Revisión por su médico de atención primaria en 48–72 h para valorar urocultivo si se ha extraído / mejoría con el tratamiento.
Acudir de nuevo a urgencias si: *Fiebre alta (>38 ºC) o escalofríos. *Dolor lumbar o en los costados. *Malestar general importante, náuseas o vómitos. *Empeoramiento de los síntomas urinarios. *Sangre visible en la orina.
ANTIBIÓTICO SEGÚN PROA:

CISTITIS NO COMPLICADA 1ª ELECCIÓN: Fosfomicina trometamol 3gr 1 único sobre hoy. 2ª ELECCIÓN: Nitrofurantoína 100mg 1 comprimido cada 12 horas durante 5 días. CISTITIS COMPLICADA: 1ª ELECCIÓN: Fosfomicina trometamol 3gr 1 sobre hoy y 1 sobre pasado mañana (en 48h). 2ª ELECCIÓN: Cefixima 400mg 1 comprimido al día durante 7 días. CISTITIS EN PORTADOR DE DISPOSITIVO UROLÓGICO 1ª ELECCIÓN: Cefixima 400mg 1 comprimido al día durante 7 días + recambio de sonda vesical. ALÉRGICOS: recambio de sonda vesical + Amikacina 15-20mg/kg IV en dosis única.

PIELONEFRITIS AGUDA, PNA (Llorente - Rev. Cat)

*** Enfermedad actual. Paciente de X años que acude por cuadro de X días de evolución de fiebre, escalofríos, malestar general y dolor lumbar unilateral, junto a síntomas urinarios bajos (disuria, polaquiuria y urgencia miccional). Niega vómitos persistentes, hipotensión o confusión. No antecedentes recientes de instrumentación urinaria ni tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses. Niega otra sintomatología asociada.

*** Exploración física. Estado general conservado. Afebril/febril en urgencias. Eupneico/a. TA: X/X mmHg. FC: X lpm. FR: X rpm. Tª: X ºC.

CyC: mucosas normocoloreadas, sin ingurgitación yugular.
AC: rítmica, sin soplos.
AP: MVC sin ruidos patológicos.
Abdomen: blando, con dolor a la palpación en flanco/lumbar derecho/izquierdo. Puñopercusión lumbar positiva en lado afecto.

*** Resumen Evolución. A su llegada, paciente hemodinámicamente estable, con dolor lumbar. Se administra analgesia intravenosa, sueroterapia y primera dosis de antibioterapia empírica con Ceftriaxona 2 g IV. Se solicitan analítica sanguínea (función renal conservada), sedimento de orina compatible con ITU y se recoge urocultivo. Se realiza también radiografía de abdomen sin hallazgos de litiasis. Durante su estancia en urgencias, la paciente permanece estable y presenta buena evolución clínica con mejoría del dolor. Dado que no se evidencian criterios de gravedad ni hallazgos de complicación en las pruebas realizadas, se decide alta con diagnóstico de pielonefritis aguda no complicada, tratamiento antibiótico oral y seguimiento por su médico de atención primaria.

CONSIDERACIONES PROA:

*** Tratamiento al alta. - Observación domiciliaria.

Beber abundantes líquidos, asegurando una ingesta mínima de 2.5–3 litros de agua diarios.
COMO Antibiótico: Cefixima 400 mg, un comprimido al día durante 7 días.
Si dolor o fiebre: Paracetamol 1 g cada 8 horas durante 5 días. Si el dolor no cede con Paracetamol, puede alternar con Metamizol 575 mg a las 4 horas del Paracetamol.

Seguimiento y signos de alarma

Reevaluación por su médico de atención primaria en 48–72 h para valorar evolución clínica, revisión del urocultivo y desescalado del tratamiento antibiótico.
Acudir de nuevo a urgencias si lo anterior se asocia a: *Fiebre persistente o que reaparece tras unos días de mejoría. *Dolor lumbar más intenso o que se extiende al abdomen. *Náuseas o vómitos que impiden comer o beber. *Sensación de debilidad intensa, mareo o confusión. *Empeoramiento de los síntomas urinarios.

CÓLICO RENOURETERAL o CRU (Llorente - Rev. Cat)

*** Enfermedad actual. Paciente de X años que acude por cuadro de dolor lumbar derecho/izquierdo, de características cólicas, no mecánico, de horas de evolución, irradiado hacia abdomen y genitales, acompañado de náuseas y algún vómito aislado. No fiebre ni diarrea. Niega síndrome miccional ni hematuria. No mejoría con analgesia convencional previa. Niega episodios similares previos ni otra sintomatología acompañante.

*** Exploración física.

Buen estado general. Normocoloreado/a, normoperfundido/a. Eupneico/a. Afebril. TA: X/X mmHg. FC: X lpm. FR: X rpm. Tª: X ºC. *AC: rítmica, sin soplos ni extratonos. *AP: MVC sin ruidos sobreañadidos. *Abdomen: RHA+, blando, no doloroso a la palpación/molestias en FID-FII. No signos de irritación peritoneal. Puñopercusión lumbar: bilateralmente negativa (o positiva en lado afecto si procede).

*** Resumen Evolución. Paciente hemodinámicamente estable a su llegada, con dolor lumbar de características cólicas. Se administra analgesia intravenosa con Buscapina 10 mg IV y Metamizol 2 g IV, junto con sueroterapia con SSF 0.9% 500 ml, presentando buena evolución clínica y control del dolor. Se solicitan analítica sanguínea (función renal conservada), sedimento de orina compatible con CRU (sangre +, con leve leucocituria sin nitritos) y radiografía de abdomen sin alteraciones agudas ni litiasis radiopacas. Además, se realiza ecografía a pie de cama sin observar hidronefrosis. Tras descartarse complicaciones o signos de gravedad, se decide alta con diagnóstico de cólico renoureteral no complicado, y se pauta tratamiento expulsivo y control por su médico de atención primaria. *** Tratamiento al alta. - Observación domiciliaria. - Ingesta de al menos 2.5–3 litros de líquidos al día.

Calor seco local sobre la zona lumbar, 3–4 veces al día, no más de 10 minutos cada vez.
COMO TRATAMIENTO MÉDICO: *Tamsulosina 0.4 mg, 1 comprimido al acostarse durante 5–7 días. → Indicación fuera de ficha técnica como tratamiento expulsivo. *Dexketoprofeno 25 mg (Enantyum®) un comprimido cada 8 horas con el estómago lleno. → Puede alternarse con Metamizol 575 mg (Nolotil®) a las 4 horas del Dexketoprofeno si dolor persistente. *Si náuseas: jarabe de Metoclopramida (Primperan®), una cucharada 30 minutos antes de las comidas.

Seguimiento y signos de alarma

Control por su médico de atención primaria en los próximos días para seguimiento clínico y ajuste de tratamiento.
Acudir de nuevo a urgencias si lo anterior se asocia a: *Dolor que no mejora nada con la medicación prescrita. *Vómitos persistentes o incapacidad para mantener una buena hidratación. *Fiebre (>38 ºC) o escalofríos. *Malestar general importante o sensación de empeoramiento. *Disminución evidente del volumen de orina.

NOTA: La buscapina no tiene indicación como tratamiento del CRU porque evita la expulsión de la piedra. Se puede utilizar en urgencias para control del dolor agudo pero NO dejar para casa. Como tratamiento expulsivo es mejor la Tamsulosina (tanto para hombres como para mujeres).

DERMATOLOGÍA

URTICARIA (Llorente - Superpolis - Rev. Cat.).

*** Enfermedad actual. Paciente de X años, sin antecedentes personales relevantes / con antecedentes de […], que acude por cuadro de X horas/días de evolución de lesiones cutáneas sobreelevadas, eritematosas y pruriginosas, localizadas en […]. Las lesiones desaparecen espontáneamente en menos de 24 horas, sin dejar marca residual. Niega haber tomado medicación nueva, no refiere ingesta de alimentos distintos a los habituales ni exposición a animales, picaduras, temperaturas extremas ni infecciones recientes. Niega también disnea, síntomas digestivos, fiebre ni otra clínica sistémica asociada. Niega otra sintomatología asociada. *** Exploración física. Buen estado general. Eupneico/a, normocoloreado/a, normoperfundido/a. Afebril.

CyC: sin adenopatías, sin masas.
ORL: cavidad oral sin lesiones. No edema de úvula ni asimetrías. Vía aérea permeable.
AC: rítmico, sin soplos ni extratonos.
AP: MVC, sin ruidos añadidos.
Piel: lesiones eritematosas, sobreelevadas, de bordes bien definidos y con aclaramiento a la digito-presión, localizadas en […], con prurito asociado. No lesiones compatibles con vasculitis. No angioedema ni edema facial.

*** Resumen Evolución. Paciente con lesiones cutáneas pruriginosas de morfología y duración típicas de urticaria aguda. No signos de afectación sistémica ni clínica de anafilaxia. Buena respuesta clínica a antihistamínico intramuscular durante su estancia en urgencias. Se decide alta con tratamiento ambulatorio, recomendaciones y control por su médico de atención primaria. *** Tratamiento al alta.

Hidratación adecuada: mínimo 1.5–2 L/día.
Hidratación cutánea con crema corporal sin perfumes, 2 veces al día.
COMO TRATAMIENTO MÉDICO: *Cetirizina 10 mg cada 12 h → Si el prurito no cede, puede aumentarse a 10 mg cada 8 h (máximo 3 veces/día).
Evitar rascado y exposición a factores irritantes (frío, calor, ropa ajustada, jabones fuertes).

Seguimiento y signos de alarma

Control evolutivo por su médico de atención primaria.
Volver a urgencias si: *Aparecen lesiones cutáneas acompañadas de: hinchazón labial Ó dificultad para respirar Ó náuseas, vómitos Ó mareo, sensación de desmayo o palpitaciones.
El picor es muy intenso y no mejora con la medicación indicada.
Fiebre persistente o malestar general importante.

Criterios de derivación a consultas

Urticaria de más de 6 semanas de evolución (urticaria crónica). Sospecha de urticaria vasculitis: lesiones >24 h con signos sistémicos (artralgias, fiebre, pérdida de peso…). Urticaria de repetición sin causa clara o con mala respuesta al tratamiento antihistamínico. Solicitar: Cita en consultas de Dermatologia Cita en consultas de alergología AS con perfil diálisis general, serologías (VIH; VHC; VHB; TPHA; RPR) y perfil autoinmunidad (ANA; AC tiroides; VSG; PCR; IGG; IGM;)

HERPES ZOSTER (Superpolis)

*** Enfermedad actual. Paciente de X años, con antecedentes de […] / sin antecedentes relevantes, que acude por cuadro de X días de evolución de dolor urente / escozor / hiperalgesia en región […], seguido de aparición de lesiones cutáneas vesiculosas agrupadas. Niega antecedentes previos de herpes zóster. No ha presentado fiebre, síntomas catarrales, náuseas, alteraciones del ritmo intestinal ni otra sintomatología acompañante. No refiere contacto con personas con varicela. ¡OJO! Preguntar por inmunosupresión: fármacos, DM… Si inmunosupresión, posible diseminación cutánea del herpes zoster: presencia de más de 20 vesículas fuera del área de los dermatomas primarios o adyacentes. Este cuadro obliga a descartar con las pruebas complementarias (analítica, radiografía de tórax y exploración neurológica) la diseminación a nivel visceral del herpes zóster, que se manifiesta como hepatitis, neumonía o encefalitis. *** Exploración física.

