MUST - Mareo y Vértigo

MAREO Y VÉRTIGO

Lo primero NO es etiquetar el oído, es descartar el cerebro: un ictus de fosa posterior se disfraza de vértigo banal y mata si se va de alta. La clave no es CÓMO lo describe el paciente (“se mueve todo”, “me voy a caer”) —los pacientes describen fatal y solapan categorías— sino CUÁNDO le pasa (continuo de días vs. episódico) y QUÉ lo desencadena (postura, nada, bipedestación). Esa cronología te coloca en una de cuatro casillas, cada una con su exploración y su diferencial. La mayoría de los vértigos son periféricos y benignos, pero tu trabajo en los primeros minutos es identificar al ~10 % de los vértigos agudos continuos que son un ictus, y separar al que necesita una maniobra de reposición (curativa, sin fármacos) del que necesita la vía ictus. Esta guía te orienta mientras valoras y, si algo pinta a central, mientras avisas.

1- CUÁNDO AVISAR YA AL ADJUNTO O RESIDENTE MAYOR Toma constantes, glucemia capilar y MIRA LA MARCHA antes de sentarte a pensar. Mirada rápida de 10 segundos — avisa, y NO cierres el caso como periférico, si detectas cualquiera de estos:

• Cualquier focalidad neurológica: diplopía, disartria, disfagia, disfonía, hemiparesia, dismetría, alteración sensitiva cruzada (cara de un lado / cuerpo del otro), síndrome de Horner.
• Vértigo agudo CONTINUO (de >24 h, de días) con datos de centralidad en la batería HINTS: head-impulse NORMAL (paradójicamente, que el reflejo se conserve es lo SOSPECHOSO), nistagmo que cambia de dirección con la mirada o es vertical/torsional puro, o test of skew (cover test) positivo.
• Ataxia troncal grave: incapacidad para mantenerse SENTADO sin apoyo o para caminar, desproporcionada al vértigo. HINTS central + ataxia troncal grave ≈ 100 % sensibilidad para ictus (mejor que HINTS solo). Recuerda: ~50 % de los ictus cerebelosos NO tienen nistagmo → en ellos el HINTS no aplica y la MARCHA es tu única bandera.
• Cefalea o cervicalgia occipital súbita o intensa, NUEVA (sospecha de disección de arteria vertebral o hemorragia cerebelosa). Cefalea en trueno → descartar HSA.
• Hipoacusia SÚBITA unilateral acompañando al vértigo agudo: puede ser un infarto de AICA, no un problema de oído banal. AVISA.
• Factores de riesgo vascular (FA, HTA, diabetes, tabaquismo) con vértigo agudo persistente, o PRIMER episodio en >60 años con FRCV (sospecha de ictus vertebrobasilar).
• Alteración del nivel de consciencia o inestabilidad hemodinámica.
• Desviación forzada de la mirada conjugada, anisocoria o cualquier dato de oclusión de gran vaso / herniación.

Regla de oro: ante sospecha de causa central, AVISA; la estratificación y la decisión de código ictus las toma el adjunto, no tú. Si dudas, NO lo etiquetes de neuritis ni de VPPB. El head-impulse normal en un vértigo agudo continuo es para avisar, no para tranquilizarse.

2- QUÉ PREGUNTAR (anamnesis dirigida, <3 minutos) Manda la CRONOLOGÍA y el DESENCADENANTE, no la descripción del síntoma. Olvida el viejo esquema “vértigo / presíncope / desequilibrio”: genera más errores que aciertos. Pregunta “¿cuándo y por qué?”, no “¿qué siente?“.

1. TIEMPO (PATRÓN TEMPORAL) — la primera pregunta

• ¿Episódico recurrente (asintomático ENTRE crisis) o agudo y CONTINUO desde hace días? El cuadro continuo de días (síndrome vestibular agudo) es el que OBLIGA a descartar ictus.
• Si despertó con ello, indaga si ya estaba al acostarse.

2. DURACIÓN DEL EPISODIO — diferencial casi directo

• Segundos (<1 min) con cada movimiento de la cabeza, en salvas → VPPB.
• Minutos a horas (20 min – 12 h), recurrente con asintomático intercrisis → Ménière (con síntomas auditivos) o migraña vestibular.
• Minutos, brusco, con FRCV → AIT vertebrobasilar.
• Días continuo, monofásico → neuritis vestibular o ictus.
• Meses, fluctuante, sin spinning → MPPP (mareo postural perceptivo persistente). No es de guardia.

