MUST - Síndrome Confusional Agudo

SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO (DELIRIUM)

El delirium es un fallo cerebral agudo: alteración de inicio brusco y curso fluctuante de la atención y la conciencia, provocada por una enfermedad orgánica, un fármaco o un tóxico. No es un diagnóstico psiquiátrico ni “que el abuelo se ha desorientado por el ingreso”: en un anciano, todo cambio agudo del estado mental es orgánico hasta que se demuestre lo contrario, y la causa puede matar. Tu trabajo en guardia no es sedar, sino tres cosas: detectarlo (incluido el silencioso), cazar la causa reversible y no empeorarlo. La mitad de los delirium son HIPOACTIVOS —el paciente está quieto, apático, somnoliento, “tranquilito”— y son los que más se pasan por alto y los de peor pronóstico: si solo buscas al agitado, se te escapa el que más riesgo tiene.

1- CUÁNDO AVISAR YA AL ADJUNTO O RESIDENTE MAYOR

Mirada rápida, constantes y glucemia capilar. Avisa de inmediato si hay:

• Deterioro del nivel de conciencia (somnolencia que progresa, estupor) o GCS a la baja: eso ya no es solo un delirium, hay que descartar coma estructural.
• Focalidad neurológica, anisocoria, signos meníngeos o cefalea intensa: sospecha ictus, hemorragia, hematoma subdural, meningitis o encefalitis.
• Glucemia baja, SatO₂ baja, hipotensión, fiebre o cualquier dato de sepsis: causa orgánica que mata y se trata.
• Sospecha de encefalopatía de Wernicke (alcohol, desnutrición), abstinencia alcohólica o de sedantes.
• Hiponatremia grave sintomática u otra alteración metabólica marcada.
• Fluctuación inexplicable o movimientos sutiles repetitivos: piensa en estado epiléptico no convulsivo.
• Agitación con riesgo para el paciente o el personal, o necesidad de contención: para el manejo de la conducta y la contención, ve a la guía de Agitación Psicomotriz.

Regla de oro: si el paciente “no está como siempre” de forma aguda, primero descarta lo orgánico que mata; el delirium es un síntoma, no un diagnóstico de descarte.

2- QUÉ PREGUNTAR (anamnesis dirigida, <3 minutos)

Pregunta sobre todo a la familia y al personal de planta; el paciente no es fuente fiable.

1. CURSO AGUDO Y FLUCTUANTE ¿Cómo tenía la cabeza la semana pasada? El delirium se instaura en horas o días y va y viene a lo largo del día, con empeoramiento típico al atardecer. Esto lo separa de la demencia, que es crónica y estable; pero la demencia es el mayor factor de riesgo de delirium, y muchos lo tienen sobre una demencia previa (delirium sobre demencia).

2. CRIBA DE CAUSA — REGLA FIND ME

• Fármacos: nuevos o retirados (anticolinérgicos, benzodiacepinas, opioides, corticoides); revisa la receta electrónica.
• Infección: clínica urinaria, tos, fiebre.
• Neurológico: caída o traumatismo craneal, cefalea, focalidad.
• Dolor / Deprivación: dolor mal controlado, retención urinaria, estreñimiento, último consumo de alcohol o benzodiacepinas.
• Metabólico: en el diabético, hipoglucemia; hiponatremia, hipercalcemia, uremia, encefalopatía hepática.
• Entorno: privación de sueño, cambio de entorno, sujeción.

3. MEDICACIÓN Y TÓXICOS Medicación habitual y cambios recientes; consumo de alcohol y de sedantes.

4. SI TE AVISAN DE PLANTA ¿Qué se le ha pautado y qué se le ha hecho? Un opioide nuevo, un anticolinérgico, una sonda o una contención son causas frecuentes y reversibles que tú mismo puedes haber añadido.

3- QUÉ EXPLORAR (exploración dirigida, <2 minutos)

• GLUCEMIA CAPILAR SIEMPRE: la hipoglucemia es la primera causa tratable.
• Constantes completas: TA, FC, FR, SatO₂ y temperatura.
• ATENCIÓN, que es el núcleo del delirium: pídele los meses del año al revés, los días de la semana al revés o una serie numérica sencilla. Si falla la atención, hay delirium hasta que se demuestre lo contrario.
• Escala rápida: el 4AT es ideal en guardia porque no exige colaboración y detecta también el hipoactivo (valora alerta, orientación, atención con los meses al revés y cambio agudo o fluctuante); el CAM es la alternativa clásica. Mide el nivel de conciencia con la RASS: el hipoactivo da RASS negativo (−1 a −3), y “tranquilo y quieto” NO es “estable”.
• Busca el foco: globo vesical (palpa, y ecografía si la tienes), fecaloma (tacto rectal), focos de infección, asterixis y estigmas de hepatopatía, focalidad neurológica, y signos de abstinencia (temblor, sudoración, taquicardia).

4- QUÉ PRUEBAS PEDIR

Orientadas por la sospecha, no “de rutina”:

• Glucemia capilar inmediata (ya hecha).
• Analítica: hemograma, función renal e iones (incluye Na y Ca), glucosa y PCR; función hepática y amonio si hay hepatopatía; gasometría si hay hipoxia o sospecha de hipercapnia; valora TSH y B12 según el contexto.
• Sistemático y sedimento de orina con urocultivo: la ITU es la causa más frecuente en el anciano.
• ECG: mide el QTc, tanto por arritmia o IAM silente como porque lo necesitas de base antes de dar un antipsicótico.
• Radiografía de tórax si hay clínica respiratoria.
• TC craneal si hay focalidad, traumatismo o caída, anticoagulación, deterioro del nivel de conciencia, fiebre con cefalea, o si no aparece causa tras el cribado básico.
• Punción lumbar si hay fiebre con signos meníngeos o sospecha de encefalitis (después del TC).

