MUST - Síncope

SÍNCOPE

El síncope es una pérdida transitoria del conocimiento por hipoperfusión cerebral, de inicio brusco, duración corta y recuperación espontánea, completa y precoz. En guardia el síncope no es un cuadro que “se trate con un fármaco”: es ante todo un TRIAJE de riesgo. Tu trabajo en los primeros minutos no es etiquetar el mecanismo exacto, sino separar al paciente que se va de alta tranquilo del que esconde una causa cardíaca (arritmia, isquemia, estenosis aórtica, TEP) que puede matarlo en los próximos días. La herramienta que más rinde no es ningún fármaco: son el ECG de 12 derivaciones y una historia clínica dirigida. Dicho esto, hay escenarios concretos —bradicardia o taquiarritmia sintomática, hipovolemia— en los que SÍ tienes que actuar con un fármaco y una dosis, y para eso es esta guía.

1- CUÁNDO AVISAR YA AL ADJUNTO O RESIDENTE MAYOR Toma constantes completas y haz un ECG de 12 derivaciones cuanto antes. Mirada rápida de 10 segundos — avisa, y no des de alta por tu cuenta, si detectas cualquiera de estos:

• Síncope durante el ESFUERZO, o estando en DECÚBITO o sentado (orienta a causa cardíaca, no a vasovagal).
• Palpitaciones de aparición rápida justo ANTES de perder el conocimiento.
• Síncope brusco, SIN pródromos, que ha provocado un traumatismo importante (cara, occipucio, fractura).
• Cardiopatía estructural conocida, FEVI baja, insuficiencia cardíaca o infarto previo.
• Dolor torácico, disnea, cefalea brusca o dolor abdominal acompañando al episodio.
• PAS <90 mmHg sin causa clara, o sospecha de sangrado digestivo (hazle un tacto rectal).
• Soplo sistólico no estudiado (sospecha de estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica).
• Bradicardia mantenida <40 lpm en vigilia, o el paciente sigue bradicárdico/hipotenso al llegar (síncope que NO ha recuperado del todo el ritmo o la TA → puede ser una arritmia en curso).
• ECG patológico: isquemia aguda, BAV de 2.º grado Mobitz II o de 3.er grado, FA lenta <40 lpm, pausas sinusales >3 s en vigilia, TV sostenida o no sostenida, patrón de Brugada tipo 1 (elevación ST en V1-V3), QTc >460 ms, QRS preexcitado (preexcitación) o disfunción de marcapasos/DAI.
• 🔑 Compara SIEMPRE con electros previos: si la alteración del ECG es NUEVA, avisa.

Regla de oro: ante sospecha de causa potencialmente mortal NO te pongas a puntuar escalas para decidir tú el destino; sospecha, monitoriza y avisa. La estratificación fina y la decisión de ingreso las cierra el adjunto. Si el paciente llegó bien y “ahora no está bien” (bradicárdico, hipotenso, con dolor torácico), no esperes a la prueba que lo confirme.

2- QUÉ PREGUNTAR (anamnesis dirigida, <3 minutos)

1. POSICIÓN Y DESENCADENANTE

• Bipedestación prolongada, calor, lugar abarrotado, dolor, miedo, visión de sangre, o durante la micción, la defecación, la tos o la deglución → REFLEJO (vasovagal o situacional).
• Al incorporarse desde tumbado o sentado (cambio postural reciente, <5 min) → ORTOSTÁTICO.
• Al rotar la cabeza, afeitarse o con el cuello apretado → síndrome del seno carotídeo.
• Durante el ESFUERZO o estando TUMBADO → CARDÍACO (bandera roja).

2. PRÓDROMOS

• Sudoración, náuseas, calor, visión borrosa o acúfenos antes de caer → reflejo.
• AUSENCIA de pródromos, o palpitaciones rápidas previas → cardíaco.

3. RECUPERACIÓN

• Rápida y completa (típica del síncope, sea reflejo o cardíaco) vs. confusión que dura más de 5 min (orienta a crisis epiléptica, NO a síncope).