Buen estado general. Eupneico/a, normocoloreado/a, normoperfundido/a. Afebril.

CyC: sin adenopatías, sin masas.
ORL: cavidad oral sin lesiones. No edema de úvula ni asimetrías. Vía aérea permeable.
AC: rítmico, sin soplos.
AP: MVC, sin ruidos añadidos.
Piel: lesiones vesiculosas agrupadas, en distintas fases de evolución (vesículas/pústulas/costras) sobre base eritematosa, distribuidas en dermatoma […], sin sobrepasar la línea media.
NRL: sin focalidad neurológica. Pares craneales normales.

Exploraciones específicas si sospecha de complicación: ¡OJO! ZOSTER OFTÁLMICO exantema que afecte desde el nivel del ojo al vertex craneal sin cruzar línea media. Si afectación en punta o lateral de la nariz (Hutchinson) complicaciones mas graves. MANDAR A OFTALMO SINDROME RAMSAY HUNT: lesiones en concavidad del pabellón auricular y conducto auditivo externo + afectación del VII par (paralisis facial, perdida de gusto) y/o del VIII par (hipoacusia, acufenos, vértigos). MANDAR A ORL

*** Resumen Evolución. Paciente con clínica típica de dolor en banda seguido de lesiones vesiculosas en distribución metamérica, compatible con herpes zóster. A su llegada, presenta buen estado general, sin signos de diseminación ni complicación neurológica. Se decide alta con tratamiento antiviral, analgesia y seguimiento ambulatorio. *** Tratamiento al alta.

Observación domiciliaria
Ingesta de al menos 2.5-3 litros de líquido al día.
COMO TRATAMIENTO MÉDICO:

*ANTIVIRAL: Indicaciones de tratamiento antiviral: >50 años, dolor moderado-grave, inmunodeprimidos, clínica grave (lesiones hemorrágicas o necróticas, afectación >1 metámera, lesiones satélites, afectación mucosa), niños y adolescentes en tto con salicilatos o corticoides, dermatitis atópica de base. En las primeras 72 horas del inicio del cuadro. 1ª ELECCIÓN: Valaciclovir 1 g cada 8 h, 5-7 días. ALTERNATIVA: Famciclovir 500 mg cada 8 h, 7 días Si dolor, Paracetamol 1g, un comprimido cada 8 horas durante 5 días. Si dolor a pesar de Paracetamol, puede alternar con Nolotil 575mg a las 4 horas del Paracetamol. *Si picor, Cetirizina 10mg 1 comprimido cada 24 horas. Si insuficiente control de prurito podrá aumentar dicha dosis hasta 1 comprimido cada 6 horas.

Signos de alarma y seguimiento

Seguimiento por su médico de atención primaria para control clínico. Valorar derivación a consultas externas (Dermatología, ORL u Oftalmología) si complicaciones o mala evolución.
Volver a urgencias si: *Dolor muy intenso, que no cede con la medicación indicada. *Aparición de fiebre alta o malestar general. *Afectación ocular: visión borrosa, ojo rojo, dolor ocular. *Parálisis facial, vértigo o pérdida de audición. *Lesiones diseminadas fuera del dermatoma.

SARNA (Catrain)

***Enfermedad actual Paciente de X años que acude por cuadro de X días/semanas de evolución de prurito generalizado, más intenso por la noche, sin fiebre ni otra sintomatología sistémica. Refiere que otras personas de su entorno (familiares, convivientes, pareja, compañeros de trabajo o residencia) presentan síntomas similares. Niega lesiones previas dermatológicas conocidas ni nuevos medicamentos. Niega otra sintomatología asociada. ***Exploración física Buen estado general. Eupneico/a, normocoloreado/a, normoperfundido/a. Afebril. Piel: lesiones eritematosas y papulosas, excoriadas por rascado, localizadas en espacios interdigitales, muñecas, cintura, nalgas, axilas y región genital. No lesiones vesiculosas ni signos de sobreinfección. En caso de inmunosupresión o mala higiene, valorar sarna noruega (costras gruesas hiperqueratósicas). CyC: sin adenopatías. AC: rítmico, sin soplos. AP: MVC, sin ruidos añadidos.

Resumen evolución Paciente con clínica compatible con escabiosis (sarna), con prurito nocturno característico y lesiones dérmicas típicas. Refiere contacto con convivientes afectados. Buen estado general, sin signos de sobreinfección ni formas complicadas. Se explica el diagnóstico y tratamiento, así como las medidas de higiene y desinfección. Alta con tratamiento tópico y control por su médico de atención primaria.

***Tratamiento al alta

Permetrina 5% en crema: aplicar por la noche desde el cuello hasta los pies (incluyendo pliegues, uñas y genitales), dejar actuar 8–12 horas y lavar al día siguiente. Repetir a los 7 días.
Antihistamínico oral (Cetirizina 10 mg cada 12 h) si picor persistente.
Evitar rascado para prevenir sobreinfección. - Medidas generales: *Tratar a todos los convivientes, aunque estén asintomáticos. *Lavar sábanas, toallas y ropa con agua caliente (>60 °C) o aislar en bolsa cerrada durante 72 h. *Cambio diario de ropa interior y de cama. *Reincorporación a entorno escolar/laboral: tras 24 h del inicio del tratamiento si buena higiene. *Puede persistir prurito durante 2–4 semanas tras el tratamiento (no indica fallo terapéutico).

Seguimiento y signos de alarma

Revisión por su médico de atención primaria en 1–2 semanas.
Acudirá de nuevo a urgencias si: *Empeoramiento del prurito o aparición de lesiones purulentas (sobreinfección bacteriana). *Fiebre u otros síntomas sistémicos. *Persistencia del cuadro tras segunda aplicación del tratamiento.

NEUROLOGÍA

CEFALEA INTRODUCCIÓN (Catrain)

(Actualizado con manual del HU120 + Sesión de Andrés NRL en urgencias).

Se trata de un motivo de consulta muy común y por el que es posible que alguna vez tengas que llamar a Neurología. No te preocupes, pregunta lo que tienes que preguntar y, en caso de tener que llamarles, dales toda la información (lo agradecerán, aunque a veces sean un poco bordes les gusta que les cuentes bien las cosas).

ANEXO CEFALEAS

TIPOS DE CEFALEAS Clasificación etiológica:

  CEFALEAS PRIMARIAS: MIGRAÑA (con o sin aura), CEFALEA TENSIONAL, TRIGÉMINO AUTONÓMICAS y otras (que son raras y representan <1%).

  CEFALEAS SECUNDARIAS: ACV, procesos orgánicos como tumores…

Clasificación en cuánto a temporalidad (HOSPITAL 12 DE OCTUBRE): ⁃ AGUDAS NO RECURRENTES: OJITO → alto porcentaje de ser secundarias y graves. ⁃ Agudas Recurrentes: normalmente primarias. ⁃ Subagudas progresivas: normalmente secundarias. ⁃ Crónicas: primarias.

Clasificación en cuanto a temporalidad (by Neurología FJD):

Se pregunta: Momento de inicio: Hace unas horas, hoy, ayer, la semana pasada… Localización: Uni/bilateral, hemi/holocraneal, frontal/temporal/occipital, ocular/retroocular, paranasal, a punta de dedo, en cinta-casco, distribución trigeminal. Cualidad (Pulsátil, Opresiva, Urente, Sorda-Punzante). Instauración: ¿en pocos segundos? ¿durante unos minutos? ¿horas? súbita o progresiva. Duración: ¿Es continua o cursa en episodios intermitentes?. Intensidad (MUY IMPORTANTE): ¿Limita o no la actividad? ¿Puede hacer otras cosas o le postra este dolor?. ¿AGRAVANTES?. ¿COSAS QUE LE CALMAN? ¿Ha utilizado ANALGESIA?. CUÁNDO LE DUELE MÁS: Al despertar, al final del día, LE DESPIERTA POR LA NOCHE? (OJITO ESTO). DESENCADENANTES: café-estimulantes (tensional), emociones (tensional-migraña), olores-luces-ruidos (migraña), tóxicos, valsalva-postural (organicidad), en relación al ciclo menstrual. SÍNTOMAS ASOCIADOS: Inyección conjuntival-lagrimeo-rinorrea, náuseas-vómitos, fiebre, expectoración purulenta, datos que sugieran infección local o sistémica, focalidad neurológica. ¿Ha tenidos otros episodios? Si es así, cuando se iniciaban, cada cuanto las tenía y cuánto tardaban en remitir, si lo hacía de manera espontánea o con analgesia… ***Enfermedad actual. Paciente varón/mujer de X años, NAMC y con los siguientes antecedentes de interés en relación al episodio actual:

  HTA? (suele dar cefalea a partir de 160/120), Migrañas? Cefalea tensional? Neoplasias? Traumatismos?.

```
  Hábitos tóxicos: fuma o bebe.
```

  Antecedentes familiares? Alguien tiene cefaleas en su familia?.

DOLOR CERVICAL (ver plantilla de mareo).

Acude a urgencias por cefalea de X de evolución. Dicha cefalea, se caracteriza por…

*Es de tipo opresivo/pulsátil/punzante, se localiza a nivel holocraneal/occipital/parietal/ocular/paranasal, bilateral/unilateral y que se inicia hace X horas de manera progresiva/súbita (en pocos segundos/pocos minutos).

Es de carácter contínuo/intermitente desde su inicio, limita/no limita su actividad, que empeora con los movimientos de cabeza/los ruidos o la luz/a lo largo del día y que no ha mejorado/ha mejorado aunque sea levemente con analgesia habitual.

*Niega que dicha cefalea le haya despertado por la noche, empeore en decúbito supino o con maniobras de valsalva (tos, defecación…), presente náuseas con más de dos vómitos asociados u otra sintomatología que sugiera organicidad.

EJEMPLOS

Cefalea tensional: Inicio progresivo, holocraneal, opresiva/en cinta, continua, calma levemente con analgesia habitual, no limita la actividad, se agrava con el estrés/la falta de sueño/estimulantes, no presenta datos que sugieran organicidad (aumento con valsalva, náuseas asociadas a vómitos “en escopetazo”…). Puede haber episodios anteriores similares.

