MUST - Déficit Neurológico

DÉFICIT NEUROLÓGICO

Todo déficit neurológico agudo es un ictus hasta que se demuestre lo contrario. El tiempo es cerebro: cada minuto sin reperfusión se pierden ~1,9 millones de neuronas. Tu trabajo no es diagnosticar el tipo de ictus, es activar el código ictus y descartar hipoglucemia antes de que pasen 10 minutos desde la llegada.

1- CUÁNDO AVISAR YA AL ADJUNTO O RESIDENTE MAYOR Mirada rápida de 10 segundos — avisa si detectas cualquiera de estos:

• Glasgow ≤12 o deterioro del nivel de consciencia progresivo.
• Desviación forzada de la mirada conjugada (sugiere oclusión de gran vaso).
• Anisocoria con déficit motor contralateral (herniación).
• Déficit motor denso bilateral o tetraplejia aguda (ictus de tronco / compresión medular).
• Dificultad respiratoria con debilidad progresiva (crisis miasténica, Guillain-Barré).
• Convulsión activa o estado postictal prolongado (>20 min).
• TA sistólica >220 mmHg o <90 mmHg.
• FC <40 o >130 lpm.
• SatO₂ <92% sin respuesta a O₂.
• Fiebre >38,5 °C + rigidez de nuca + déficit focal (meningoencefalitis).

Regla de oro: si el paciente llegó bien y ahora “no está bien”, avisa. No esperes a tener la prueba que lo confirme.

2- QUÉ PREGUNTAR (anamnesis dirigida, <3 minutos)

1. HORA DE INICIO / ÚLTIMA VEZ VISTO BIEN (LKW) Es LA pregunta. Determina si el paciente es candidato a fibrinólisis (<4,5 h) o trombectomía (<24 h). Si despertó con el déficit, la LKW es la hora de acostarse (ICTUS DEL DESPERTAR → llamar a Neuro).

2. SITUACIÓN BASAL ¿Es independiente para las ABVD? Escala de Rankin modificada; generalmente no se activa código en pacientes dependientes (Rankin ≥3).

3. INSTAURACIÓN

• Súbita (segundos-minutos): CAUSA VASCULAR (ictus isquémico, hemorrágico, disección arterial).
• Progresiva (horas-días): CAUSA INFLAMATORIA, INFECCIOSA o TUMORAL (compresión medular, meningoencefalitis, Guillain-Barré, absceso, tumor).
• Fluctuante: AIT recurrente, crisis epiléptica, hipoglucemia.

4. ANTECEDENTES Y FÁRMACOS

• Fibrilación auricular (cardioembolia).
• Anticoagulantes (tipo, última dosis, hora) → condiciona la fibrinólisis.
• Antecedente de ictus previo, cirugía intracraneal <3 meses.
• Neoplasia activa (metástasis, compresión medular).
• Inmunosupresión (absceso, infección oportunista).
• Embarazo (trombosis venosa cerebral).

5. DESPISTAJE DE STROKE MIMICS (simuladores de ictus)

• Glucemia capilar: OBLIGATORIA en el minuto cero. La hipoglucemia es el principal simulador de focalidad. Si <60 mg/dL, corregir inmediatamente y reevaluar antes de activar el código.
• Crisis epiléptica / parálisis de Todd: antecedentes de epilepsia, testigos de crisis, focalidad postcrítica.
• Encefalopatía metabólica / infecciosa: desorientación, fluctuación o delirio (sobre todo en ancianos) → descartar foco infeccioso (respiratorio, urinario) o sepsis.
• Migraña con aura: paciente joven con antecedentes migrañosos y progresión típica (visual o sensitiva).

6. SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES CLAVE

• Cefalea explosiva (“la peor de mi vida”) → hemorragia subaracnoidea.
• Cefalea + dolor cervical + Horner → disección carotídea/vertebral.
• Vértigo + diplopía + disartria + ataxia → ictus de circulación posterior (no lo etiquetes de “vértigo periférico”).
• Debilidad ascendente simétrica + arreflexia → Guillain-Barré.
• Dolor dorsal + nivel sensitivo + retención urinaria → compresión medular.
• Fiebre + confusión + déficit focal → meningoencefalitis / absceso.

