LAS MOVIDAS DE CURAS Todo lo que no es patología traumática, que nos pone muy tensos a todos. Una guía para no temblar de miedo.
HERNIA
Incarceración: el contenido del saco herniario no se puede reducir al no tener presión retrógrada. Puede durar horas y ocasionar un cuadro de pseudoobstrucción. Estrangulación: existe compromiso vascular en el saco herniario.
CLÍNICA Dolor abdominal asociado a náuseas y vómitos y ausencia de deposición. Tumoracion inguinal no reductible Defensa abdominal y signos de irritación peritoneal (isquemia). AS: leucocitosis leve, PCR elevada, LDH (necrosis), insuficiencia renal (ancianos deshidratados).
REDUCCIÓN DE LA HERNIA En pacientes con hernias incarceradas de poco tiempo de evolución se pueden intentar maniobras muy suaves asociadas a analgesia intravenosa. En caso de lograr la reducción de la hernia dejar al paciente en observación, comprobar tolerancia oral. CUIDADO: Tenemos que valorar el tiempo que lleva incarcelada ya que puede haber compromiso vascular.
*Recomendación: Diazepam 5mg + Analgesia (se puede comenzar con tramadol o incluso ⅓ morfico).
Si no se consigue, NO intentar maniobras intensas con fuerza.
ABSCESO
La causa más común es el S. aureus. Sospechar SARM: Hospitalización reciente Residencia Cirugía reciente Hemodiálisis VIH ADVP Uso previo de antibióticos.
El aislamiento de múltiples microorganismos (S. aureus, S. pyogenes y BGN) es más frecuente en abscesos periorales, perirrectales y vulvovaginales.
DIAGNÓSTICO Clínico: Nódulo eritematoso, doloroso y fluctuante con signos inflamatorios locales. Constantes: TA, FC, FR, SatO2 y Tª Importante la fluctuación: diferencia un flemón (no fluctúa) de un absceso e indica la zona de incisión.
PPCC: AS con PCR: si afectación sistémica Pruebas de imagen según localización: Afectación ósea: Rx Profundidad indeterminada: Eco, si no concluyente TAC. Cultivo de exudado: en TODOS excepto: estable HD + no afectación sistémica + absceso menor de 2cm.
TRATAMIENTO Drenaje quirúrgico +/- Antibioterapia
DRENAJE QUIRÚRGICO Lavado y desinfección de la zona. Anestesia local de la zona. Perilesional. Incisión. En la zona de máxima fluctuación. Desbridamiento. Romper tabicaciones internas. Lavado de la cavidad. Suero fisiológico con un jeringa. Posteriormente, se lavará la cavidad con una mezcla al 50% de agua oxigenada y povidona yodada. Colocación del drenaje. Cierre por segunda intención. Tipo Penrose. Se introducirá gasa en la cavidad empapada en solución de povidona yodada y dejando una parte en el exterior para su extracción en la siguiente cura. Cura local. Gasas y apósito estéril. Curas diarias
CONTRAINDICACIONES DE DRENAJE: Localización: Perianal Anterolateral del cuello Manos (excepto paroniquias) Cercano a nervios o vasos sanguíneos Triángulo nasobucal central Mamarios Tipo de absceso Recurrente Múltiples interconectados con fístulas Mayores a 5cm de longitud
ANTIBIOTERAPIA: Múltiples lesiones o único absceso mayor a 2cm Celulitis perilesional extensa Comorbilidad o inmunosupresión Signos de infección sistémica Inadecuada respuesta clínica a incisión y drebaje Material protésico Riesgo de transmisión de S. aureus Riesgo de endocarditis (antecedentes, prótesis valvular, cardiopatía estructural)
ANTIBIOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO CON AMOXI-CLAV excepto: Antecedentes de SARM Inmunodeprimidos, dializados o institucionalizados Viaje a regiones de alta prevalencia de SARM Clínica sugestiva de SARM (necrosis central) En estos Vancomicina o Daptomicina.