4. DATOS QUE SUGIEREN CRISIS Y NO SÍNCOPE

• Mordedura LATERAL de la lengua, movimientos tónico-clónicos prolongados, desviación de la cabeza o los ojos, automatismos, aura previa.
• (Las mioclonías breves tras la caída SÍ son frecuentes en el síncope; no las confundas con una crisis.)

5. MEDICACIÓN Y ANTECEDENTES

• Antihipertensivos, diuréticos, vasodilatadores (nitratos), fármacos que alargan el QT, antidepresivos, neurolépticos, dopaminérgicos, frenadores del nodo AV (betabloqueantes, verapamilo, diltiazem, digoxina). Revisa la receta electrónica: la polifarmacia cardiovascular es la causa más frecuente de síncope en el anciano.
• Anticoagulantes/antiagregantes (si traumatismo craneal → riesgo de hemorragia).
• Antecedente familiar de MUERTE SÚBITA precoz (canalopatía, miocardiopatía).
• Sospecha de pérdidas (vómitos, diarrea, melenas, sangrado) → hipovolemia.

3- QUÉ EXPLORAR (exploración dirigida, <2 minutos) Recuerda: una exploración normal NO descarta una causa cardíaca grave.

CONSTANTES Y ORTOSTATISMO

• Constantes completas (TA, FC, SatO₂, Tª) y glucemia capilar.
• TA y FC en decúbito supino y de nuevo a los 3 min de bipedestación activa. Hipotensión ortostática: caída de la PAS ≥20 mmHg, de la PAD ≥10 mmHg, o PAS <90 mmHg, que reproduzca los síntomas.
• Si la FC en bipedestación sube >30 lpm (o >120 lpm) sin caída de TA → orienta a STPO (síndrome de taquicardia postural), no a síncope cardíaco.

AUSCULTACIÓN CARDÍACA

• Soplo sistólico eyectivo en foco aórtico irradiado a carótidas (estenosis aórtica) o soplo que aumenta con Valsalva (miocardiopatía hipertrófica obstructiva).
• Ritmo: arritmia, bradicardia o taquicardia mantenidas.

NEUROLÓGICO

• Exploración básica buscando focalidad. Si HAY focalidad persistente al recuperar la consciencia → NO es un síncope simple: piensa en ictus/AIT vertebrobasilar o HSA y reorienta (ver MUST - Déficit Neurológico).

DIRIGIDA

• Tacto rectal si sospechas sangrado digestivo como causa de hipotensión (anciano con síncope + PAS baja sin causa clara).
• TA en ambos brazos si sospecha de robo de la subclavia o disección (diferencia ≥20 mmHg).
• Signos de hipovolemia: sequedad de mucosas, pliegue cutáneo, relleno capilar lento.

4- QUÉ PRUEBAS PEDIR

INMEDIATAS

• ECG de 12 derivaciones SIEMPRE, en TODO síncope (Clase I, es obligatorio y es lo que más rinde). Tira de ritmo larga. Busca: isquemia, BAV, QTc, Brugada, hipertrofia/ondas Q, preexcitación, pausas, FC.
• Glucemia capilar (descartar hipoglucemia como causa de la pérdida de conocimiento).
• Monitorización ECG continua / telemetría desde la llegada en todo paciente de alto riesgo (Clase I).

ANALÍTICA (orientada, no “de rutina”)

• Hemograma: anemia o anemización por sangrado (un hematocrito <30% es criterio de alto riesgo).
• Iones y función renal: alteraciones hidroelectrolíticas (causa de arritmia y de hipotensión).
• Test de embarazo (β-hCG) en mujer en edad fértil (ectópico sangrante como causa de hipovolemia/síncope).
• Troponina, dímero-D o radiografía de tórax SOLO si la clínica lo orienta (dolor torácico, disnea, sospecha de SCA o de TEP). Pedidos de rutina rinden poco y NO ayudan a estratificar (ESC 2018).
• NO pidas en la primera valoración de puerta: masaje del seno carotídeo, mesa basculante (tilt-test) ni Holter. Son del estudio diferido, no de la guardia.

