MUST - Sepsis

SEPSIS

El paciente con sospecha de infección que se deteriora. Tu objetivo en la puerta no es filiar el germen, sino reconocer la sepsis y el shock séptico, activar el Código Sepsis y completar el paquete de la primera hora (lactato, hemocultivos, antibiótico y fluidos) sin perder tiempo. Definiciones (Sepsis-3): sepsis es infección con disfunción orgánica (SOFA que sube ≥2 puntos sobre el basal); shock séptico es la sepsis que, pese a fluidos adecuados, necesita vasopresores para una TAM ≥65 y mantiene lactato >2. El diagnóstico es clínico: ningún biomarcador aislado lo confirma ni lo descarta.

1- CUÁNDO AVISAR YA AL ADJUNTO O RESIDENTE MAYOR Constantes completas con SatO2, glucemia capilar, lactato y nivel de consciencia nada más entrar. Mirada rápida de 10 segundos — la sospecha de sepsis ya es motivo de aviso; no te quedes solo con el paciente si hay:

• Shock séptico: hipotensión (PAS <100 o TAM <65) o necesidad de vasopresores, o lactato >2 mmol/l pese a fluidos.
• Cribado positivo: qSOFA con 2 o más (FR ≥22, PAS ≤100, alteración mental con GCS <15) o NEWS2 ≥5 (o 3 puntos en un solo parámetro).
• Disfunción orgánica (criterios de aviso a UCI): PaO2/FiO2 <300; GCS <12; plaquetas <100.000; bilirrubina >2; creatinina >2 o diuresis <0,5 ml/kg/h en 2 h; lactato >2.
• Hipotermia <36 °C (mal pronóstico, frecuente en ancianos, alcohólicos y bacilos gramnegativos) o fiebre >40 °C.
• Púrpura o petequias (sospecha de meningococo): el antibiótico va INMEDIATO, no esperes a la punción lumbar.
• Inmunodeprimido o neutropénico febril, embarazada, portador de prótesis/catéter venoso central/sonda, o ADVP.
• Foco que exige control urgente (absceso, colangitis, pielonefritis obstructiva, fascitis necrotizante): avisa en paralelo a cirugía o intervencionismo.

Regla de oro: la sospecha de sepsis no se puntúa para decidir tú, se avisa. Para cribar usa NEWS2/SIRS mejor que el qSOFA aislado, pero ningún resultado de laboratorio justifica retrasar el antibiótico ni los fluidos.

2- QUÉ PREGUNTAR (anamnesis dirigida, <3 minutos) La meta es encontrar el foco, pesar la gravedad y anticipar resistencias.

1. FOCO (repásalo uno a uno)

• Disuria o polaquiuria (urinario); tos, expectoración o disnea (respiratorio); dolor abdominal o diarrea (digestivo, biliar); cefalea con fotofobia o rigidez (meníngeo); dolor y enrojecimiento cutáneo (partes blandas); dolor lumbar o en fosa renal.

2. TIEMPO Y ESCALOFRÍOS

• Tiempo de evolución y escalofríos con tiritona franca (orienta a bacteriemia).

3. ESTADO INMUNE

• VIH, quimioterapia, corticoides, esplenectomía, trasplante, neutropenia.

4. DISPOSITIVOS Y FÁRMACOS

• Prótesis, sondas, catéter venoso central, ADVP; y el último antibiótico (ojo a la fiebre que persiste pese a amplio espectro).

5. RIESGO DE MULTIRRESISTENCIA O PSEUDOMONAS

• Colonización o infección previa por germen MDR, antibiótico de amplio espectro reciente, hospitalización prolongada o ingreso en unidad con alta resistencia, bronquiectasias o fibrosis quística.

6. SITUACIÓN BASAL Y VOLUNTADES ANTICIPADAS

• La fragilidad extrema, la demencia avanzada o la enfermedad terminal cambian el techo terapéutico (ver criterios de UCI antes de escalar).

3- QUÉ EXPLORAR (exploración dirigida, <2 minutos) Recuerda: una exploración normal NO descarta sepsis.

CONSTANTES

• Completas con SatO2, lactato, glucemia y nivel de consciencia (ACVPU o Glasgow).

PIEL Y MUCOSAS

• Púrpura o petequias (búscalas activamente), ectima gangrenosa (Pseudomonas), celulitis o crepitación con dolor desproporcionado (partes blandas necrotizantes), puntos de venopunción, úlceras por presión.

FOCO

• Orofaringe, oídos y senos; auscultación cardiopulmonar (condensación, soplos nuevos); abdomen con Murphy y puñopercusión renal bilateral; signos meníngeos (rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski); articulaciones (artritis séptica).

DISPOSITIVOS Y ZONAS OCULTAS

• Revisa los puntos de inserción de cualquier catéter o sonda y, según el caso, valora tacto rectal y exploración genital o perineal (gangrena de Fournier).