3. DESENCADENANTE (trigger) — debe ser OBVIO y REPRODUCIBLE

• Girar la cabeza, tumbarse, mirar arriba o agacharse, reproducible → VPPB.
• Al ponerse de pie → hipotensión ortostática / presíncope.
• Estímulo sonoro intenso (Tullio) o Valsalva → dehiscencia del canal superior.
• Espontáneo, sin disparador → neuritis, ictus, Ménière o migraña vestibular.
• OJO: un trigger no es lo mismo que un factor agravante. Casi todo vértigo empeora al mover la cabeza; eso NO lo convierte en posicional.

4. SÍNTOMAS ASOCIADOS (banderas diagnósticas)

• Hipoacusia, acúfenos o plenitud ótica FLUCTUANTE unilateral → Ménière.
• Hipoacusia SÚBITA con vértigo agudo continuo → infarto de AICA (central, avisa).
• Cefalea con foto/fonofobia o historia migrañosa conocida → migraña vestibular.
• Cualquier síntoma neurológico (diplopía, disartria, disfagia, debilidad, hormigueo cruzado) → central.
• Palidez, sudoración fría, “voy a desmayarme”, oscurecimiento visual → presíncope cardiovascular u ortostático.
• Confusión + oftalmoplejía + ataxia → encefalopatía de Wernicke (alcohol, desnutrición, hiperémesis) → tiamina empírica.

5. ANTECEDENTES Y MEDICACIÓN

• Factores de riesgo cardiovascular, ictus/AIT previos, FA, migraña conocida.
• Episodios previos idénticos (un VPPB o un Ménière suelen repetir el mismo patrón).
• Fármacos ototóxicos (aminoglucósidos, sobre todo GENTAMICINA → vestibulopatía bilateral), antiepilépticos, sedantes. Revisa la receta electrónica.
• Traumatismo craneal reciente, viaje en barco prolongado (mal de débarquement).

3- QUÉ EXPLORAR (exploración dirigida, <2 minutos) Recuerda: una exploración NORMAL no descarta enfermedad, y un head-impulse normal en el contexto equivocado es alarmante, no tranquilizador.

CONSTANTES Y ORTOSTATISMO

• Constantes completas, glucemia capilar y constantes ortostáticas: TA y FC en decúbito, y al 1.er y 3.er minuto de bipedestación. Caída de la sistólica ≥20 mmHg o de la diastólica ≥10 mmHg apoya hipotensión ortostática.

NEUROLÓGICO Y MARCHA (lo más rentable)

• Pares craneales, pruebas cerebelosas (dedo-nariz, talón-rodilla, disdiadococinesia), y MARCHA + Romberg SIEMPRE que sea posible. La incapacidad para caminar o para mantenerse sentado sin apoyo es BANDERA ROJA de ictus, aunque no haya nistagmo.

NISTAGMO (obsérvalo en posición primaria y en las miradas laterales)

• Periférico: unidireccional, horizontal (con leve componente torsional), bate siempre al mismo lado, sigue la ley de Alexander (aumenta al mirar hacia la fase rápida) y SE SUPRIME con la fijación visual.
• Central: vertical (downbeating/upbeating) o torsional PURO, o que CAMBIA de dirección con la mirada (gaze-evoked), y NO se suprime con la fijación.

DIX-HALLPIKE — para el vértigo POSICIONAL (segundos al mover la cabeza). Confirma VPPB de canal posterior. Paso a paso:

1. Paciente SENTADO en la camilla, con espacio para que la cabeza quede colgando del borde superior. Avísale de que va a provocar el vértigo unos segundos.
2. Gira la cabeza del paciente 45° hacia el lado que se explora (p. ej. derecho).
3. Túmbalo rápidamente a decúbito supino MANTENIENDO los 45° de rotación, dejando que la cabeza quede colgando ~20-30° por debajo del plano de la camilla (cuello en extensión).
4. Mantén la posición ≥30 s observando los ojos.
5. POSITIVO (canal posterior del oído declive): nistagmo torsional-vertical que bate hacia el suelo / hacia la frente (upbeating-torsional), con LATENCIA (aparece a los pocos segundos), de DURACIÓN BREVE (<1 min), FATIGABLE (disminuye al repetir) y acompañado de vértigo. Esa reproducibilidad ES el diagnóstico.
6. Sienta al paciente y repite hacia el lado contrario.