Escalas de probabilidad clínica

• Características de ALTO riesgo (ESC 2018, Tabla 6): MAYORES (alto riesgo aunque no haya cardiopatía estructural): nueva aparición de dolor torácico, disnea, dolor abdominal o cefalea con el episodio; síncope de esfuerzo o en decúbito; palpitaciones rápidas seguidas de síncope; PAS <90 sin causa; sospecha de sangrado digestivo; bradicardia <40 lpm en vigilia; soplo sistólico no estudiado; y los criterios ECG diagnósticos (isquemia aguda, BAV Mobitz II / 3.er grado, FA o bradicardia <40 lpm, pausa >3 s, TV, disfunción de marcapasos/DAI, Brugada tipo 1, QTc >460 ms). MENORES (alto riesgo SOLO si se asocian a cardiopatía o ECG anormal): síncope sin pródromos o pródromos <10 s, historia familiar de muerte súbita precoz, síncope en sedestación, BAV 1.er grado / Mobitz I, bradicardia sinusal leve (40-50 lpm), TSV/FA paroxística, QRS preexcitado, QTc corto, patrones de Brugada atípicos, ondas T negativas en precordiales derechas / ondas épsilon.
• Características de BAJO riesgo (ESC 2018): pródromos típicos vegetativos (calor, sudoración, náuseas), desencadenante claro (calor, dolor, bipedestación, micción/tos/defecación), síncope al levantarse, historia larga de síncopes recurrentes similares, ausencia de cardiopatía y ECG NORMAL.
• Canadian Syncope Risk Score (CSRS): combina datos clínicos, ECG y troponina para estimar el riesgo de evento adverso grave a 30 días (de muy bajo a muy alto). Orienta el destino, pero la decisión la cierra el adjunto. (ESC 2018 desaconseja usar escalas de forma AISLADA —San Francisco, OESIL, EGSYS— porque rinden peor que el juicio clínico; úsalas como apoyo, no como única herramienta.)

⚠ TRAMPAS COMUNES

• Una exploración y un ECG normales NO descartan una causa cardíaca grave si la historia es de alto riesgo (esfuerzo, decúbito, palpitaciones, sin pródromos).
• “Mejora del todo” no significa banal: el síncope cardíaco también recupera rápido y completo. La recuperación rápida NO es tranquilizadora por sí sola.
• No etiquetes de “vasovagal” un síncope de esfuerzo, en decúbito o precedido de palpitaciones. Eso es CARDÍACO hasta que se demuestre lo contrario.
• La troponina y el dímero-D de rutina NO estratifican el síncope: pídelos solo si la clínica los orienta. Una troponina mínimamente elevada en un anciano no convierte un vasovagal claro en un SCA.
• Confusión postcrítica >5 min, mordedura LATERAL de la lengua o clonías prolongadas orientan a crisis, NO a síncope.
• Un ECG de 12 derivaciones puntual normal NO descarta una arritmia paroxística: si la sospecha es alta, lo que detecta la arritmia es la telemetría/monitorización, no un electro aislado.
• En el anciano con síncope e hipotensión sin causa clara, la “lipotimia banal” puede ser un sangrado digestivo o un TEP. Umbral bajo para avisar.

5- MEDIDAS Y TRATAMIENTO SEGÚN SOSPECHA

MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE

• La MAYORÍA de los síncopes (reflejo, situacional, ortostático banal) NO necesitan ningún fármaco: el tratamiento de la guardia es postural y de soporte, y el resto es triaje de destino.
• ABC. Tumba al paciente en decúbito con las piernas elevadas (posición de Trendelenburg/anti-shock). Esto por sí solo aborta la mayoría de los reflejos.
• Monitorización continua (TA, FC, SatO₂) y ECG/telemetría si hay cualquier dato de riesgo.
• Coge VÍA venosa periférica y extrae la analítica orientada. Repite la TA.
• Glucemia capilar; si hipoglucemia, corrígela (glucosa IV) y reevalúa.
• O₂ solo si SatO₂ baja o sospecha de causa cardiopulmonar.
• NO des betabloqueantes ni vasodilatadores de entrada (empeoran la hipotensión/bradicardia).
• NO uses midodrina ni fludrocortisona en la guardia: son tratamiento CRÓNICO del síncope reflejo y de la hipotensión ortostática, se pautan en consulta. (Dosis crónicas, solo de referencia: midodrina 2,5-10 mg/8 h; fludrocortisona 0,1-0,3 mg/día. NO las inicies tú en urgencias, y NO uses fludrocortisona si HTA o insuficiencia cardíaca.)