ORL
DISFAGIA/Cuerpo extraño
Valorar: Hipersialorrea Cambio en la voz Disnea Disfagia para líquidos y saliva Náuseas o vómitos Intentar: Glucagón 1mg IV (relaja musculatura lisa esofágica) + 5mg Diazepam Si náuseas: Ondansetron (efecto central). NUNCA PRIMPERAN (aumenta motilidad gástrica y cierra EEI)
ESPINA
EPISTAXIS
VALORACIÓN INICIAL
ASEGURAR VÍA AÉREA Y ESTADO HD Tranquilizar al paciente Trasladar a lugar tranquilo (C17 o box) Toma de constantes inicial Dinámica respiratoria Impresión general (color hidratación, perfusión)
ANAMNESIS Tiempo de evolución, severidad, frecuencia F. Predisponentes: tumores, alt coagulación, consumo de ACO Enfermedades que puedan ser exacerbadas por epistaxis (IC, anemia…)
EXPLORACIÓN FÍSICA Paciente sentado Cabeza en posición neutra. NO hiperextensión Sonar y limpiar nariz Anestésico o vasoconstrictor local Rinoscopia anterior Exploración de orofaringe Exploración general (piel y mucosas)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS NO corre prisa. AS: Hb y coagulación INR digital (sospecha de sobredosificación de ACO) P. Image: Rx facial / TAC facial
COHIBIR HEMORRAGIA COMPRESIÓN Sonarse y lavar nariz (elimina coágulos) Sentado y ligeramente inclinado hacia delante Comprimir con dos dedos ambas dosas nasales 10 minutos Gasa con agua oxigenada bilateral (opcional)
CAUTERIZACIÓN SOLO si se ve el punto sangrante y LOCALIZADA (no si múltiples puntos) Nitrato de plata (Argenpal) Ácido tricloroacético 50% Criocauterización NUNCA cauterización septal bilateral (riesgo de perforación)
TAPONAMIENTO ANTERIOR Impregnar Merocel en vaselina +/- anestesia local Introducir horizontalmente (a ras del suelo)o leve inclinación hacia abjo. Lenta y suavemente hasta el final Aplicar SSF +/- agua oxigenada +/- Amchafibrin Explorar sangrado posterior Revalorar cada 10-20min Mantener 48-72h. Prolongar si sangrado de difícil manejo incial o factores de riesgo de sangrado.
TAPONAMIENTO POSTERIOR Si no cesa a pesar de taponamiento anterior, o evidencia de sangrado posteiror Llamar a ORL de guardia Requiere hospitalización
¿QUÉ HAGO CON LA ANTICOAGULACIÓN? Sintrom:
| SANGRADO NO ABUNDANTE | SANGRADO NO ABUNDANTE |
|---|---|
| INR menor 4.5 | Omitir/ Disminuir siguiente dosis. NO cambio DTS |
| INR 4.5-10 | Suspender ACO +/- VitK VO mitad dosis + INR c/48-72h hasta reanudar |
| INR mayor 10 | Suspender ACO + VitK VO. INR diario. |
| SANGRADO ABUNDANTE | Suepender ACO + VitK/PFC |
ACOd: valorar retirada si sangrado grave en función de la indicación para anticuoagular. AAS: no es necesaria la retirada.
¿PONGO ANTIBIÓTICO? NO por definición excepto: Taponamiento más de 4 días Taponamiento posterior Amoxicilina/Clavulánico 500/125mg cada 8 horas
PATOLOGÍA ANAL
HEMORROIDES
CLASIFICACIÓN Grado 1: protuyen en el canal anal. Puede salir sangre roja viva. Grado 2: prolapsan al defecar y regresan espontáneamente al ceder el esfuerzo. Grado 3: prolapsan al defecar y hay que reducirlas manualmente. Grado 4: permanecen prolapsadas. Irreductibles.
ANAMNESIS: Síntomas guía: sangrado, prurito anal, prolapso, dolor anal. Importante preguntar: Síndrome constitucional Antecedentes familiares de CCR Estreñimiento Fiebre Supuración Relaciones sexuales Sangrado: cantidad y características.
EXPLORACIÓN Constantes Exploración abdominal Exploración perianal: Inspección externa en posición fetal (distribución en agujas del reloj: a las 11… Palpación del orificio perianal Tacto rectal: esfínter, palpación de hemorroides, masas o fisuras, dolor a la palpación, heces en canal anal, restos hemáticos en dedil de guante.