Migraña: Puede asociar aura o no (síntomas visuales, escotomas, sensaciones desagradables, incluso disartria… se explica más adelante). Es de inicio progresivo, unilateral (normalmente), retroauricular-en pinchazos, intermitente puede calmar o no con analgesia habitual, limita la actividad, se agrava con la luz y los ruidos (sonofobia/fonofobia), aumenta con el estrés/falta de sueño/estimulantes, no presenta datos que sugieran organicidad (aumento con valsalva, náuseas asociadas a vómitos “en escopetazo”…). Suele haber episodios anteriores similares.

Cefalea trigémino-autonómica: Inicio súbito, unilateral, hemifacial, intermitente a lo largo de un mismo día, no calma con analgesia habitual, MUY limitante y presenta

***Exploración física. CyC: No dolor a la palpación de senos frontales o maxilares; no dolor a la palpación de la ATM; no dolor a la palpación de zona temporal.

Exploración NRL PLANTILLA EXPLORACIÓN.docx

***Resumen evolución. Paciente varón/mujer de X años que acude a urgencias por cefalea de X de evolución, que tras anamnesis y exploración impresiona de *******. Se pauta ****, con mejoría parcial/total del dolor. Tras descartar síntomas y signos de alarma, se explican los resultados al paciente, quien comprende. Se cursa alta con recomendaciones.

***Tratamiento de las primarias (las + frecuentes).

  CEFALEA TENSIONAL:  analgesia simple (paracetamol, ibuprofeno o naproxeno sódico 550 mg/12h).

  MIGRAÑAS: AINES fuertes (si contraindicación, paracetamol-metamizol). Según las indicaciones del prospecto del NAPROXENO 550mg, cuya posología es de 550mg/12h, en el momento de aparición del dolor de cabeza se puede tomar una “dosis de choque” de 1 pastilla y ½ (775mg) y media hora después toma la ½ restante (275mg), es decir, 1100mg de dosis de choque y luego seguir posología si dolor. NO PONER OPIOIDES.

```
  CEFALEA EN RACIMOS
```

*En el momento agudo: 02 al 100% en mascarilla-reservorio durante 15-20 minutos, sumatriptán 6mg sc o zolmitriptán 10mg intranasal (choose your fighter). Si hay contraindicación de triptán: octeótrido 100mg sc.

*Profiláctico: desde el ataque, iniciar prednisona 60mg/día en pauta descendente hasta completar 18 días, asociando al mismo tiempo verapamilo 80mg/8h (dosis máxima: 320mg/8h), durante el cluster.

COSAS QUE NOS ASUSTAN Y A NEUROLOGÍA TAMBIÉN

  PÉRDIDA DE FUERZA o SÍNTOMAS NEGATIVOS en una migraña con aura.

Esto es muy llamativo porque las migrañas normalmente comienzan a nivel occipital y van afectando el córtex cerebral en forma de síntomas de hiperactivación y siguiendo el orden físico: **Occipital (alteraciones visuales en forma de puntos muy luminosos o destellos, escotomas, visión borrosa…). **Parietal (alteraciones sensitivas como parestesias, entumecimiento… a nivel de las extremidades o de la cara). ** Temporal (dificultad para hablar o comprender el lenguaje, tinnitus, sensación de mareo o vértigo…). ** Frontal (es extraño, llama a neuro).

  Por supuesto, FOCALIDAD NEUROLÓGICA, sobre todo en personas con factores de riesgo (HTA, DLP, FA, factores de riesgo para ETV…).

  Cualquier cefalea AGUDA SÚBITA Y NO RECURRENTE (es decir, primera vez que se presenta, de manera aguda pero que no concuerde con una primaria). Tienes muchos ejemplos, como la HSA (“si brusca la cefalea, hemorragia subaracnoidea”, el peor dolor de su vida, en trueno…), ICTUS (más el hemorrágico que el isquémico) y las disecciones arteriales cervicales.

  Cualquier cefalea SUBAGUDA PROGRESIVA (sobre todo si tiene antecedentes de neoplasias ya que pueden ser metástasis; tumores primarios, absceso… cualquier cosa que haga efecto masa). Vigilar HTIC sugestiva por síntomas (náuseas, vómitos, visión borrosa…) y signos (afectación del VI par o papiledema).

CEFALEA ANEXO 1: TENSIONAL

***Enfermedad actual Paciente de X años que acude por cefalea de tipo opresivo, en localización bilateral o holocraneal, con sensación de “presión” o “cinta en la cabeza”, de horas/días de evolución. Se describe como continua, no pulsátil, de intensidad leve-moderada, que no se acompaña de náuseas ni vómitos y que no limita completamente la actividad diaria. No se agrava con el ejercicio físico habitual. Refiere antecedentes de estrés reciente, tensión emocional, falta de sueño o sobrecarga postural. Niega fotofobia, fonofobia, fiebre, visión borrosa, focalidad neurológica ni otra sintomatología acompañante. Niega otra sintomatología asociada. ***Exploración física Buen estado general. Eupneico/a, normocoloreado/a. Afebril. CyC: no rigidez de nuca. Dolor a la palpación de musculatura cervical y trapecios. No signos de meningismo. AC: rítmico, sin soplos. AP: MVC, sin ruidos añadidos. NRL: Consciente y orientado/a. Pares craneales normales. Fuerza 5/5, sensibilidad general conservada. No dismetría ni disdiadococinesia. Romberg negativo. Marcha normal.

***Resumen evolución Paciente con clínica y exploración compatibles con cefalea tensional sin signos de alarma ni focalidad neurológica. Se administra tratamiento analgésico en urgencias con buena respuesta clínica. Se explican medidas de higiene y control de factores precipitantes. Alta con tratamiento sintomático y seguimiento por su médico de atención primaria.

***Tratamiento al alta

Reposo relativo, control del estrés y corrección postural.
Naproxeno 550mg cada 12 horas durante 3-4 días, luego si dolor.
Si persistente o recurrente: valorar en AP medidas preventivas (ejercicio, fisioterapia, manejo del estrés).

Seguimiento y signos de alarma

Revisión por su médico de atención primaria si la cefalea se vuelve persistente o cambia de características.
Acudirá de nuevo a urgencias si: *Dolor súbito de máxima intensidad. *Aparición de fiebre, vómitos incoercibles o rigidez de nuca. *Déficit neurológico (alteraciones visuales, sensitivas o motoras). *Empeoramiento progresivo o cefalea que despierta por la noche.

CEFALEA ANEXO 2: MIGRAÑA

** Cosas a tener en cuenta de la migraña.

Migraña sin aura: forma más frecuente. Migraña con aura: síntomas visuales progresivos (escotomas, destellos, visión borrosa), sensitivos o del lenguaje. Si hay síntomas negativos o topografía vascular → descartar AIT. **Complicaciones: Estatus migrañoso: crisis >72 h pese a tratamiento. Infarto migrañoso: mujeres jóvenes con migraña con aura, especialmente si fumadoras y en tratamiento hormonal.

***Enfermedad actual Paciente mujer/varón de X años que acude a urgencias por cefalea unilateral de X horas de evolución, de carácter pulsátil, intensidad moderada-grave, que se acentúa con la actividad física habitual. Se acompaña de náuseas, vómitos y fotofobia/sonofobia. Niega fiebre, fiebre termometrada o focalidad neurológica. Refiere episodios similares previos. Niega otra sintomatología asociada.

***Exploración física Buen estado general. Eupneico/a, normocoloreado/a. Afebril.

AC: rítmico, sin soplos.
AP: MVC, sin ruidos añadidos.
Neurológica: consciente y orientado/a en las tres esferas. Glasgow 15/15. Lenguaje y comprensión conservados. Pares craneales normales: reflejo fotomotor y movimientos oculares preservados, sin diplopía ni nistagmo. CV por confrontación normal. Fuerza 5/5, sensibilidad y tono conservados. No dismetría ni disdiadococinesia. Romberg negativo. Marcha normal.

***Pruebas complementarias TAC craneal solo si signos de alarma (focalidad, cefalea súbita, fiebre, inmunosupresión, >50 años sin antecedentes, etc.).

***Resumen evolución Paciente con clínica típica de migraña sin signos de alarma ni focalidad neurológica. Se administra tratamiento en urgencias (dexketoprofeno 50 mg i.v. + metoclopramida 10 mg i.v. + sueroterapia), con buena respuesta clínica y remisión del dolor. Alta con tratamiento sintomático y seguimiento por su médico de atención primaria.

***Tratamiento al alta

Naproxeno 550 mg: 1 comprimido cada 12 h (dosis inicial puede ser de UN COMPRIMIDO Y MEDIO si dolor intenso).
Reposo relativo, evitar estímulos luminosos o sonoros intensos.
Registrar episodios en calendario de cefaleas para seguimiento en consultas.

Seguimiento y signos de alarma

Revisión por su médico de atención primaria si crisis frecuentes, cambio de patrón o mala respuesta al tratamiento.
Acudirá de nuevo a urgencias si: *Aparición de focalidad neurológica (dificultad para hablar, pérdida de sensibilidad o fuerza en alguna parte de cuerpo…) *Cefalea súbita de máxima intensidad en pocos segundos o minutos. *Persistencia >72 h pese a tratamiento (estatus migrañoso). *Empeoramiento clínico.

MAREO (Catrain)

Tenemos dos clasificaciones en esta plantilla (choose your fighter): UpToDate y TiTraTE.

Según UpToDate o el manual del HU12Oct, donde se simplifica bastante esta patología, se clasifica el mareo en cuatro grupos:

⁃ VÉRTIGOS (sensación de giro de objetos, náuseas-vómitos asociados…): como el VPPB, Enfermedad de Meniere (episodios cortos asociados a tinnitus, plenitud o hipoacusia), Neuritis Vestibular (mareo, no hipoacusia), Laberintitis Aguda (asocia hipoacusia) o el Vértigo cervicógeno. Incluye también los vértigos centrales (infartos vertebrobasilares o EM x ejemplo). ⁃ PRESÍNCOPE (sensación de que te vas a desmayar pero sin desmayarte): Incluye Hipotensión Ortostática, Vasovagal o enfermedades cardíacas. ⁃ DESEQUILIBRIO: Párkinson, Neuropatía periférica, ataxias… ⁃ INESPECÍFICOS: alteraciones analíticas (hipoglucemia, hiponatremia/hipovolemia -en viejos que tomen diuréticos-, anemia, hipotiroidismo), trastornos psiquiátricos (ansiedad, depresión… la hiperventilación produce hipocapnia que produce vasoconstricción cerebral), medicamentos (diuréticos, B bloqueantes, antihipertensivos…).

Otra clasificación que le gusta a Neuro es la de tiempo-desencandenantes que se basa primeramente en el TiTraTE (Timing, Triggers And Targeted Examination) → tiempo (episódicos o continuos), los desencadenantes (espontáneos o desencadenados) y la exploración enfocada según la anamnesis (Exploración NRL, DixHallPike, tomar tensión decúbito supino y en sedestación…).