• Si el nistagmo NO tiene latencia, no se agota, es puramente vertical, cambia de dirección o no se acompaña de sensación vertiginosa → sospecha VPPB central / lesión de fosa posterior.
• Si Dix-Hallpike negativo pero clínica posicional clara, sospecha canal horizontal → test de giro supino (McClure): paciente en decúbito, gira la cabeza 90° a cada lado buscando nistagmo horizontal geotrópico (conductolitiasis) o apogeotrópico (cupulolitiasis).

HINTS — para el vértigo agudo CONTINUO con nistagmo espontáneo (NO sirve en el episódico ni si no hay nistagmo). Los tres componentes, e interpreta AL REVÉS de lo intuitivo:

• H — Head-Impulse Test (impulso cefálico): sujeta la cabeza, pide fijar la mirada en tu nariz y gírala rápido y poco (~10-20°) a un lado, observando si el ojo se queda fijo o hace una sacada de refijación. PERIFÉRICO (benigno) = ANORMAL (hay sacada de refijación, el VOR está dañado en ese laberinto). CENTRAL (peligro) = NORMAL (el ojo sigue clavado en la diana, VOR intacto → el problema no está en el oído).
• I — Nystagmus (nistagmo): PERIFÉRICO = unidireccional, horizontal, se suprime con la fijación. CENTRAL = cambia de dirección con la mirada, o es vertical/torsional puro.
• TS — Test of Skew (cover test alternante): tapa y destapa alternativamente cada ojo buscando una corrección VERTICAL al destapar. PERIFÉRICO = ausente. CENTRAL = skew presente (desviación vertical, desconjugación).
• Regla nemotécnica de centralidad: INFARCT (Impulse Normal, Fast-phase Alternating, Refixation on cover test). Si se cumple → CENTRAL.
• HINTS-plus: añade la audición. Hipoacusia súbita unilateral en este contexto NO tranquiliza → sugiere infarto de AICA (central).

OTOSCOPIA Y AUDICIÓN

• Otoscopia (descarta tapón, perforación, vesículas herpéticas en zona Ramsay-Hunt) y valoración grosera de la audición (frota dedos junto a cada oído).

4- QUÉ PRUEBAS PEDIR

• Glucemia capilar: en el minuto cero, descarta hipoglucemia como simulador.
• ECG de 12 derivaciones: si hay presíncope, palpitaciones o sospecha de causa cardiogénica (arritmia, bloqueo).
• Analítica básica (hemograma, bioquímica con iones): SOLO si la orientas (sospecha ortostática/deshidratación por vómitos, causa sistémica). En el vértigo periférico típico su rentabilidad es muy baja (en un estudio, 0 de 200 TC craneales hallaron causa en mareo aislado). Considera tiamina empírica si sospechas Wernicke.
• NEUROIMAGEN: la mayoría de los vértigos periféricos NO necesitan imagen. Si sospechas causa central (HINTS central, focalidad, ataxia troncal grave, hipoacusia súbita, cefalea/cervicalgia nueva, FRCV con vértigo persistente), la prueba es la RM con DIFUSIÓN (DWI), NO el TC. Indica e interpreta la RM con el adjunto.

Escalas de probabilidad clínica

• TiTrATE / ATTEST (enfoque, no puntuación): clasifica el síndrome vestibular por Timing (cronología) y Triggers (desencadenantes) ANTES de explorar, en cuatro casillas: • t-EVS (episódico desencadenado, seg-min, por postura) → VPPB, ortostatismo → Dix-Hallpike / ortostatismo. • s-EVS (episódico espontáneo, min-horas, sin trigger) → migraña vestibular, Ménière, AIT → diagnóstico por HISTORIA. • AVS (agudo continuo, >24 h, espontáneo) → neuritis (~90 %) vs. ictus fosa posterior (~10 %) → HINTS + marcha. • Crónico (semanas-meses) → PPPD, vestibulopatía bilateral → derivar, no urgencia.
• HINTS / INFARCT (solo en AVS con nistagmo espontáneo): INFARCT (Impulse Normal, Fast-phase Alternating, Refixation on Cover Test) = CENTRAL. Por explorador entrenado, sensibilidad ~95-100 % y especificidad ~90 % para ictus de fosa posterior, SUPERIOR a la RM-difusión en las primeras 24-48 h (la RM-DWI tiene hasta ~50 % de falsos negativos en infartos pequeños <48 h). HINTS-plus (con audición): sensibilidad ~99 %, especificidad ~84 %.
• ABCD2 (si se sospecha AIT vertebrobasilar): orienta el riesgo de ictus a corto plazo, pero un ABCD2 bajo NO descarta etiología vascular; completa siempre el estudio.