A. SÍNCOPE REFLEJO (VASOVAGAL) / SITUACIONAL

• Lo de la guardia es POSTURAL y educativo. Decúbito con piernas elevadas y tranquilizar; reasegurar sobre su naturaleza benigna.
• MANIOBRAS DE CONTRAPRESIÓN FÍSICA para abortar el pródromo en episodios recurrentes: entrecruzar las piernas o entrelazar las manos y tensar los brazos (más eficaces en <60 años con pródromos reconocibles).
• EDUCACIÓN al alta: reconocer pródromos para sentarse/tumbarse a tiempo, evitar desencadenantes (deshidratación, calor, lugares abarrotados, bipedestación prolongada), aumentar ingesta de líquidos y sal, micción sentado si síncope miccional.
• NO betabloqueantes (Clase III en síncope reflejo: sin eficacia demostrada y agravan la bradicardia en el seno carotídeo).
• El tratamiento farmacológico/marcapasos del reflejo es del ámbito CRÓNICO especializado, no de la guardia.

B. SÍNCOPE ORTOSTÁTICO / HIPOVOLEMIA

• Si está deshidratado, sangrante o hipotenso: SUEROTERAPIA con cristaloides. Suero salino fisiológico 0,9% IV o Ringer Lactato; bolo de 250-500 mL y reevaluar respuesta (TA, FC, diuresis). Repetir según respuesta.
• Si hay sangrado activo o anemización significativa → segunda vía de grueso calibre, cruzar y reservar, y manejar como hemorragia (ver MUST correspondiente / avisar). El tacto rectal puede objetivar la melena.
• REVISA Y AJUSTA los fármacos hipotensores responsables (antihipertensivos, diuréticos, nitratos, antidepresivos, neurolépticos, dopaminérgicos): la retirada/reducción es la medida más eficaz en el anciano. Esto se consensúa, pero puedes suspender en urgencias el fármaco claramente implicado.
• Medidas posturales: levantarse despacio (decúbito → sedestación 2-3 min → bipedestación), cabecero elevado, medias de compresión (todo ello CRÓNICO, para el informe de alta).
• NO inicies midodrina ni fludrocortisona en la guardia (tratamiento crónico de la HO; además, fludrocortisona contraindicada si HTA o IC).

C. BRADICARDIA SINTOMÁTICA CON COMPROMISO HEMODINÁMICO Aplica si el síncope se debe a una bradiarritmia y el paciente sigue bradicárdico e inestable (PAS <90, mala perfusión, bajo nivel de consciencia, dolor torácico isquémico, IC aguda). Monitoriza, vía, O₂. Avisa a cardiología/intensivos en paralelo.