Por lo que se clasifican en (verde los + frecuentes):

Episódicos Desencadenados *Vestibular: VPPB (cambios posicionales), TCE (VPPB), Sd. de dehiscencia del canal semicircular superior (se desencadena con ruidos fuertes), Fistula perilinfática (tras barotrauma y se desencadena con valsalva). *Cardiovascular/autonómico: Presíncope situacional (calor, bipedestación prolongada), Vasovagal reflejo (dolor, estrés), Hiperventilación (x ansiedad) Hipersensibilidad del seno carotídeo, robo de la subclavia, Hipotensión ortostática… también disautonomía (neurodegenerativas) *Tóxico-metabólico: Hipoglucemia, consumo agudo de tóxicos depresores. *Ambiental: Cambios de presión (tapón de cera, OMA/Ototubaritis).

Episódicos Espontáneos *Vestibular: Enfermedad de Menière. *Cardiovascular: Arritmias (FA con RVL, BAV, FV) *Neurológico: Migraña vestibular, AIT (vertebrobasilar → importantes FRCV, antecedentes previos de ictus…).

Continuos desencadenados *Mareo farmacológico Hipotensores: Diuréticos, Betabloqueantes, Antihipertensivos Fármacos ototóxicos (aminoglucósidos, quimioterapia) Depresores: Benzodiacepinas, antidepresivos, antiepilépticos. *Alteraciones analíticas: Hiponatremia, Anemia, Hipotiroidismo. *Mecánico / traumatológico: TCE (contusión), TCE por alta energia (disección vertebral), Mareo cervicógeno (diagnóstico “polémico”; yo me lo creo la verdad).

*Vestibular/Ambiental: Cambios de presión prolongados, tapón de cera, OMA/Ototubaritis.

Continuos espontáneos *Vestibular periférico: Neuritis vestibular, Laberintitis (neuritis con hipoacusia), Sd. Ramsay-Hunt. *Vestibular central: ICTUS (fosa posterior o sd lacunares), Esclerosis múltiple, Neurinoma del acústico (schwannoma), Tumores cerebrales, Malformación de Chiari, Ataxias cerebelosas, Disección vertebral espontánea. *Neurología: Patología Neurodeg (Parkinson, PSP, Alzheimer), Wernicke, Encefalitis, Neuropatía periférica (alcohólica, por déficit de Fólico o B12, Diabética…). *Multisensorial asociado a la edad: Presbivértigo, Déficit somatosensorial múltiple. *Funcional/psíquico: Ansiedad en general, PPPD (Persistent Postural-Perceptual Dizziness).

La plantilla es de mareo estándar con todas las preguntas negativas.

***Enfermedad actual.

Paciente de X años que acude a urgencias por sensación de MAREO de X de evolución. Dicho mareo es de TIPO vértigo/inestabilidad/presincope/inespecífico. Afirma que los episodios son de corta/larga duración y que se desencadenan con *****/no tienen factores desencadenantes. Niega consumo de tóxicos. No refiere problemas visuales. No refiere patología a nivel cervical (contracturas o discopatías). Niega sensación de giro de objetos, nauseas o vómitos asociados, tinnitus, sensación de plenitud ótica, hipoacusia o cualquier otra sintomatología que sugiera patología ORL. Niega relación con los cambios posturales, haberse presentado en situación de largo tiempo en bipedestación, excesivo calor o cualquier sintomatología sugerente de afectación vagal. No refiere aumento del mismo con el esfuerzo. Niega dolor torácico opresivo, palpitaciones, disnea, diaforesis o síntomas sugerentes de patología cardiaca. No refiere pérdida de sensibilidad o fuerza en miembros inferiores; tampoco aparición de temblor en reposo, rigidez reciente en extremidades… u otra sintomatología sugerente de patología NRL. No refiere cambios de medicación recientes (B bloqueantes, diuréticos o antihipertensivos). Niega ansiedad o trastornos psiquiátricos. No refiere otra sintomatología asociada además de la anteriormente citada tras anamnesis por aparatos y sistemas.

***Exploracion física. Cervical + la normal (ef ac ap abdomen mmii) + NRL. HINTS plus.

Pruebas: Electro + AS.

*Resumen evolución. Paciente varón/mujer de X años, con los antecedentes descritos, a destacar… y que acude a urgencias por clínica de mareo. Tras anamnesis y exploración física, se solicitan EKG (sin alteraciones patológicas/sin cambios respecto a previos) y analítica sanguínea (sin alteraciones reseñables). Una vez descartada patología que requiera de intervención urgente, se explican los resultados y la sospecha clínica al/la la paciente, quien comprende. Se cursa alta con tratamiento ambulatorio y recomendaciones. ***** Tratamiento al alta (VÉRTIGO)

Hidratación abundante, asegurar la ingesta de 1.5-2 litros de agua diarios.
Dogmatil 50mg cada 8 horas durante 3 días, posteriormente si continúa con mareo podrá tomar SERC 8 mg cada 8 horas hasta visitar a su Médico de Atención Primaria en una semana para revaloración.
Si nauseas o vómitos podrá tomar un comprimido de Metoclopramida 10mg 20 minutos antes de cada comida hasta un máximo de 3 veces al día o de forma puntual.
Control por Médico de Atención Primaria en una semana.
Si empeoramiento o nueva sintomatología, volverá de nuevo a Servicio de Urgencias.

***** Tratamiento al alta (OTROS)** *Presíncope: Manejo adecuado de la patología subyacente. Recomendaciones posturales para Hipotensión Ortostática. *Desequilibrio: El específico de la patología subyacente. *Inespecífico: El especifico de la patología subyacente.

CARDIOLOGÍA

CRISIS HIPERTENSIVA (Catrain)

(Actualizado según Jimenez Murillo 2023 + Guías ESC/ESH + PPT de David Vargas + Manual 12Oct). Se establece el diagnóstico de HTA en aquella tensión > 140/90 mmHg, constatada en tres mediciones distintas con un intervalo mayor a 1 semana, si bien es cierto que la detección aislada de una TA >210/120 es criterio suficiente para diagnosticarla. Hay que diferenciar entre CRISIS HIPERTENSIVA (aquella HTA que no presenta afectación de órgano diana) y EMERGENCIA HIPERTENSIVA (aquella que sí lo presenta, que debería pasar a un box para chutarle cosas iv; adjunto diapositiva de David Vargas abajo). Según el M.12Oct, se puede presentar cefalea con tensiones mayores a 160mmHg de sistólica, sin que esta implique daño de órgano diana (filiar bien que la cefalea sea de características tensionales, se pase con un AINES/Metamizol iv y que desaparezca tras haber controlado la tensión). La HTA puede ser:

```
   Leve: TAS 140-159 y/o TAD 90-99.
```

   Moderada: PAS 160-179 y/o PAD 100-109.

   Grave: TAS mayor o igual a 180, TAD mayor o igual a 110.

EL OBJETIVO ES DISMINUIR LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA EN UN 20% en 24-48h!!!!!! o, al menos, PAD < 120 mmHg. Osea no hay que dejarle la tensión perfectísima, porque la mayoría de las veces no se tratará de un episodio aislado de aumento de las cifras tensionales sino una HTA mal controlada que ha subido progresivamente. Aquí tienes una calculadora: https://www.merckmanuals.com/medical-calculators/MeanVascPres-es.htm.

En cuanto al tratamiento de la crisis, se debe primero descartar una pseudocrisis (aquella subida de tensión en contexto de ansiedad o dolor), por lo que deberemos primero dejar media hora de dejar al paciente en la sala de tratamientos de policlínicas con lorazepam 1mg sublingual / metamizol 2g oral (no pongas KETOROLACO que sube la tensión). Si la TA baja a TAS < 160-180 y/o TAD < 100-120, SE CURSA ALTA (reajustando medicación en HTA conocida o sino, con control en las próximas 24-48h por su MAP).

Si no se consiguen bajar las cifras tensionales en ese rango, se recomienda realizar 2 o 3 pautas (como máximo) con alguno de los siguientes medicamentos orales:

  Captopril 25mg -> Inicio de acción a los 15-30 minutos, con pleno efecto a la 1-2h. Se puede repetir dosis cada 30 mins. NO DAR EN HIPERPOTASEMIA, IRC, ANGIOEDEMA O EMBARAZADAS.

  Labetalol 100mg -> Inicio de acción a los 15-30 mins y máximo efecto a las 2-4h. Se puede repetir la dosis a los 30 minutos. NO DAR EN ASMÁTICOS/EPOC (por broncoespamo), ICC con FEVI disminuida, isquemia arterial periférica, o BAV de segundo o tercer grado.

OTROS (si los anteriores están contraindicados):

Diuréticos de asa, como FUROSEMIDA (comprimidos de 40 mg), en dosis de 40 mg. Alcanzan su máximo efecto en 1-2 h. Deben evitarse si hay depleción volumétrica o hiperuricemia, y se administrarán con precaución en pacientes con cardiopatía isquémica o aneurisma disecante de la aorta.
Antagonistas del calcio, como AMLODIPINO (comprimidos de 5 y 10 mg), en dosis de 5 mg. Tienen su máximo efecto a las 1-6 h. Deben evitarse en pacientes con BAV de alto grado.
Alfa-agonistas, como clonidina (comprimidos de 0,15 mg), en dosis de 0,15 mg. Deben evitarse en la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular, la insuficiencia renal grave y la enfermedad del nódulo sinusal.

***Enfermedad actual: Paciente varón/mujer de X años, NAMC y con los siguientes antecedentes personales en relación al caso:

```
  FRCV: HTA previa? DLP, DM.
```
```
  Patología cardiaca, ACV…
```

Acude a urgencias por cifras tensionales de X objetivadas en domicilio. Refiere también cefalea holocraneal/occipital y opresiva, de aparición progresiva y carácter continuo, que empeora con los movimientos y de reciente aparición.

Niega dolor torácico, disnea, ortopnea, edemas en miembros inferiores u otra sintomatología sugerente de patología cardiovascular aguda. No refiere náuseas, vómitos, somnolencia o síntomas sugerentes de focalidad neurológica. Niega disminución de la diuresis, hematuria u otra sintomatología renal asociada. No refiere aparición de escotomas, pérdida de visión u otros signos sugerentes de patología a nivel oftálmico. No presenta otra sintomatología asociada, además de la cefalea (o las cifras de tensión), tras anamnesis por aparatos.

***Exploración física

```
  Constantes vitales: TA FC FR Tº.
```
```
  COMPLETA.
```

  NEUROLÓGICA (la pro, de plantillas).

***Pruebas complementarias

```
  EKG: sí o sí.
```
Opcionales: Orina con proteínas/Analítica para objetivar función renal, TAC de cráneo si la cefalea te ralla (mira la plantilla de cefaleas, mala espina las cefaleas súbitas de reciente aparición).

***Resumen de evolución.

Paciente varón/mujer de X años que acude a urgencias por cifras tensionales de XXXX (y cefalea de características tensionales). Tras anamnesis y exploración, se decide llevar al paciente a una sala con poca luz, tranquila y se pauta metamizol iv/Lorazepam 1mg sublingual.