4- QUÉ PRUEBAS PEDIR

• Analítica: hemograma, función renal y hepática, iones, coagulación con dímero D y fibrinógeno (despistaje de CID), PCR y procalcitonina.
• Lactato y gasometría: >2 mmol/l es mal dato y ≥4 obliga a fluidos; vuelve a medirlo a las 2-4 h si estaba alto (busca su aclaramiento).
• Hemocultivos x2 ANTES del antibiótico, pero sin retrasarlo si hay shock.
• Cultivos dirigidos al foco: sistemático de orina y urocultivo, esputo, exudados, líquidos; antigenuria de neumococo y Legionella si foco respiratorio; punción lumbar si sospechas meningitis (ni el TC ni la punción retrasan el antibiótico ni la dexametasona).
• Imagen según foco: radiografía de tórax, ecografía o TC abdominal, ecografía urológica. Busca activamente un foco drenable.

Escalas de probabilidad clínica

• qSOFA: FR ≥22, PAS ≤100, alteración mental (GCS <15). ≥2 = mayor riesgo, pero su ausencia NO descarta sepsis.
• NEWS2 / SIRS: preferidos al qSOFA para cribar. NEWS2 ≥5 (o 3 puntos en un solo parámetro) = aviso.
• SOFA: la sepsis (Sepsis-3) es un aumento ≥2 puntos del SOFA sobre el basal por la infección.
• Criterios de disfunción orgánica / aviso a UCI: PaO2/FiO2 <300, GCS <12, plaquetas <100.000, bilirrubina >2, creatinina >2 o diuresis <0,5 ml/kg/h, lactato >2.
• Procalcitonina: >2 orienta a origen bacteriano y guía la SUSPENSIÓN del antibiótico, no su inicio.

⚠ TRAMPAS COMUNES

• Un lactato normal NO descarta sepsis; la hipotermia (<36 °C) es de mal pronóstico, no tranquiliza.
• La procalcitonina NO sirve para decidir iniciar el antibiótico.
• Ningún resultado de laboratorio ni prueba de imagen justifica retrasar el antibiótico ni los fluidos.
• Una exploración normal no descarta sepsis; el foco puede estar oculto (perineo, catéter, articulación).
• En el paciente frágil o terminal, pesa el techo terapéutico antes de escalar.

5- MEDIDAS Y TRATAMIENTO SEGÚN SOSPECHA

MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE

• Marco de tiempo (SSC 2026): si hay shock séptico o sepsis probable, todo en la primera hora; si solo es posible sepsis sin shock, reevalúa y, si persiste la duda, antibiótico antes de las 3 h; difiere el antibiótico solo si la probabilidad de infección es baja.
• Monitoriza, coge dos vías de buen calibre, extrae analítica con hemocultivos y lactato, glucemia capilar, y oxígeno con objetivo de SatO2 94-98%.

Paquete de la primera hora:

1. Lactato (y repetir si >2).
2. Hemocultivos x2 antes del antibiótico.
3. Antibiótico empírico dirigido al foco, lo antes posible.
4. Cristaloides balanceados (Ringer lactato o Plasmalyte, mejor que salino fisiológico) 30 ml/kg si hipotensión o lactato ≥4; en obesidad (IMC >30) calcula sobre peso ajustado o ideal. Reevalúa con medidas dinámicas (elevación pasiva de piernas, ecografía de vena cava) y no cargues a ciegas.
5. Vasopresores si persiste la hipotensión: noradrenalina como primera línea (inicia 0,05-0,1 mcg/kg/min), pronto y por vía periférica de buen calibre. Objetivo TAM ≥65 (basta 60-65 si ≥65 años). Si no llegas, añade vasopresina 0,01-0,03 U/min y, después, adrenalina. Hidrocortisona 200 mg/día (50 mg/6 h) si el shock sigue dependiente de vasopresores. Dobutamina 2,5-20 mcg/kg/min si hay disfunción miocárdica (todo esto, con el adjunto).

Antibiótico empírico por foco (dosis IV de inicio; la dosis inicial no requiere ajuste renal, después sí ajusta a función renal y a alergias):

Perfusión extendida por defecto: tras la primera dosis (carga completa, sin recorte renal), mantén los β-lactámicos en perfusión extendida o continua, no en bolos — recomendación FUERTE (SSC 2026, BLING III: baja la mortalidad). Importa sobre todo con los de vida media corta: piperacilina-tazobactam 4/0,5 g cada 6-8 h en perfusión de 3-4 h tras un bolo inicial de 30 min; meropenem 2 g/8 h en perfusión de 3 h (primera dosis en 30 min). Detalle por fármaco en la ficha PROA de β-lactámicos.

A. RESPIRATORIO (NEUMONÍA)

• Ceftriaxona 2 g/24 h + azitromicina 500 mg/24 h.

B. URINARIO (UROSEPSIS)

• Ceftriaxona 2 g/24 h (o gentamicina 5-7 mg/kg/24 h).

C. INTRAABDOMINAL O BILIAR

• Ceftriaxona 2 g/24 h + metronidazol 500 mg/8 h (o piperacilina-tazobactam en monoterapia).

D. PIEL Y PARTES BLANDAS

• Si necrosante: cirugía urgente + amplio espectro + clindamicina (efecto antitoxina).