• 1.ª LÍNEA — ATROPINA: 0,5-1 mg IV en bolo rápido, repetible cada 3-5 min hasta un MÁXIMO de 3 mg. NUNCA por debajo de 0,5 mg (dosis menores pueden producir bradicardia paradójica). Funciona mejor en bloqueos suprahisianos (BAV nodal, bradicardia sinusal); responde mal en BAV infrahisiano (Mobitz II / 3.er grado con QRS ancho). [Discrepancia de dosis del vault: el vault Arritmias da 1 mg IV repetible hasta 3 mg como recomendación actual AHA/ERC, frente a 0,5 mg de la pauta clásica del Manual 12 Octubre. En la práctica de guardia se empieza con 0,5-1 mg y se titula hasta 3 mg.]
• 2.ª LÍNEA, si NO responde a atropina o el bloqueo es infrahisiano:
  • MARCAPASOS TRANSCUTÁNEO (parches): inícialo de inmediato. Pon la frecuencia objetivo (p. ej. 60-80 lpm) y sube la salida (mA) hasta CONSEGUIR CAPTURA (espiga seguida de QRS ancho) y pulso palpable que se corresponda. Sedoanalgesia para tolerarlo (la captura es dolorosa): p. ej. midazolam ± fentanilo/cloruro mórfico a dosis bajas tituladas, vigilando que no agraven la hipotensión.
  • Y/O PERFUSIÓN CRONOTRÓPICA mientras llega el marcapasos o si este no captura:
    • Isoproterenol (isoprenalina): 1 mg en 250 mL de SSF; iniciar la perfusión y titular al alza por efecto (frecuencia y TA). [El vault da la dilución 1 mg/250 mL pero NO fija el ritmo de inicio en µg/min; pauta estándar de referencia: comenzar a 2-10 µg/min y ajustar. HUECO del vault en el ritmo concreto.]
    • Dopamina: 2-10 µg/kg/min IV en perfusión, titulando por respuesta. DE ELECCIÓN si se sospecha isquemia miocárdica como causa de la bradicardia.
    • (Adrenalina 2-10 µg/min es alternativa de rescate si bradicardia con shock refractaria, según ACLS; el vault no la recoge para bradicardia — CONOCIMIENTO CLÍNICO.)
• PASO FINAL: marcapasos transvenoso transitorio, colocado por cardiología/intensivos. Busca y corrige causas reversibles: isquemia (sobre todo IAM inferior → puede precisar revascularización), intoxicación por frenadores del nodo (betabloqueantes, calcioantagonistas, digoxina) y alteraciones iónicas (hiperpotasemia).

D. TAQUIARRITMIA SINTOMÁTICA Aplica si el síncope se debe a una taquiarritmia. La primera decisión es la ESTABILIDAD hemodinámica. Monitoriza, vía, O₂; avisa.

• PACIENTE INESTABLE (síncope + hipotensión/shock, IC aguda, dolor torácico isquémico, deterioro de consciencia con la taquicardia) → CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA SINCRONIZADA urgente, con sedación previa (propofol 0,5-1 mg/kg IV, o midazolam + etomidato):
  • Energías sincronizadas: 50-100 J en arritmias organizadas (flutter, TV monomorfa); 150-200 J en FA. (Recomendación práctica Manual 12 Octubre; ajusta a tu desfibrilador y protocolo local.)
  • Si TV SIN PULSO o FV → desfibrilación ASINCRÓNICA a máxima energía (360 J monofásico / la máxima de tu equipo bifásico) + RCP (algoritmo de parada).
  • Si TV POLIMORFA → desfibrilación asincrónica a máxima energía.
• PACIENTE ESTABLE → orientación según el QRS (la pauta fina la decide cardiología; ver detalle en el vault Arritmias):
  • QRS ESTRECHO (TSV): maniobras vagales (Valsalva) → adenosina 6 mg IV en bolo rápido, luego 12 mg (repetible una vez; algunos protocolos AHA dan un 3.er bolo de 18 mg, que el Manual 12 Octubre evita). Contraindicada la adenosina si preexcitación o broncoespasmo grave. Flutter/FA: control de frecuencia con frenadores del nodo.
  • QRS ANCHO = TV hasta que se demuestre lo contrario. En TV monomorfa estable, cardioversión farmacológica: procainamida (p. ej. 10 mg/kg a 20-50 mg/min, máx 1 g) o amiodarona (carga 5 mg/kg IV en 20 min-2 h, seguida de perfusión 900-1200 mg/24 h; la dosis fija de 300 mg es del algoritmo de PARADA, no de la TV estable) o lidocaína 1-1,5 mg/kg. NO uses frenadores del nodo si dudas entre TV y TSV con aberrancia.
  • TORSADES DE POINTES (QT largo): sulfato de magnesio 1-2 g IV en 10 min + corregir desencadenantes (hipopotasemia, fármacos que alargan el QT). Retira el fármaco causal.
• Tras estabilizar, telemetría e ingreso a cargo de cardiología; el tratamiento definitivo (ablación, DAI, ajuste antiarrítmico) lo decide cardiología.

E. SOSPECHA DE CAUSA CARDÍACA ESTRUCTURAL / ELÉCTRICA DE ALTO RIESGO (sin arritmia activa que tratar) Paciente con síncope de esfuerzo, soplo de estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica, FEVI baja, cardiopatía isquémica conocida, Brugada o QT largo, etc., pero que llega estable y en ritmo.