⚠ TRAMPAS COMUNES

• El hipoactivo (~50%) no se agita: “tranquilito”, apático y somnoliento NO es “estable”. Si no testas la atención, se te escapa, y es el de peor pronóstico.
• Demencia ≠ delirium, pero coexisten. Lo que define el delirium es lo AGUDO y FLUCTUANTE sobre su situación basal; sin un dato de cómo estaba antes, no puedes juzgarlo.
• Bacteriuria asintomática: muy prevalente en el anciano y NO cierra el caso por sí sola. No te quedes con el primer urocultivo positivo sin seguir buscando otras causas.
• El antipsicótico no cura ni acorta el delirium: solo controla un síntoma. No lo conviertas en el tratamiento.
• Benzodiacepinas: empeoran y prolongan el delirium (salvo abstinencia). Sedar con una BDZ “para que descanse” agrava el cuadro.
• Haloperidol contraindicado en Parkinson y demencia por cuerpos de Lewy: puede desencadenar un deterioro grave.

5- MEDIDAS Y TRATAMIENTO SEGÚN SOSPECHA

Lo más importante: el tratamiento del delirium NO es un fármaco; es tratar la causa y aplicar medidas no farmacológicas.

TRATA LA CAUSA (es lo único que cura) Corrige la hipoglucemia (si sospechas alcoholismo o Wernicke, da tiamina 100 mg IV o IM ANTES del suero glucosado, porque la glucosa agota la tiamina y precipita el Wernicke), trata la infección, corrige el sodio o el calcio, oxigena, retira el fármaco precipitante, resuelve el globo vesical y el estreñimiento, controla el dolor.

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS (primera línea, no un adorno) Reorienta (fecha, hora, lugar); mantén luz de día y oscuridad de noche para reordenar el sueño; devuélvele las gafas, el audífono y la dentadura; ten un familiar al lado; moviliza precozmente; retira sondas y vías innecesarias; evita la sujeción física (empeora el delirium). Para el sueño, melatonina 2,5-5 mg por la noche.

REVISA Y RETIRA lo que lo perpetúa: anticolinérgicos, benzodiacepinas, opioides en exceso, antihistamínicos, corticoides no imprescindibles.

ANTIPSICÓTICO (solo si la agitación pone en riesgo la seguridad, hay distrés grave o impide un tratamiento necesario) Siempre a la dosis mínima eficaz y por vía oral si se puede:

• Haloperidol 0,5-1 mg oral (0,5 mg IM si no hay vía oral); puede repetirse a los 20-30 minutos; máximo 2-5 mg/día en el anciano. Vigila el QTc (compáralo con electros previos) y el extrapiramidalismo.
• En Parkinson o demencia por cuerpos de Lewy (haloperidol CONTRAINDICADO): quetiapina 12,5-25 mg oral (o clotiapina 10-20 mg oral).
• Atípico a dosis baja en el anciano: olanzapina 2,5-5 mg (más sedante, útil para reordenar el sueño) o risperidona 0,25-0,5 mg; el aripiprazol 5-10 mg apenas alarga el QTc.

LO QUE NO DEBES HACER

• NO benzodiacepinas para sedar el delirium: lo empeoran y lo prolongan. ÚNICA excepción: la abstinencia de alcohol o de sedantes (y la intoxicación por estimulantes), donde la benzodiacepina SÍ es de elección (diazepam 2,5-10 mg VO o IV, o lorazepam); en ese caso, ve a la guía de Delirium Tremens.
• NO haloperidol en Parkinson ni en demencia por cuerpos de Lewy.
• NO contención mecánica de rutina; si es imprescindible por seguridad, avisa y consulta la guía de Agitación Psicomotriz.
• El objetivo NO es dormir al paciente, sino que esté tranquilo y despertable (RASS −1 a 0).

DESTINO La mayoría ingresa para estudiar y tratar la causa; el delirium marca fragilidad y se asocia a mortalidad alta (10-30% intrahospitalaria) y a deterioro cognitivo posterior. Plantea el alta solo si la causa es banal y ya corregida, conoces su situación cognitiva basal y hay buen soporte en el domicilio.

6- PERLAS PARA NO OLVIDAR

🔑 Delirium = fallo orgánico agudo del cerebro, no un cuadro psiquiátrico. Anciano que cambia de cabeza de forma aguda = orgánico hasta que se demuestre lo contrario.

🔑 El hipoactivo (~50%) es el que mata y el que se te escapa: “tranquilito”, apático, somnoliento. Pásale el 4AT a todo anciano que “no está como siempre”.

🔑 La inatención es el núcleo: meses del año al revés. Sin inatención, replantéate el diagnóstico.

🔑 Tiamina ANTES que la glucosa si hay alcohol o desnutrición: la glucosa agota la tiamina y precipita el Wernicke.

🔑 Antes de pedir el antipsicótico, busca el globo vesical, el fecaloma, el dolor y el fármaco nuevo. Muchos delirium se “tratan” con una sonda o quitando un parche.

🔑 El antipsicótico controla el síntoma, no cura ni acorta el delirium; dosis mínima y vigila el QTc.

🔑 Las benzodiacepinas empeoran el delirium — salvo la abstinencia de alcohol o de sedantes, donde son el tratamiento de elección.

🔑 Bacteriuria asintomática en el anciano NO es automáticamente la causa: no cierres el caso con un urocultivo positivo sin seguir buscando.