*Tras media hora, se decide tomar de nuevo TA observándose que no se han corregido las cifras tensionales, por lo que se decide pautar captopril 25mg / dar nueva dosis de su medicación habitual.

*Tras media hora, se vuelven a tomar cifras tensionales, observándose nuevamente que no se han corregido las cifras tensionales, por lo que se decide segunda dosis de captopril 25mg / labetalol 100mg.

*Tras observación y las medidas realizadas, se consiguen normalizar las cifras tensionales. Se explican los resultados al paciente, quien comprende que deberá seguir una serie de medidas que adjuntamos en recomendaciones. Se reajusta medicación al alta/Al tratarse de primer episodio de crisis HTA en paciente sin HTA conocida, se recomienda control ambulatorio en las próximas 24/48h.

Tras observación y las medidas realizadas, se consiguen disminuir las cifras tensionales a un rango de seguridad y se reajusta medicación para HTA.

Escucha, si después de la administración de una segunda dosis de captopril o labetalol las cifras de PAD continúan siendo superiores a 120 mmHg, no existe evidencia de que otras medidas terapéuticas más agresivas mejoren el pronóstico, puesto que no se ha demostrado que una reducción rápida de la presión arterial suponga un beneficio para el paciente, sino que incluso en algunos casos podría precipitar la aparición de una isquemia miocárdica o cerebral. Por ello, se recomienda pautar tratamiento por vía oral con objeto de controlar las cifras de presión arterial en las siguientes 24-48 h, con un exhaustivo control ambulatorio. Se hace de la siguiente manera:

Si el paciente era hipertenso conocido y estaba en tratamiento antihipertensivo, se procede reintroduciendo su medicación, si no la estaba tomando, incrementando la dosis o añadiendo otro fármaco.
Si el paciente no era hipertenso conocido o no tenía prescrito ningún tratamiento, desde las guías de la ESC/ESH recomiendan inicio directo a dosis bajas de doble terapia, un buen comienzo podría ser lisinopril/hidroclorotiazida 20mg/12.5mg media pastilla por las mañanas (por ejemplo, eso ya choose your fighter; eso sí, todo el mundo dice que tiazidas el mejor diurético en este caso).

*** Tratamiento al alta

```
  Se reajusta medicación HTA:
```

  Se recomienda control de las cifras de tensión arterial de manera ambulatoria/acudir a su centro de salud para valoración de las cifras de tensión arterial .

  En caso de nuevo episodio de cifras tensionales >140/90 mmHg que se acompañen de dolor de cabeza intenso y súbito, náuseas, vómitos, disminución del nivel de consciencia, gran sensación de falta de aire y/o dolor intenso en el pecho, acudirá de nuevo al servicio de urgencias para revaloración.

  Control por su médico de atención primaria.

***** Recomendaciones** ⁃ Restricción del contenido de sal en la dieta a < 5 gramos al día. ⁃ Evitar sobrepeso-obesidad, mantener o conseguir un IMC saludable entre 20 y 25 kg/m2. ⁃ Ejercicio físico regular, la OMS recomienda ≥ 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico moderado. ⁃ Dieta saludable, alimentos vegetales, frutos secos, pescado preferentemente azul, ácidos grasos insaturados (aceite de oliva), productos lácteos bajos en grasas, bajo consumo de carnes rojas, evitar alimentos de alto contenido en sal y alimentos ultraprocesados. ⁃ NO FUMAR. ⁃ Eliminar o al menos restringir el consumo de alcohol a < 14 unidades a por semana en los varones y < 8 unidades por semana en las mujeres; evitar el consumo rápido e intensivo. **Una unidad corresponde a 250cl de cerveza, 125cl de vino o 30cl de una bebida de mayor graduación.

DOLOR TORÁCICO (Catrain - Llorente)

El dolor torácico supone un motivo frecuente en la consulta de polis. Lo más importante es realizar un EKG en cuanto llegue la persona; una buena anamnesis y exploración física orienta la mayoría de los casos, junto con una radiografía de tórax. Seguramente desde triaje ya la traiga pero sino, solicitar una analítica a quien lo amerite.

Pruebas complementarias: AS: Bioquímica con Troponina I, LDH, CK, PCR; Hemograma. ECG. Rx Tórax.

Si el dolor torácico es típico, antecedentes de CI o algo que nos preocupe (es decir casi siempre) SERIAR TROPOS (Repetir a la hora de la primera) + ECG Si está con dolor ponermos CFN sl (cafinitrina sublingual) y ponemos O2 con GN a 2 lpm (aunque sature bien). Si vemos elevación en el ST AVISAR al adjunto y a Cardio, si no, esperar a que salgan las tropos.

Si las primeras tropos son de 0, no hay cambios en ECG, y el dolor nos parece típico → esperar a las segundas tropos para llamar a Cardio. . *** Enfermedad actual. Paciente de *** años, con antecedentes de:

FRCV: No HTA, DM ni DL.
Hábitos tóxicos: ExFumador de paq/día desde hace x años / Nunca fumador
Natural de x (ojito con los Bangladeshis)
Cardiopatía isquémica tipo *** / Nunca cardiopatía isquémica.

Acude por dolor torácico tipo *** de *** horas de evolución.

Caracterizar el dolor con ALICIAS

Aparición: ¿cuándo se inicia? ¿en relación a comidas, traumatismo, inspiración profunda, esfuerzo? Localización: centrotorácico retroesternal, pectoral izquierdo/derecho, epigástrico… Irradiación: mandíbula, hombro, abdomen… Caracterísitcas: opresivo, punzante, transasfixiante, en puñalada, cólico, continuo, intermitente… Intensidad: EVA Agravantes/Atenuantes: reposo, palpación, posición antiágica, respiración superficial, comidas, analgésicos… Síntomas añadidos: cortejo vegetativo…

*** Exploración física Consciente y orientado en las tres esferas. Normocoloreado y normoperfundido. Afebril. Ctes: CyC: carótidas rítmicas e isopulsátiles. No aumento de la PVY. AC: rítmico y sin soplos. AP: MVC sin ruidos sobreañadidos, ABDOMEN: blando, no doloroso a la palpación profunda, ni superficial, RHA presentes, no masas, ni megalias, no signos de irritación peritoneal. Puñopercusión renal bilateral negativa. MMII: No edema, ni signos de TVP. Pulsos pedios presentes.

***** Resumen de evolución**

Paciente de *** años que acude por cuadro de *** horas de evolución de dolor torácico opresivo retroesternal no/irradiado a *** que asocia cortejo vegetativo con sudoración profusa y malestar importante generalizado. El dolor comenzó estando el paciente en reposo / realizando esfuerzo físico y ha cedido tras administración de ***. A su llegada se encuentra estable hemodinámicamente con buen estado general. A la exploración presenta auscultación cardiopulmonar normal, abdomen blando no doloroso sin signos de irritación peritoneal y ausencia de edemas. Se realiza radiografía de tórax que resulta anodina, electrocardiograma normal y se extrae analítica sanguínea normal con marcadores de daño miocárdico negativos. Se administra tratamiento analgésico con mejoría sintomática. Habiendo descartado patología cardiaca urgente y permaneciendo el paciente estable hemodinámicamente sin necesidad de oxigenoterapia, se decide alta con tratamiento ambulatorio.

*** Tratamiento al alta.

Vigilancia domiciliaria.
En caso de dolor Metamizol 575mg 1 comprimido cada 8 horas.
Control por su Médico de Familia. Se recomienda despistaje y control de factores de riesgo cardiovascular.
En caso de empeoramiento o aparición de nuevos síntomas (dolor intenso, dificultad para respirar, fiebre >38ºC, sudoración profusa…) acudirá de nuevo al servicio de Urgencias.

ANEXO DOLORES TORÁCICOS (CATRAIN - TABLAS DEL JIMÉNEZ MURILLO)

DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN CORONARIO Localización e irradiación: Retroesternal, como “mano en garra” o “puño cerrado”. Puede irradiarse a ambos músculos pectorales, la mandíbula, los codos, las muñecas, el epigastrio o la región interescapular. Intensidad: Inicio súbito e intensidad variable. Muy intenso en el IAM. Duración: Angina típica < 10 min; angina prolongada > 20min; IAM > 40min. Calidad: Opresivo, transfixiante, constrictivo, con sensación de muerte inminente. RARA VEZ SE PRESRENTA COMO QUEMAZÓN O DOLOR PUNZANTE. NUNCA PULSÁTIL NI COMO “PINCHAZOS”. Se agrava con el Estrés físico/mental, el frío, sueño (en Prinzmetal o angina vasoespástica) y, en general, cualquier circunstancia que aumente el consumo miocárdico de oxígeno. Se alivia con reposo y nitratos por vía sublingual o iv. Se acompaña de cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, palidez, sudoración, piloerección, ansiedad, debilidad y palpitaciones). EF: se puede auscultar posible IM, ritmo de galope y roce pericárdico en el IAM. DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN PERICÁRDICO Localización e irradiación: Retroesternal o precordial. Puede ser referido en el ápex, el hemitórax derecho o la parte superior del abdomen. Puede irradiarse al hombro izquierdo y al cuello. Intensidad: Inicio subagudo y variable. Rara vez tan intenso como en el IAM. Duración: Variable, en general días. Calidad: Puede describirse como dolor de carácter pleurítico, dolor de carácter coronario o dolor sincrónico con los latidos del corazon (patogmonónico pero poco frecuente). Se agrava decúbito supino, respiración profunda, deglución, tos, rotación del tórax. Se alivia con la flexión del tronco hacia delante, decúbito prono y la respiración superficial. Se acompaña de otros síntomas dependiendo de la causa: infección de vías respiratorias (vírica), sd constitucional (neoplasia). EF: Roce pericárdico en la auscultación, signos de taponamiento cardiaco si derrame (alerta con la triada de beck: hipotensión, ruidos cardiacos apagados y venas del cuello distendidas). DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN PLEURÍTICO Localización e irradiación: Región torácica lateral (dolor “en punta de costado”). Puede irradiarse al resto del tórax y el cuello. Intensidad: Inicio agudo e intenso. Duración: Variable, en general días. Calidad: punzante, como una “cuchillada”. Se agrava con los movimientos respiratorios profundos, tos, estornudos. Se alivia con la respiración superficial, inmovilización de la zona afectada. Se acompaña de tos, disnea, fiebre, hemoptisis (neumonía, neoplasia). EF: Roce pleural y semiología de derrame pleural (matidez, disminución o abolición del murmullo vesicular y de las vibraciones VOCALES al decir 33, por ejemplo). DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN ESOFÁGICO Localización e irradiación: Retroesternal. Puede irradiarse hacia la parte superior del tórax, el cuello, los brazos y los hombros. Intensidad: Variable, moderada en la esofagitis e intensa en el espasmo. Duración: Variable, prologanda en la esofagitis y breve en el espasmo. Calidad: Urente (quemazón). A veces opresivo. Se agrava con la ingesta de alimentos que producen acidez (café, chocolate, zumo…) o picantes, bebidas frías o muy calientes, alcohol, deglución, inclinarse al suelo, maniobras de valsalva, estrés psicológico en el momento de la ingestión. Se alivia con antiácidos-ortostatismo (esofagitis) o la NTG-Calcio Antagonistas en el espasmo esofágico. Se acompaña de pirosis (reflujo), disfagia (trastornos de la motilidad, neoplasia), triada de Mackler (dolor torácico agudo, vómitos y enfisema subcutáneo, que indica perforación esofágica). DOLOR TORÁCICO EN DISECCIÓN AÓRTICA Localización e irradiación: Puede localizarse en la parte anterior del tórax, la espalda, la zona interescapular y el abdomen. Es característica la migración hacia el cuello, la espalda y los flancos, y puede irradiarse hacia el abdomen y las extremidades inferiores a medida que avanza la disección. Intensidad: Inicio MUY brusco y con dolor MUY intenso. Duración: Variable, de minutos a días (si aguantan). Calidad: Desgarrador o lancinante. Se agrava con la HTA, el embarazo o pacientes sindrómicos (Marfan, Ehlers-Danlos). Se alivia con la control de la presión arterial o la morfina. Se puede acompañar de cortejo vegetativo, síncope, déficit neurológico, signos de insuficiencia aórtica aguda, paraparesia por isquemia medular, dolor abdominal por isquemia de vísceras abdominales, signos de shock hipovolémico o taponamiento cardiaco. EF: Ausencia o asimetría de pulsos periféricos. DOLOR TORÁCICO EN TEP Localización e irradiación: Región torácica lateral. Puede irradiarse al resto del tórax, el cuello y los hombros. Intensidad: Agudo e intenso. En el 20% de los casos está ausente. Duración: Variable, en general de horas a días. Calidad: Puede manifestarse de tres tipos de dolor → pleurítico, isquémico o mecánico. Factores de riesgo: TVP, encamamiento de más de 3 días, qx reciente, viajes largos… CALCULAR SIEMPRE EL WELLS. Reflexionar sobre la triada de Virchow. Se alivia a veces con el O2, la NTG o la morfina. Se puede acompañar de disnea, tops, roce pleural, febrícula, hemoptisis, agitación, ansiedad, hipotensión, síncope, shock y muerte súbita. EF: Normalmente anodina. Puede presentar taquipnea, a veces ritmo de galope, desdoblamiendo del segundo tono cardíaco (se cierra antes la pulmonar por sobrecarga de presión pulmonar), desaturación o taquicardia (recuerda que el primer motivo de taquicardia es la refleja -a anemia, a infección…-). DOLOR TORÁCICO OSTEOMUSCULAR (el más frecuente) Localización e irradiación: Variable, estructura de la pared torácica, músculos intercostales, columna cervical o dorsal. Intensidad: Leve o moderado, NUNCA intenso. Duración: Prolongada, en general semanas o meses. Calidad: PUNZANTE, intermitente. Se agrava con los movimientos, sobrecarga de peso, tos o estornudos. Se alivia con el reposo, analgésicos y AINES, calor seco. Nunca se acompaña de datos de gravedad o cortejo vegetativo. DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN NEUROLÓGICO Localización e irradiación: Sigue el recorrido del nervio o raíz afectada. Intensidad: variable, puede llegar a ser muy intenso. Duración: De minutos a horas e incluso días. Calidad: Urente (quemazón), como “calor” o “paso de corriente”. Se agrava con los movimientos que aumenten la compresión de la raíz o nervio. Se alivia con la infiltración de lo anterior. Se acompaña de parestesias, hipoestesias y paresias. En las neuritis herpéticas puede haber lesiones cutáneas. DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN PSICÓGENO Localización e irradiación: Inframamario, referido a menudo en el hemitórax izquierdo, el ápex cardíaco o la región intercostal lateral. A veces se manifiesta como una sensación de cuerpo extraño que se desplaza con la deglución (globo histérico). Puede irradiarse al miembro superior izquierdo. Intensidad: Variable, en general poco agudo. Duración: > 30 minutos y puede prolongarse durante días. A veces, pocos minutos y recidivante. Calidad: Punzante, intermitente… aunque puede tener otras caracterísiticas (siempre tiene que ser por descarte). Se agrava con el estrés fisico o psíquico. Se alivia con el reposo, la relajación y los ansiolíticos. Se puede acompañar de mareos, palpitaciones, parestesias por hiperventilación, disnea o suspiros. EF: Normal. A veces taquicardia. DOLOR TORÁCICO POR CONSUMO DE COCAÍNA Localización e irradiación: Retroesternal, sin irradiación. Intensidad: Entre moderado e intenso. Duración: Desde minutos a 2-3h. Calidad: Opresivo o como quemazón. Se agrava con el consumo de cocaína. Se alivia con NTG-Antagonistas del calcio. Se acompaña de los síntomas propios de la intoxicación por cocaína (euforia, cefalea, palpitaciones…). EF: Taquicardia, taquipnea, midriasis, HTA.

SÍNCOPE (Catrain)

El síncope es un motivo de consulta que puede dar miedo, pero como siempre el ser una persona sistemática te ayudará a enfocarlo de manera correcta. Siempre habrá que hacer un EKG, constantes (FC, FR, glucemia capilar, TA) y una analítica; su etiología es bastante parecida a la del mareo (léetelo antes si tienes tiempo) y, personalmente, me gusta hacer el DD entre de las causas más frecuentes:

*NEUROMEDIADO Sincopes neuromediados.pdf El más frecuente, sobre todo el vaso-vagal, aunque existen otros de la misma familia (situacional, sd seno carotídeo…), que comparten un TRIGGER (desencadenante). Se presentan a raíz de un estímulo (estrés, dolor, miedo…) que activa una respuesta simpática y, para equilibrar esta, se produce una respuesta parasimpática que suele superar a la anterior; los situacionales (tusígeno, deglutorio, defectatorio) se entienden muy bien por la imagen del Dubin EKG:

El típico aparece por un DESENCADENANTE y se caracteriza por presentar PRÓDROMOS (sudoración, mareo, palidez, palpitaciones, nauseas) antes del fundido a negro, duran de segundos a minutos y presentan RECUPERACIÓN TOTAL. Durante la pérdida de consciencia, es normal que la persona se orine, presente algún movimiento errático tipo mioclónico (arrítmicas y multifocales) y haga ruidos trambólicos como respiraciones fuertes/gruñidos/gemidos.

*CARDIACO: Por arritmias, bloqueos o, raramente, TEP. Se caracteriza por ser ESPONTÁNEO, BRUSCO (sin pródromos) y por RECUPERACIÓN TOTAL (en el caso de que no se pare del todo claro jajaj hablamos de bradicardias, bloqueos mobitz II, racha de TV…).

*EPILEPTICO: Puede haber pródromos (movimientos repetitivos focales y hacer después una crisis generalizada que desencadene el síncope) y que se presente con movimientos tónicos (rígido como un hueso), clónicos (los míticos movimientos rítmicos de espasmo muscular) o ambos. Lo que más lo define es la CONFUSIÓN POST SÍNCOPE, que suele durar 10-15 mins y alargarse hasta media hora (vamos que te dicen que se le ve achorrao al paciente).

*ALTERACIONES ANALÍTICAS: Hipoglucemia, hiponatremia… De ahí la importancia de sacar glucemia capilar y analítica.

Esos cuatro son los principales, luego a nivel fisiopatológico, hay que entender dos cosas para deducir el resto:

*La hiperventilación produce hipocapnia, que a su vez produce vasoconstricción cerebral y, por lo tanto, puede producir pérdida de consciencia → Crisis de pánico, ansiedad… etc. También se explica por la balanza simpático-parasimpático. *Cualquier cosa que reduzca el riego sanguíneo cerebral durante unos segundos hace que entremos en modo avión: hipotensión ortostática, calor (vasodilatación), arritmia… etc. Lo más grave a descartar son las arritmias (EKG), las alteraciones analíticas (analítica), el TEP (clínica -disnea brusca-, EKG -taquicardia sinusal en reposo y tras un rato tranqui es lo más mítico-, desaturación, indice de Wells… después de todo eso puedes pedir el Dímero D) o los Ictus/AIT (anamnesis y exploración NRL sistemáticas, VALORA SIEMPRE LA MARCHA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!).

*** Enfermedad Actual (Neuromediado). Paciente varón/mujer de X años con los siguientes antecedentes de interés respecto al caso actual. Acude a urgencias por cuadro sincopal. Refiere que se encontraba *** y que presenta pérdida de consciencia súbita/presentando previamente unos segundos con clínica compatible con pródromos (mareo/naúseas/palidez/diaforesis). Refiere no recordar el episodio pero sí despertarse con personas alrededor, recobrando la consciencia de manera completa tras pocos minutos (no aparente periodo post crítico). Niega dolor torácico o disnea durante el episodio. Niega TCE. No refiere fiebre o clínica infecciosa en los días previos. Refiere que se encontraba realizando ***********. Niega otra sintomatología asociada además de la anteriormente citada tras anamnesis por aparatos y sistemas.

*** Exploración física y pruebas. CTES: TA FC FR Tº y… GLUCEMIA CAPILAR!. CANCELA EL DÍMERO D de la analítica que pida triaje. ECG SÍ O SÍ. Placa de tórax.

***** Resumen evolución.** Paciente varón/mujer de X años que acude a urgencias por cuadro sincopal. Tras anamnesis y exploración, se miden constantes y se solicita AS, ECG y placa de tórax, que resultan normales. Al haber descartado patología que requiera de acción urgente, analizando la situación, se explican los resultados al/la paciente y que el cuadro es compatible con un *****. Comprende y se cursa alta con recomendaciones en domicilio.

DIGESTIVO

GASTROENTERITIS AGUDA o GEA (Llorente - Rev. Cat.).

***** Enfermedad actual** Paciente de *** años que acude por cuadro de *** horas de evolución de X deposiciones de consistencia líquida, sin productos patológicos, acompañado de dolor abdominal tipo cólico, además de náuseas. Niega fiebre termometrada, ni clínica infecciosa a otro nivel. Niega /Confirma ambiente epidemiológico / consumo de alimentos en mal estado.

***** Exploración física** Buen estado general. Normocoloreado, normoperfundido. Eupneico. Afebril. Ctes: AC: rítmico sin soplos ni extratonos. AP: MVC sin ruidos sobreañadidos. ABDOMEN: RHA+, blando, doloroso a la palpación de forma difusa/ en ***. No palpo masas ni organomegalias, sin signos de irritación peritoneal. Puñopercusión negativa bilateral. Pulsos femorales presentes y simétricos.