⚠ TRAMPAS COMUNES

• El TC craneal es casi inútil para la fosa posterior precoz (sensibilidad ~10-16 %): un TC normal NO descarta un ictus cerebeloso ni troncoencefálico. La prueba es la RM con difusión (repítela a las 48-72 h si la primera es negativa y la sospecha es alta).
• En el vértigo agudo continuo, un head-impulse NORMAL es SOSPECHOSO de central (justo lo contrario de lo intuitivo). No te tranquilices con él.
• ~50 % de los ictus cerebelosos NO tienen nistagmo → entonces el HINTS no aplica. Usa la MARCHA y la ataxia troncal: si no puede sentarse sin apoyo, es central hasta que se demuestre lo contrario.
• HINTS solo es válido en AVS CON nistagmo espontáneo y por explorador entrenado. Aplicarlo en un episódico (VPPB, Ménière) o sin entrenamiento da resultados engañosos.
• No etiquetes un vértigo de “periférico” o “neuritis” sin haber hecho el HINTS y mirado la marcha. El ictus cerebeloso mata si se va de alta.
• La hipoacusia súbita con vértigo agudo NO es un oído banal: puede ser un infarto de AICA.
• Los sedantes vestibulares son INÚTILES en el VPPB (se trata con maniobras) y, prolongados, FRENAN la compensación central y empeoran cualquier vértigo. Regla: ≤72 h y fuera.

5- MEDIDAS Y TRATAMIENTO SEGÚN SOSPECHA

MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE

• Tranquiliza al paciente (la ansiedad amplifica el cuadro) y colócalo en posición cómoda, con la cabeza quieta si el vértigo es intenso.
• Monitoriza (TA, FC, SatO₂) si está muy vegetativo o hay sospecha central.
• Vía venosa periférica con sueroterapia (suero fisiológico) SOLO si vómitos importantes con riesgo de deshidratación; no es necesaria en el VPPB típico.
• Antieméticos si náuseas/vómitos: ondansetrón 4-8 mg IV/8 h es el PREFERIBLE en urgencias (poco sedante, no enmascara la exploración ni frena la compensación). Alternativa metoclopramida 10 mg IV/8 h (más sedante; bolo IV lento ≥3 min).
• Principio rector: los supresores vestibulares (sulpirida, dimenhidrinato, benzodiacepinas) son un parche de la fase aguda, NUNCA un tratamiento de fondo. Máximo 48-72 h. Lo que cura el vértigo periférico agudo es la REHABILITACIÓN VESTIBULAR precoz, no el fármaco.

A. VPPB (vértigo posicional paroxístico benigno) El tratamiento es una MANIOBRA DE REPOSICIÓN, NO fármacos (la AAO-HNS recomienda explícitamente EN CONTRA de los supresores vestibulares en el VPPB). Cura en una o dos sesiones.

• CANAL POSTERIOR (~85 % de los VPPB) → MANIOBRA DE EPLEY, paso a paso (lado afecto = el que dio Dix-Hallpike positivo; ejemplo, oído derecho):

  1. Partiendo de la posición de Dix-Hallpike positiva: paciente en supino, cabeza colgando ~20-30° y rotada 45° HACIA el lado afecto (derecha). Mantén ~30-60 s o hasta que ceda el nistagmo.
  2. Sin incorporarlo, gira la cabeza 90° hacia el lado SANO (ahora 45° a la izquierda), manteniendo la extensión. Espera 30-60 s.
  3. Gira cabeza Y cuerpo otros 90° en el mismo sentido, de modo que el paciente quede en decúbito LATERAL izquierdo mirando hacia el suelo (~135° respecto al inicio). Espera 30-60 s; puede reaparecer nistagmo en la misma dirección (buena señal, “liberatorio”).
  4. Incorpóralo a sedestación con la cabeza aún rotada, y al final lleva la barbilla ligeramente al pecho.
  • Cada posición se mantiene ≥30 s o hasta que cesen vértigo y nistagmo. Éxito 80-90 % en 1 sesión; si persiste, se puede repetir. Recurrencia ~36 % a 4 años. NO son necesarias restricciones posturales posteriores (sin beneficio demostrado).
  • Alternativa si el paciente no tolera la extensión cervical o tiene patología cervical: MANIOBRA DE SEMONT (preferible en estenosis cervical).