E. MENINGITIS

• Dexametasona 0,15 mg/kg JUSTO antes o con la primera dosis + ceftriaxona 2 g/12 h (dosis meníngea); añade ampicilina 2 g/4 h si >50 años o inmunodeprimido (Listeria).

F. FOCO DESCONOCIDO GRAVE O SHOCK

• Piperacilina-tazobactam 4,5 g/6 h o meropenem 2 g/8 h en perfusión extendida. Añade vancomicina o daptomicina/linezolid si sospechas SARM.

G. NEUTROPÉNICO FEBRIL

• Betalactámico antipseudomónico YA (piperacilina-tazobactam o cefepime 2 g/8 h), sin esperar.

COBERTURA DE PSEUDOMONAS O BGN MULTIRRESISTENTE

• Solo si hay factores de riesgo (colonización previa, amplio espectro reciente, ingreso prolongado, inmunodepresión). Betalactámico antipseudomónico (piperacilina-tazobactam, cefepime, ceftazidima o meropenem) ± amikacina 25 mg/kg/24 h; en sospecha de BLEE prioriza meropenem; para carbapenemasas (KPC u OXA-48) ceftazidima-avibactam (consulta con Infecciosas o Farmacia). Desescala en cuanto tengas el antibiograma.

CONTROL DEL FOCO

• Drena el absceso, retira el catéter o la sonda infectados y desbrida la necrosis, idealmente en las primeras 6 horas. El antibiótico no sustituye al control del foco.

REEVALUACIÓN

• A la 1.ª, 3.ª y 6.ª hora: objetivo TAM ≥65, diuresis >0,5 ml/kg/h, aclaramiento del lactato y mejora del relleno capilar. Si no responde, sospecha un foco no controlado, sube el soporte (vasopresina, hidrocortisona) y plantea la UCI.

6- DESPUÉS DE LA 1ª HORA: USO PRUDENTE (PROA)

El antibiótico precoz y de amplio espectro salva vidas en el grave; el uso prolongado e innecesario genera resistencias, toxicidad y C. difficile. Se concilian con una regla: empieza amplio y pronto, pero reevalúa y estrecha. Marco de las 4 D.

DRUG (FÁRMACO ADECUADO)

• Empírico dirigido al foco y al riesgo de multirresistencia LOCAL. Cobertura amplia (antipseudomónica, anti-SARM, antifúngica, antianaerobia) solo si hay factores de riesgo, no “por si acaso” (SSC 2026: sin factores de riesgo para anaerobios, régimen SIN cobertura anaerobia).

DOSE (DOSIS CORRECTA)

• Carga completa desde la primera dosis (no la recortes por la función renal). Mantén los β-lactámicos en perfusión extendida o continua tras la carga (recomendación FUERTE).

DE-ESCALATION (DESESCALADA)

• Reevalúa a las 48-72 h con cultivos y antibiograma. Pasa del amplio al dirigido en cuanto tengas la sensibilidad (recomendación FUERTE). SUSPENDE si se confirma una causa no infecciosa, y valora suspender si no crece nada y el paciente mejora.
• Switch IV→oral cuando esté estable, afebril y tolere, con un antibiótico de buena biodisponibilidad oral.

DURATION (DURACIÓN)

• 7 días en la mayoría con el foco controlado (BALANCE: 7 = 14 días en bacteriemia). Alarga solo en casos concretos: endocarditis, osteomielitis o artritis protésica, foco no drenable, inmunodepresión grave, S. aureus en sangre (mínimo 14 días).
• Procalcitonina: solo ayuda, junto a la clínica, a decidir cuándo SUSPENDER el antibiótico; nunca para iniciarlo.

7- PERLAS PARA NO OLVIDAR

🔑 La sepsis se reconoce y se activa, no se filia en la puerta. Tu trabajo es el paquete de la primera hora, no el germen.

🔑 Ningún resultado de laboratorio ni prueba de imagen justifica retrasar el antibiótico ni los fluidos. Un lactato normal no descarta sepsis.

🔑 Hemocultivos x2 ANTES del antibiótico, pero sin retrasarlo si hay shock. El tiempo es supervivencia.

🔑 Cristaloides balanceados (Ringer/Plasmalyte) 30 ml/kg si hipotensión o lactato ≥4, y reevalúa con medidas dinámicas; no cargues a ciegas.

🔑 Noradrenalina de primera línea, pronto y por vía periférica de buen calibre. No esperes a la central. Objetivo TAM ≥65.

🔑 El antibiótico no sustituye al control del foco: drena, retira el catéter, desbrida en las primeras 6 h.

🔑 La hipotermia es mal pronóstico, y en el paciente frágil o terminal pesa el techo terapéutico antes de escalar.

🔑 Petequias o púrpura = meningococo. Antibiótico inmediato, sin esperar a la PL.

🔑 Empieza amplio y pronto, pero reevalúa a las 48-72 h y desescala con el antibiograma: el antibiótico de la primera hora no tiene por qué ser el de toda la semana (PROA). Duración 7 días si el foco está controlado.