***** Resumen de evolución** Paciente de *** años que acude por cuadro de *** horas de evolución de x deposiciones de consistencia líquida, sin productos patológicos, acompañado de dolor abdominal tipo cólico difuso y náuseas, sin fiebre. A su llegada se encuentra estable hemodinámicamente, nauseoso, con dolor a la palpación de forma difusa, sin signos de irritación peritoneal. Se realiza tratamiento sintomático con Metoclopramida IV + 500ml de SSF con mejoría significativa. Se prueba tolerancia oral con éxito. Se extrae analítica sanguínea que resulta anodina sin leucocitosis ni neutrofilia, PCR negativa. Ante la ausencia de datos de gravedad, se decide alta con tratamiento ambulatorio.

***** Tratamiento**

Paracetamol 650mg cada 8 horas, si dolor, malestar o fiebre
Metoclopramida (Primperan) 10mg, 20 minutos antes de comer si tiene náuseas o vómitos de forma puntual.
Beber abundantes líquidos a sorbitos, al menos 3 litros al día de limonada alcalina (1 litro de agua,el zumo de 2 limones, una pizca de bicarbonato, una pizca de sal y azúcar hasta endulzar) o preparados de farmacia tipo Oralsuero.
Dieta astringente y blanda. (Se adjunta en recomendaciones).
Control por su Médico de Familia en caso de persistencia.
En caso de empeoramiento o aparición de nuevos síntomas, acudirá de nuevo al servicio de Urgencias.

***** Recomendaciones** RECOMENDACIONES DIETÉTICAS

Evite alimentos sólidos durante las primeras 12 horas. En este tiempo solo se administrarán bebidas con Sales para rehidratación oral (Un sobre de Sueroral Hiposódico disuelto en 1 litro de agua mineral sin gas) bebiendo en pequeñas cantidades, de forma continua (sin forzar).
Cuando tenga menos de 3-4 deposiciones al día, introducirá gradualmente la dieta sólida, en pequeñas cantidades para comprobar la tolerancia a la misma.

DIETA ASTRINGENTE Sopa de arroz, sopa de zanahoria, puré de patatas y zanahorias, sopa de pescado. Huevo pasado por agua, duro o en tortilla. Pescado cocido o a la plancha. Los pescados deben ser blancos: pescada (congelada o fresca), lenguados, rape, faneca y gallo. Carne de ave cocida o a la plancha (sin piel). Frutas: manzana asada, manzana oxidada con una gotas de limón (rallada o pelada y partida en trozos dejando al aire un rato para que se oxide), membrillo, plátano maduro. Pan blanco tostado. En el desayuno se tomarán infusiones claras de té o manzanilla, edulcoradas con sacarina y pan tostado. Durante el proceso mantendrá la rehidratación con Sueroral Hiposódico o Limonada alcalina.

NO TOMAR: No debe tomar leche ni derivados excepto yogourt natural y los quesos frescos (después de una mejoría franca). Frutas y verduras se evitarán crudas. Evitar durante una semana verduras de color verde: acelgas, espinacas, lechugas, así como la ingestión de almendras, compotas, nueces, pan negro, por su efecto laxante. No tome dulces: caramelos, chocolates, pastelería, azúcar. Evite las bebidas muy frías, toda bebidas refrescantes, así como las aguas minero-medicinales con gas.

REFLUJO GASTROESOFÁGICO (RGE) / PIROSIS (Llorente)

***** Enfermedad actual** Paciente de *** años sin AP de interés que acude a urgencias por pirosis y epigastralgia de 3 semanas de evolución. Niega fiebre ni sensación distérmica, náuseas o vómitos ni cambio en el hábito deposicional. Niega otra sintomatología.

***** Exploración física** Normocoloreado, normohidratado, nutrido y bien perfundido. Eupneico. AC: rítmico sin soplos ni extratonos. AP: MVC sin ruidos sobreañadidos. ABDOMEN: RHA presentes y de tonalidades normales, blando, depresible, con leve dolor difuso a la palpación profunda en epigastrio. No palpo masas ni organomegalias. No signos de irritación peritoneal. Puñopercusión negativa.

***** Resumen de evolución** Paciente de *** años sin AP de interés que acude a urgencias por pirosis y epigastralgia de 3 semanas de evolución, sin fiebre ni sensación distérmica, náuseas o vómitos ni cambio en el hábito deposicional. A su llegada se encuentra estable hemodinámicamente con buen estado general. A la exploración presenta leve dolor a la palpación profunda en epigastrio sin signos de irritación peritoneal. Se realiza tratamiento sintomático con Omeprazol con mejoría parcial del malestar. Ante la ausencia de datos de gravedad, se decide alta con tratamiento ambulatorio.

***** Tratamiento** -Hidratación abundante, asegurar la ingesta de 1.5-2 litros de agua diarios. -Omeprazol 20mg cada 12 horas por 3 semanas, después reducir dosis a 1 comprimido de 20mg cada 24 horas en desayuno durante 2 semanas y suspender. -Paracetamol 1 gramo cada 8 horas si dolor. -Si molestias no ceden, puede alternar lo anterior con Metamizol 575 mg cada 8 horas.

Control por su Médico de Familia. Valorar estudio de ERGE en caso de persistencia.
En caso de empeoramiento o aparición de nueva sintomatología, acudirá de nuevo al servicio de Urgencias.

***** Recomendaciones**

Evitar productos con cafeína, teínas, picantes, alcohol, cacao, grasas, fritos ni tabaco.
No tumbarse hasta que hayan pasado 1/2 horas después de haber ingerido alimentos copiosos.

RESUMEN PATOLOGÍA BILIAR: Cólico biliar (obstrucción incompleta): dolor cólico en HCD + NO fiebre + NO ictericia. AS normal. No hace falta ecografía abdominal urgente. Tto sintomático y ambulatorio. Coledocolitiasis: dolor cólico en HCD +/- ictericia y colestasis + Murphy positivo +/- colangitis. Eco abdominal urgente. Tto sintomático +/- antibiótico +/- desobstructivo (CPRE). INGRESO. Colangitis: (infección) dolor en HCD + ictericia + fiebre. Tto sintomático + antibioterapia (ceftri+metro por ejemplo). INGRESO Colecistitis: (infección vesícula) dolor cólico HCD + Murphy positivo + fiebre. NO ictericia (excepto si coledocolitiasis). Tto sintomático y antibiótico (amoxiclav) . INGRESO a C General (en principio)

CÓLICO BILIAR (Llorente)

***** Enfermedad actual** Paciente de *** años que acude por cuadro de *** horas de evolución de dolor abdominal en hipocondrio derecho, continuo con exacerbaciones, acompañado de vómitos. Niega fiebre termometrada, cambio en el hábito deposicional, ictericia ni clínica infecciosa respiratoria ni miccional. ***** Exploración física** Consciente y orientado. Normocoloreado, normoperfundido. Afebril. Ctes: AC: rítmico sin soplos ni extratonos. AP: MVC bilateral. ABDOMEN: RHA +, blando, depresible. Doloroso a la palpación en hipocondrio derecho. Murphy negativo, PPRB negativa. No masas ni visceromegalias. Sin signos de IP. Resto de exploración normal.

***** Resumen de evolución** Paciente de *** años que acude por cuadro de dolor abdominal tipo cólico en HCD de *** de evolución acompañado de vómitos sin fiebre, diarrea ni ictericia. A su llegada se encuentra estable hemodinámicamente con exploración abdominal con dolor a la palpación en hipocondrio derecho, Murphy negativo y sin signos de irritación peritoneal. Se administra tratamiento analgésico con **** y Metoclopramida IV para control sintomático con mejoría significativa. Se extrae analítica sanguínea que resulta anodina sin leucocitosis ni neutrofilia, enzimas de colestasis negativas, PCR negativa. Impresiona de cólico biliar. Ante la ausencia de signos de gravedad y la mejoría clínica del paciente se decide alta con tratamiento ambulatorio.

***** Tratamiento**

Dexketoprofeno 25mg o Ibuprofeno 600mg 1 comprimido cada 8 horas durante 5-7 días. si precisa
En caso de mal control del dolor podrá alternar con Paracetamol 1gr 1 comprimido a las 4 horas del previo.
En caso de muchas náuseas podrá tomar Metoclopramida puntualmente (máximo 1 comprimido cada 8 horas)
Acudirá a cita de ecografía abdominal ambulatoria como programada.
Dieta de protección biliar (se adjunta en Recomendaciones).
Control por su Médico de Atención Primaria.
En caso de empeoramiento o aparición de signos de alarma (coloración amarillenta, fiebre >38ºC, dolor intenso…), acudirá de nuevo al servicio de Urgencias.

***** Recomendaciones (Variegatus)** RECOMENDACIONES GENERALES Coma lentamente y mastique bien. Coma en pequeñas cantidades. Evite las grasas en todas sus formas. DEBE EVITAR Chocolate La leche y sus derivados debe tomarlos desnatados. Todos los quesos contienen grasas y por tanto están desaconsejados. Carne y derivados: Debe eliminar la grasa visible. Huevos (6% grasa). La grasa está únicamente en la yema y está totalmente desaconsejada. Las margarinas vegetales y las mantequillas están desaconsejadas. Los frutos secos grasos (50% grasa) están desaconsejados.

COLEDOCOLITIASIS (Llorente)

***** Enfermedad actual** Paciente de *** años que acude por cuadro de *** horas de evolución de dolor abdominal en hipocondrio derecho, continuo con exacerbaciones, acompañado de vómitos, ictericia +/- fiebre termometrada de *ºC. Niega cambio en el hábito deposicional, ni clínica infecciosa respiratoria ni miccional. Si obstrucción completa: ictericia + coluria + acolia ¡PREGUNTAR! ***** Exploración física Consciente y orientado. Normocoloreado/ictericia de piel y mucosas, normoperfundido. Febril. Ctes: AC: rítmico sin soplos ni extratonos. AP: MVC bilateral. ABDOMEN: RHA +, blando, depresible. Doloroso a la palpación en hipocondrio derecho. Murphy positivo, PPRB negativa. No masas ni visceromegalias. Sin signos de IP. Resto de exploración normal.

***** Resumen de evolución** Paciente de *** años que acude por cuadro de dolor abdominal en HCD de *** de evolución acompañado de vómitos, ictericia +/- fiebre. A su llegada se encuentra estable hemodinámicamente con exploración abdominal con dolor a la palpación en hipocondrio derecho, Murphy positivo y sin signos de irritación peritoneal. Se administra tratamiento analgésico con **** y Metoclopramida IV para control sintomático. Se extrae analítica sanguínea en la que destaca elevación de transaminasas y FA, leucocitosis con neutrofilia y PCR de ***. Se realiza ecografía abdominal urgente confirmando *****. Impresiona de coledocolitiasis. Se comenta con Cirugía General de guardia que …..