• CANAL HORIZONTAL (lateral) → si el Dix-Hallpike es negativo pero el giro supino (McClure) reproduce nistagmo horizontal:

  • MANIOBRA DE LEMPERT (barbacoa / BBQ roll): con el paciente en decúbito, se realizan giros sucesivos de 90° de toda la cabeza-cuerpo HACIA EL LADO SANO, completando 270-360°, hasta “rodar” el otolito fuera del canal. [Fuente: vault — Vértigo en Urgencias / Síntesis de Guías.]
  • Alternativa: maniobra de GUFONI (sobre todo en cupulolitiasis).

• NO dar sedantes vestibulares: son inútiles en el VPPB y, al frenar la compensación, lo empeoran. Como mucho, un antiemético puntual si hay vómito intenso.

• VPPB refractario a 3 maniobras correctamente realizadas → derivar a ORL / otoneurología.

B. NEURITIS VESTIBULAR (vértigo periférico agudo intenso, SVA periférico, SIN hipoacusia)

• SEDANTE VESTIBULAR solo en la FASE AGUDA y la mínima duración posible (24-72 h, NUNCA lo cronifiques): sulpirida (Dogmatil) 50-100 mg/8-12 h VO/IM/IV. Alternativa dimenhidrinato 50 mg/4-6 h VO/IM/IV (menos extrapiramidalismo; útil en mayores donde la sulpirida puede dar parkinsonismo).
• ANTIEMÉTICO si predominan náuseas/vómitos: ondansetrón 4-8 mg IV/8 h (preferible) o metoclopramida 10 mg IV/8 h.
• CORTICOIDE PRECOZ (controvertido, decisión con el adjunto): prednisona 1 mg/kg/día VO (máx. 80 mg) 5 días, seguida de pauta de descenso 5 días. Si intolerancia oral, metilprednisolona IV equivalente (1 mg prednisona ≈ 0,8 mg metilprednisolona). Evidencia: mejora la recuperación calórica precoz, pero la Cochrane NO demuestra beneficio sintomático a 12 meses → no es rutinario en todos los protocolos; sigue el de tu centro.
• Si lesiones herpéticas (vesículas, parálisis facial → Ramsay-Hunt): añadir aciclovir o valaciclovir VO.
• REHABILITACIÓN VESTIBULAR precoz: es lo que de verdad acelera la recuperación (ejercicios de fijación de mirada con giro cefálico). Empieza en cuanto remita lo peor de la fase aguda; suspender el sedante en cuanto sea posible para no frenar la compensación.

C. ENFERMEDAD DE MÉNIÈRE

• CRISIS AGUDA (debut o paciente conocido): controlar el vértigo y el vómito como cualquier crisis vestibular → sedante vestibular corto (sulpirida 50-100 mg o dimenhidrinato 50 mg) + antiemético (ondansetrón 4-8 mg IV). En el debut, confirmar el diagnóstico ambulatoriamente con audiometría.
• TRATAMIENTO DE FONDO (iniciar/ajustar, casi siempre ambulatorio): • Restricción de sal (<2 g/día de sodio) como medida base. • BETAHISTINA (Serc) 16 mg/8 h VO (hasta 24 mg/8 h en algunos esquemas) — efecto LENTO y profiláctico, NO sirve para cortar la crisis. • Diurético: en crisis/debut algunos protocolos asocian furosemida 40 mg/24 h o torasemida 5 mg/24 h (o una tiazida) como ahorro de líquido endolinfático. • Refractario → corticoide o gentamicina INTRATIMPÁNICA (ORL/otoneurología). Los esquemas intratimpánicos varían entre centros; confírmalos con tu protocolo.

D. MIGRAÑA VESTIBULAR (causa episódica espontánea más infradiagnosticada)

• CRISIS AGUDA: sedante vestibular corto si vértigo intenso (sulpirida o dimenhidrinato a las dosis de arriba) + antiemético. Puede usarse el tratamiento abortivo migrañoso habitual del paciente.
• PREVENCIÓN (ambulatoria, no de guardia): flunarizina 5-10 mg/24 h, topiramato 50-100 mg/día, propranolol o venlafaxina, según el caso; + rehabilitación vestibular. El diagnóstico es por HISTORIA (criterios Bárány: ≥5 episodios de vértigo de 5 min-72 h + historia migrañosa + ≥50 % con rasgos migrañosos) y la exploración suele ser normal.