3- QUÉ EXPLORAR (exploración dirigida, <2 minutos)

NEUROLÓGICO

• NIVEL DE CONSCIENCIA (Neuro pedirá que lo describas; Neurocirugía pedirá el Glasgow → siempre separar en O-V-M, ej. GCS 15 = O4V5M6).
• PUPILAS: tamaño, simetría, reactividad. Anisocoria = alerta máxima (pregunta antes si ya tenía el ojo así).
• LENGUAJE: afasia (no habla o no comprende) vs. disartria (habla mal pero comprende).
• PARES CRANEALES: paresia facial central (respeta frente) vs. periférica (afecta frente); desviación de la mirada; reflejo corneal si bajo nivel de consciencia.
• MOTOR: fuerza en 4 extremidades (Barré/Mingazzini). Asimetría = focalidad.
• SENSIBILIDAD: buscar nivel sensitivo (medular) o hemihipoestesia (hemisférica).
• COORDINACIÓN (cerebelo): dismetría dedo-nariz o talón-rodilla.
• MARCHA: siempre que sea posible.

COMPLETAR NIHSS: pasa la escala completa en cuanto sea posible. Orienta gravedad y elegibilidad terapéutica.

HINTS (solo si el motivo principal es vértigo agudo con nistagmo)

• Head-Impulse normal + nistagmo que cambia de dirección + skew deviation = CENTRAL (regla INFARCT). Sensibilidad ~94% para ictus de fosa posterior, superior a la RM precoz en las primeras 48 h.

CARDIOVASCULAR

• Auscultación: arritmia (FA), soplos carotídeos.
• TA en ambos brazos (diferencia >20 mmHg → disección aórtica/subclavia).

OTROS

• Signos meníngeos (Kernig, Brudzinski) si fiebre o cefalea.
• Fondo de ojo si sospecha de hipertensión intracraneal (papiledema).
• Piel: petequias, livedo reticularis (vasculitis, endocarditis).

4- QUÉ PRUEBAS PEDIR

• GLUCEMIA CAPILAR: OBLIGATORIA antes de activar código ictus. La hipoglucemia es el gran simulador. Corregir si <60 mg/dL.
• DESCARTAR OTROS STROKE MIMICS (sin retrasar la activación si el déficit es claro y el tiempo de evolución <4,5-6 h: el riesgo de demorar la reperfusión supera al de tratar un simulador).
• ANALÍTICA BÁSICA: *Hemograma, coagulación (INR, aPTT), bioquímica (glucosa, iones, creatinina), troponina. *Si toma anticoagulantes directos: niveles específicos o tiempo de trombina diluido / anti-Xa según el fármaco.
• ECG: buscar FA, IAM concomitante, QT largo.
• PRUEBAS DE IMAGEN: *TC craneal sin contraste: objetivo en <25 min desde la llegada. Descarta hemorragia. Un TC normal NO descarta ictus isquémico (sensibilidad 47-53% en las primeras 3 h). Signos precoces: hiperdensidad de ACM, borramiento de surcos, pérdida de diferenciación gris-blanca. *Angio-TC de troncos supraaórticos e intracraneal: si NIHSS ≥6 o sospecha de oclusión de gran vaso. No esperar a la creatinina si no hay antecedente de insuficiencia renal.
• OTRAS PRUEBAS SEGÚN SOSPECHA: *Perfusión TC o RM-DWI/perfusión: ventana 6-24 h para seleccionar candidatos a trombectomía (DAWN/DEFUSE-3). *RM cerebral con difusión: si TC normal y alta sospecha (sobre todo fosa posterior). La RM-DWI puede ser falsamente negativa en las primeras 24-48 h en ictus de tronco. *Punción lumbar: HSA con TC normal (>6 h desde la cefalea) o meningoencefalitis. *RM medular urgente: sospecha de compresión medular (nivel sensitivo + debilidad + retención urinaria). *EEG urgente: sospecha de estatus no convulsivo (déficit fluctuante, confusión sin causa clara).

Escalas de probabilidad clínica

• NIHSS: 0-5 leve, 6-14 moderado, 15-24 grave, ≥25 muy grave. NIHSS ≥6 con oclusión de gran vaso = candidato a trombectomía.
• ASPECTS: ≥6 en TC = candidato a trombectomía en ventana <6 h.
• ABCD2 (si AIT): 0-3 bajo, 4-5 moderado, 6-7 alto riesgo de ictus a 90 días. Un ABCD2 bajo NO descarta etiología de alto riesgo (estenosis carotídea, FA): completa siempre el estudio vascular.

⚠ TRAMPAS COMUNES

• TC normal ≠ “no tiene ictus”. Solo descarta hemorragia de forma fiable.
• Ictus de fosa posterior: el TC tiene muy baja sensibilidad. Si la clínica es sugestiva, pide RM.
• Paciente joven con cefalea + déficit focal: piensa en disección arterial, trombosis venosa cerebral, vasculitis.
• Déficit que “mejora” en urgencias: no des el alta sin estudio completo. Un AIT es una emergencia, no un alivio.