***** Tratamiento en Urgencias** Analgesia: Dexketoprofeno 25mg / Ibuprofeno 600mg Antieméticos: Metoclopramida / Ondansetrón Si colangitis (fiebre + ictericia + dolor HCD): Ceftriaxona 2gr/24h + Metronidazol 500mg/8h o PiperTazo 4g/8h

COLANGITIS (Llorente)

***** Enfermedad actual** Paciente de *** años que acude por cuadro de *** horas de evolución de dolor abdominal en hipocondrio derecho, continuo con exacerbaciones, acompañado de vómitos, ictericia y fiebre termometrada de *ºC. Niega cambio en el hábito deposicional, ni clínica infecciosa respiratoria ni miccional. ***** Exploración física Consciente y orientado. Ictericia de piel y mucosas, normoperfundido. Febril. Ctes: AC: rítmico sin soplos ni extratonos. AP: MVC bilateral. ABDOMEN: RHA +, blando, depresible. Doloroso a la palpación en hipocondrio derecho. Murphy positivo, PPRB negativa. No masas ni visceromegalias. Sin signos de IP. Resto de exploración normal.

***** Resumen de evolución** Paciente de *** años que acude por cuadro de dolor abdominal en HCD de *** de evolución acompañado de vómitos, ictericia y fiebre. A su llegada se encuentra estable hemodinámicamente con exploración abdominal con dolor a la palpación en hipocondrio derecho, Murphy positivo y sin signos de irritación peritoneal. Se administra tratamiento sintomático con antiinflamatorios y antieméticos, fluidoterapia y antibioterapia empírica con Ceftriaxona 2gr/24h + Metronidazol 500mg/8h.

Se solicitan PPCC: AS: Se extraen hemocultivos. Ecografía abdominal: JUICIO CLÍNICO: Colangitis aguda.

Se comenta con Cirugía General de guardia que indica/no indica drenaje biliar urgente.

PLAN: Ingreso a cargo de Digestivo. Pauto analgésicos y antitérmicos. Ceftriaxona 2gr/24h + Metronidazol 500mg/8h Dieta absoluta. Pauto sueros de mantenimiento.

***** Tratamiento en Urgencias** Analgesia: Dexketoprofeno 25mg / Ibuprofeno 600mg Antieméticos: Metoclopramida / Ondansetrón Antibioterapia: Ceftriaxona 2gr/d + Metronidazol 500mg/8h o PiperTazo 4g/8h +/- Drenaje biliar

COLECISTITIS (Llorente)

***** Enfermedad actual** Paciente de *** años que acude por cuadro de *** horas de evolución de dolor abdominal en hipocondrio derecho, continuo con exacerbaciones, acompañado de vómitos y fiebre termometrada de *ºC. Niega cambio en el hábito deposicional, ni clínica infecciosa respiratoria ni miccional. ***** Exploración física Consciente y orientado. Normocoloreado, normoperfundido. Febril. Ctes: AC: rítmico sin soplos ni extratonos. AP: MVC bilateral. ABDOMEN: RHA +, blando, depresible. Doloroso a la palpación en hipocondrio derecho. Murphy positivo, PPRB negativa. No masas ni visceromegalias. Sin signos de IP. Resto de exploración normal.

Se solicitan PPCC: AS: Se extraen hemocultivos. Ecografía abdominal: plastrón, Murphy ecográfico +.

JUICIO CLÍNICO: Colecistitis aguda.

Se comenta con Cirugía General de guardia que indica/no indica drenaje biliar urgente.

PLAN: Ingreso a cargo de Digestivo. Pauto analgésicos y antitérmicos. Ceftriaxona 2gr/24h + Metronidazol 500mg/8h Dieta absoluta. Pauto sueros de mantenimiento.

COLECISTITIS (Llorente)

***** Enfermedad actual** Paciente de *** años que acude por cuadro de *** horas de evolución de dolor abdominal en hipocondrio derecho, continuo con exacerbaciones, acompañado de vómitos y fiebre termometrada de *ºC. Niega cambio en el hábito deposicional, ni clínica infecciosa respiratoria ni miccional. ***** Exploración física Consciente y orientado. Normocoloreado, normoperfundido. Febril. Ctes: AC: rítmico sin soplos ni extratonos. AP: MVC bilateral. ABDOMEN: RHA +, blando, depresible. Doloroso a la palpación en hipocondrio derecho. Murphy positivo, PPRB negativa. No masas ni visceromegalias. Sin signos de IP. Resto de exploración normal.

Se solicitan PPCC: AS: Se extraen hemocultivos. Ecografía abdominal: plastrón, Murphy ecográfico +.

JUICIO CLÍNICO: Colecistitis aguda.

Se comenta con Cirugía General de guardia que indica/no indica drenaje biliar urgente.

PLAN: Ingreso a cargo de Digestivo. Pauto analgésicos y antitérmicos. Ceftriaxona 2gr/24h + Metronidazol 500mg/8h Dieta absoluta. Pauto sueros de mantenimiento.

ESTREÑIMIENTO (Hernández)

***** Enfermedad actual** Paciente de … años sin RAMC con AP de … que acude por cuadro de estreñimiento de … días de evolución. Niega fiebre, náuseas o vómitos, dolor abdominal, diarrea u otra sintomatología acompañante. ***** Exploración física** Consciente y orientado. Normocoloreado, normoperfundido. Afebril. HD estable. Ctes: AC: rítmico, no ausculto soplos AP: MVC sin ruidos sobreañadidos ABDOMEN: RHA normales, algo distendido, blando, depresible. No doloroso a la palpación profunda, sin signos de irritación peritoneal. PPRB negativa. No masas ni visceromegalias. TACTO RECTAL: no hemorroides externas ni lesiones cutáneas externas, esfínter normotónico, ampolla rectal vacía/con restos fecales de consistencia … , dedil de guante limpio/con restos fecales normales sin signos de sangrado

***** Pruebas complementarias** Rx abdomen: presencia de heces en marco cólico, sin dilatación de asas ni niveles hidroaéreos, presencia de gas distal. No sugestiva de obstrucción intestinal Si sospecha de obstrucción intestinal (mal estado general, náuseas o vómitos, RHA metálicos, Rx abdomen con marcada dilatación de asas/ niveles hidroaéreos…) solicitar TC abdominal

***** Resumen de evolución** Paciente de … años con los antecedentes personales descritos, que consulta por cuadro de estreñimiento de … días de evolución sin otra sintomatología asociada. A su llegada se encuentra estable hemodinámicamente con exploración abdominal sin signos de irritación peritoneal y tacto rectal negativo. Se realiza radiografía abdominal urgente que descarta obstrucción intestinal. Se administra tratamiento en Urgencias fisioenema y gastrografin hasta conseguir deposición efectiva.

*** Juicio clínico: Estreñimiento, resuelto.

***** Tratamiento en Urgencias** 1º Fisioenema. 2º Gastrografin +/- movicol *Si no funciona, CCC (COCKTEL PEC by CATRAIN): enema con suero 250ml + casenlax + 3 sobres de movicol + gotas de puntualsenna Si náuseas: Metoclopramida / Ondansetrón Si dolor: paracetamol / metamizol

***** Tratamiento al alta:**

Hidratación abundante. Dieta rica en fibra, fruta y verdura. Vigilar número y aspecto de las deposiciones.
MOVICOL 1 sobre cada 8h para asegurar una deposición abundante diaria
Si pasan más de 2 días sin hacer deposición, se aplicará un MICROENEMA MICRALAX. Si no es efectivo, administrar ENEMA CASEN 250mg.
CINITAPRIDA 1 comprimido cada 12h durante 3 días y posteriormente, 1 comprimido al día durante 1 semana.
Si dolor abdominal, BROMURO DE BUTILESCOPOLAMINA (Buscapina) 1 comprimido cada 8h de forma puntual. Si persiste el dolor, consultar de nuevo.
Control por su Médico de Atención Primaria.
En caso de empeoramiento o aparición de signos de alarma acudirá de nuevo al servicio de Urgencias.

ANEXOS / RECURSOS

PROA FJD

protocolo_ ANTIBIOTERAPIA ADULTOS DE USO AMBULATORIO 2023 (PROA).pdf

PROTOCOLOS ORL

Protocolos ORL.pdf

GUIA INHALADORES

Inhaladores.pdf

MIR · Apuntes

Explorador

02 - Polis

ORL

FARINGOAMIGDALITIS (Llorente)

LARINGITIS AGUDA (Superpolis - Rev. Cat.)

OTITIS EXTERNA (Superpolis - Rev. Catrain.)

OTITIS MEDIA AGUDA (Llorente - Rev. Cat.)

OTITIS MEDIA SEROSA/ OTOTUBARITIS (Llorente - Superpolis - Rev. Catrain).

DOLOR ATM (Superpolis - Rev. Catrain)

RINOSINUSITIS (Llorente – Rev. Catrain)

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO (Llorente – Rev. Catrain)

VÉRTIGO PERIFÉRICO -sospechas de VPPB- (Llorente)

REUMATOLOGÍA

MONOARTRITIS (Catrain)

ARTERITIS DE LA TEMPORAL (Superpolis)

RESPIRATORIO

BRONQUITIS AGUDA (Llorente – Rev. Cat).

NEUMONÍA adquirida en la comunidad (Llorente – Rev. Cat).

GRIPE (Catrain – Llorente)

CRISIS ASMÁTICA (Llorente - Catrain)

BRONCOESPASMO en contexto de IRVA -infección respiratoria de vías altas- (Catrain)

SAEPOC leve - Sd de Agudización de EPOC- (Catrain)

UROLOGÍA/NEFROLOGÍA

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO o ITU (Llorente – Superpolis - Rev. Cat.)

PIELONEFRITIS AGUDA, PNA (Llorente - Rev. Cat)

CÓLICO RENOURETERAL o CRU (Llorente - Rev. Cat)

DERMATOLOGÍA

URTICARIA (Llorente - Superpolis - Rev. Cat.).

Criterios de derivación a consultas

HERPES ZOSTER (Superpolis)

SARNA (Catrain)

NEUROLOGÍA

CEFALEA INTRODUCCIÓN (Catrain)

CEFALEA ANEXO 1: TENSIONAL

CEFALEA ANEXO 2: MIGRAÑA

** Cosas a tener en cuenta de la migraña.

MAREO (Catrain)

CARDIOLOGÍA

CRISIS HIPERTENSIVA (Catrain)

DOLOR TORÁCICO (Catrain - Llorente)

ANEXO DOLORES TORÁCICOS (CATRAIN - TABLAS DEL JIMÉNEZ MURILLO)

SÍNCOPE (Catrain)

DIGESTIVO

GASTROENTERITIS AGUDA o GEA (Llorente - Rev. Cat.).

REFLUJO GASTROESOFÁGICO (RGE) / PIROSIS (Llorente)

CÓLICO BILIAR (Llorente)

COLEDOCOLITIASIS (Llorente)

COLANGITIS (Llorente)

COLECISTITIS (Llorente)

COLECISTITIS (Llorente)

ESTREÑIMIENTO (Hernández)

ANEXOS / RECURSOS

PROA FJD

PROTOCOLOS ORL

GUIA INHALADORES

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