TRATAMIENTO Medidas higiénico dietéticas: Dieta rica en fibra Hidratación oral abundante Baños de asiento con agua templada 10 min 2-3 veces al día y tras realizar deposición Evitar uso de papel higiénico. Usar toallitas húmedas Evitar sedentarismo Medidas sintomáticas: Aplicar aloe vera localmente a demanda Si estreñimiento: Movicol o Duphalac 1 sobre c/8h Si dolor: Titanorein c/12h 2-3 semanas Si sangrado: Proctolog c/12h 2-3 semanas Si prurito: Ruscus Llorents c/12h 1 semana Analgesia oral si precisa. Hemorroides trombosadas: visualización de coágulo sanguíneo en el interior de la hemorroide. Poco sintomática: tto conservador + cita CEX de CGD Muy sintomática: avisar a CGD de guardia Prolapso hemorroidal: Reducción con lubricante (Sulky) Si no es posible: gasas empapadas en SSH y azúcar 20-30 minutos e intentar de nuevo. Complicaciones tras poner bandas hemorroidales: Sangrado. Tras la colocación de las bandas a los 7-10 días es normal un sangrado autolimitado. En caso de sangrado abundante, control de constantes, hemograma y coagulación. Avisar a Cx General. Intenso dolor en la zona anal. El paciente nos refiere intenso dolor tras la colocación de las bandas hemorroidales, esto es debido a que se han colocado mal (comprimiendo la banda por encima de la línea dentada donde presenta inervación). Avisar a Cx General para recolocar bandas. Absceso.
DERIVACIONES CEX de Cirugía General si: Hemorroides no valoradas por cirugía Cambios de sintomatología desde última revisión Colonoscopia preferente si: Síndrome constitucional AF de CCR, pólipos colónicos o EII Tacto rectal sospechoso Sangrado atípico o anemia asociada Cambios en el hábito intestinal Mayores de 50 años sin colonoscopias o hace más de 5 años.
ABSCESO ANORRECTAL
ANAMNESIS: Antecedentes: EII, inmunodepresión, ETS, intervenciones proctológicas. Proctalgia que aumenta progresivamente, empeora con la sedestación, deambulación y maniobras de Valsalva. Absceso perianal e isquirrectal: tumoración dolorosa en margen anal +/- fluctuación. Absceso interesfintérico y submucoso: pueden no presentar signos externos. Proctalgia y signos de infección.
EXPLORACIÓN FÍSICA: Piel indurada en el margen anal con signos de flogosis y fluctuación. Si proctalgia intensa y fiebre sin signos externos – tacto rectal: dolor selectivo y abombamiento en el canal anal.
TRATAMIENTO: drenaje quirúrgico bajo anestesia.
FISURA ANAL
Dolor intenso al defecar.
TRATAMIENTO MÉDICO: Dieta rica en fibra Ingresta hídrica abundante Baños de asiento con agua tibia Evitar papel higiénico. Utilizar toallitas Laxantes (Plantago ovata 3-5g 1-3/d o Lactulosa 10-20g/d) Rectogesic (trinitrato de glicerilo) 8 semanas Pomadas de anestésico local o corticoides 1 semana POMADA DE NIFEDIPINO 0.2% 1 cada 12 horas durante 6 semanas. Esta pomada es una fórmula magistral que deben de realizar en la farmacia, en la farmacia Puerto, en Marques de Urquijo la hacen. Sustituye a la pomada rectogesic (nitroglicerina rectal) que como reacción adversa puede producir migraña; en cambio con el nifedipino evitamos dicha reacción. Para la aplicación no utilizar la canula, el paciente debe ponerse unos guantes y aplicar una la cantidad equivalente a un granito de arroz en el pulpejo del dedo para posteriormente aplicar de manera directa en la fisura anal, manteniendolo durante 1 min. Se debe realizar dicho tratamiento durante 6 semanas. Realizaremos revisión con el paciente a las 8 semanas, en caso de persistencia de la fisura se puede realizar un segundo ciclo; si no funciona derivar a Cirugía General para plantear cirugía. Analgésicos y AINE VO Si no mejora con tratamiento médico derivar a Cirugía General para ELI.