E. AIT VERTEBROBASILAR (episódico espontáneo con FRCV)

• Vértigo breve (minutos) en paciente con FRCV, sin antecedente migrañoso, inicio brusco. Aunque ya esté asintomático, NO es un alivio: es una urgencia diagnóstica.
• Manejo como vía vascular: RM-difusión + angio (TSA/intracraneal), antiagregación o anticoagulación según etiología, y prevención secundaria. Comparte con el adjunto / Neurología.

F. CRISIS MUY INTENSA E INCAPACITANTE, REFRACTARIA

• De forma PUNTUAL y excepcional: diazepam 5 mg (rango 1-5 mg/12 h) VO o IV, o lorazepam 1-2 mg. Máximo 48 h. Vigila sedación y caídas, sobre todo en ancianos (las benzodiacepinas frenan la compensación y aumentan el riesgo de caída).

G. VÉRTIGO CENTRAL / SOSPECHA DE ICTUS (lo que de verdad importa)

• NO es un problema de fármaco antivertiginoso. El tratamiento es la VÍA ICTUS.
• Soporte (ABC, glucemia, monitorización), activar la vía ictus si está en ventana (trombólisis <4,5 h) y AVISAR a Neurología / adjunto SIN demora.
• NO des sedantes vestibulares: enmascaran la exploración y no aportan nada.
• Ingreso: el ictus cerebeloso puede edematizarse y producir hidrocefalia obstructiva / compresión de tronco en las primeras 48-72 h → vigilancia estrecha y Neurocirugía en aviso. Prevención secundaria una vez estable. Ver vía de Ictus Isquémico del hospital.

6- PERLAS PARA NO OLVIDAR

🔑 Manda el CUÁNDO y el QUÉ lo desencadena, no el “se mueve todo”. El patrón temporal (continuo de días vs. episódico) y el disparador orientan mucho más que cómo describe el síntoma el paciente. TiTrATE: cuatro casillas, cada una con su exploración.

🔑 No etiquetes de “vértigo periférico” sin hacer el HINTS y MIRAR LA MARCHA. El ictus cerebeloso mata si se va de alta. Y recuerda los dos puntos ciegos: el head-impulse NORMAL en un vértigo agudo continuo es para AVISAR (no para tranquilizarse), y ~50 % de los ictus cerebelosos no tienen nistagmo (entonces manda la ataxia troncal: si no puede sentarse sin apoyo, es central).

🔑 El TC normal NO descarta ictus de fosa posterior (sensibilidad ~10-16 %). Si sospechas central, la prueba es la RM con DIFUSIÓN, y se repite a las 48-72 h si la primera sale negativa con alta sospecha.

🔑 VPPB = MANIOBRA, no pastillas. Dix-Hallpike para diagnosticar el canal posterior; Epley (4 posiciones, ≥30 s cada una) para tratarlo, con 80-90 % de éxito en una sesión. Para el canal horizontal, Lempert (barbacoa). Los sedantes vestibulares no sirven en el VPPB y frenan la compensación.

🔑 Sedante vestibular SOLO en la fase aguda de la neuritis y ≤72 h. Cronificarlo retrasa la recuperación; lo que cura es la rehabilitación vestibular precoz. En urgencias, prefiere el ondansetrón (no sedante, no enmascara la exploración) para las náuseas.

🔑 Hipoacusia SÚBITA + vértigo agudo continuo: piensa en infarto de AICA, no en oído banal. Avisa.

🔑 Vértigo + cefalea o cervicalgia occipital súbita y nueva: sospecha disección de arteria vertebral o hemorragia cerebelosa. Avisa.

🔑 Glucemia en el minuto cero y constantes ORTOSTÁTICAS (1 y 3 min). La hipoglucemia y la hipotensión ortostática son simuladores baratos de descartar antes de complicarse con maniobras.

🔑 Un “AIT vertebrobasilar” que ya cedió NO es un alivio: es una urgencia diagnóstica (RM-difusión + angio + prevención secundaria). “Mejora” no significa “resuelta”.