• En la PUERTA no hay un fármaco que dar: lo que toca es MONITORIZAR con telemetría, SOPORTE y AVISAR a cardiología, porque el riesgo es de muerte súbita por arritmia.
• En estenosis aórtica grave sintomática evita vasodilatadores y depleción de volumen (precipitan colapso); maneja la hipotensión con cautela. El tratamiento es la sustitución valvular (SAVR/TAVI), que decide cardiología.
• En sospecha de isquemia como sustrato (dolor torácico, ECG isquémico, troponina) → trata el SCA según protocolo y avisa (ver Dolor Torácico).
• El tratamiento específico —marcapasos, ablación, DAI, revascularización, cirugía valvular— lo decide cardiología. Tu papel es no dar de alta, monitorizar y coordinar.

DESTINO (lo afina el adjunto)

• ALTA desde urgencias: solo características de BAJO riesgo (pródromos típicos de reflejo/situacional + ECG normal + sin cardiopatía + recuperación completa). Instrucciones de medidas posturales y derivación a consulta si los episodios son recurrentes.
• OBSERVACIÓN / TELEMETRÍA en el SU (6-24 h): zona intermedia (ni claramente bajo ni claramente alto riesgo). Monitorización ECG continua. NO dar de alta directa.
• INGRESO: cualquier dato de ALTO riesgo (Tabla 6), causa grave identificada (arritmia documentada, isquemia, estenosis aórtica grave, TEP, hemorragia, disección), lesión por el síncope que requiera tratamiento, o necesidad de pruebas urgentes no ambulatorias (EEF, coronariografía, ecocardiograma urgente). El nivel (planta/telemetría/UCI) depende de la causa y la inestabilidad.

6- PERLAS PARA NO OLVIDAR

🔑 ECG en TODO síncope: es obligatorio (Clase I) y es lo que más rinde. Compáralo con electros previos; un cambio NUEVO es para avisar.

🔑 El síncope no se trata “con un fármaco”: es un triaje de riesgo. La historia y el ECG separan al que se va de alta del que ingresa. Pero cuando hay bradicardia o taquiarritmia sintomática, SÍ hay fármaco y dosis: no te quedes solo en “que lo vea cardiología”.

🔑 Síncope de esfuerzo, en decúbito o precedido de palpitaciones = cardíaco hasta que se demuestre lo contrario. Nunca lo etiquetes de vasovagal.

🔑 La recuperación rápida y completa NO descarta causa cardíaca. No te fíes de “ya está bien”; el síncope cardíaco también recupera rápido.

🔑 Bradicardia sintomática: atropina 0,5-1 mg IV, repetible cada 3-5 min hasta 3 mg, NUNCA por debajo de 0,5 mg (paradójicamente empeora la bradicardia). Si no responde o es infrahisiana (Mobitz II / 3.er grado): marcapasos transcutáneo con captura + perfusión de isoprenalina (1 mg/250 mL SSF) o dopamina (2-10 µg/kg/min, de elección si isquemia).

🔑 Taquiarritmia con síncope e inestabilidad = cardioversión eléctrica sincronizada YA (50-100 J organizada, 150-200 J en FA), con sedación previa (propofol 0,5-1 mg/kg). TV sin pulso o FV → desfibrilar a máxima energía + RCP.

🔑 No uses midodrina ni fludrocortisona en urgencias: son tratamiento crónico, se pautan en consulta. Y nada de betabloqueantes en el síncope reflejo (Clase III).

🔑 Diferencia síncope de crisis: confusión >5 min, mordedura LATERAL de la lengua o clonías prolongadas apuntan a crisis epiléptica. Si queda focalidad neurológica al recuperar la consciencia, piensa en ictus/HSA, no en síncope.

🔑 En el anciano con síncope e hipotensión sin causa clara, piensa en sangrado digestivo (hazle un tacto rectal) y en TEP. Y revisa SIEMPRE la medicación: la polifarmacia cardiovascular es la causa más frecuente de síncope ortostático en el anciano.