5- MEDIDAS Y TRATAMIENTO SEGÚN SOSPECHA

A. SOSPECHA DE ICTUS ISQUÉMICO CONTROL DE TA:

• Candidato a fibrinólisis: TA <185/110 mmHg antes de iniciar alteplasa y <180/105 mmHg durante las 24 h siguientes.
• NO candidato a fibrinólisis: no tratar la TA salvo ≥220/120 mmHg; en ese caso, reducir un 15% en las primeras 24 h.
• Fármacos: labetalol 10-20 mg IV en 1-2 min (repetir cada 10-20 min, máx. 300 mg) o urapidilo 25 mg IV en bolo lento, seguido de perfusión 5-40 mg/h. Evita descensos bruscos.

Fibrinólisis IV (alteplasa):

• Dosis: 0,9 mg/kg (máx. 90 mg). El 10% en bolo IV en 1 min; el 90% restante en perfusión IV en 60 min.
• Ventana: ≤4,5 h desde LKW. Posible extensión a 9 h con selección por imagen (mismatch RM-DWI/FLAIR).
• Contraindicaciones absolutas principales: hemorragia intracraneal activa, HSA, cirugía intracraneal/espinal <3 meses, TCE grave <3 meses, sangrado activo interno, diátesis hemorrágica (plaquetas <100.000, INR >1,7, aPTT elevado), TA no controlable <185/110, HBPM a dosis terapéutica en las últimas 24 h.
• Ventana 3-4,5 h, exclusiones adicionales clásicas: >80 años, NIHSS >25, ictus previo + diabetes, anticoagulante oral (las guías AHA 2018 flexibilizan varios de estos criterios).
• Alternativa: tenecteplasa 0,25 mg/kg (máx. 25 mg) en bolo IV único, preferible en candidatos a trombectomía.

Trombectomía mecánica:

• Indicada si oclusión de gran vaso (ACI, ACM-M1) + NIHSS ≥6 + ASPECTS ≥6 + mRS previo 0-1 + punción <6 h.
• Ventana extendida 6-24 h: selección por perfusión TC/RM (DAWN o DEFUSE-3).
• No retrasar la alteplasa si el paciente es candidato a ambas: administra alteplasa y traslada a intervencionismo.

AIT o ictus menor (NIHSS ≤3-5) sin indicación de fibrinólisis:

• Doble antiagregación: AAS 300 mg + clopidogrel 300 mg (carga) VO, seguido de AAS 100 mg/d + clopidogrel 75 mg/d durante 21 días, luego monoterapia.
• Estatina de alta potencia (atorvastatina 80 mg) desde el inicio.
• Iniciar en las primeras 24 h. Si se administró alteplasa, esperar 24 h para antiagregar.

B. SOSPECHA DE HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

• CONTROL DE TA: si TAS 150-220 mmHg → objetivo TAS 130-140 mmHg de forma rápida pero controlada (<1 h). Evita TAS <130 mmHg. Fármacos: labetalol o urapidilo IV en perfusión.
• REVERTIR ANTICOAGULACIÓN: *Acenocumarol/warfarina: vitamina K 10 mg IV lento + CCP (complejo protrombínico) 25-50 UI/kg IV. *Dabigatrán: idarucizumab 5 g IV (2 bolos de 2,5 g). *Rivaroxabán/apixabán/edoxabán: andexanet alfa (si disponible) o CCP 50 UI/kg. *Heparina: protamina 1 mg por cada 100 UI de heparina de las últimas 2-3 h (máx. 50 mg).
• Transfundir plaquetas si <100.000 (o <50.000 en candidato quirúrgico).
• VALORACIÓN NEUROCIRUGÍA URGENTE si: hematoma cerebeloso >3 cm, hidrocefalia, deterioro neurológico progresivo, hematoma lobar >30 mL accesible.
• Cabecero a 30°; osmoterapia (manitol 20% 0,25-1 g/kg IV o SSH 3%) si signos de HIC.

C. SOSPECHA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

• MEDIDAS GENERALES: reposo absoluto, cabecero 30°, habitación tranquila, laxantes (evitar Valsalva).
• ANALGESIA: paracetamol 1 g IV/6 h. Evita AINEs. Si dolor intenso: cloruro mórfico 2-4 mg IV titulado.
• CONTROL DE TA: TAS <160 mmHg hasta oclusión del aneurisma (labetalol o urapidilo IV).
• NIMODIPINO 60 mg VO/4 h durante 21 días (prevención del vasoespasmo). Iniciar lo antes posible.
• IMAGEN: angio-TC o arteriografía urgente para localizar el aneurisma.
• Objetivo: ocluir el aneurisma (coiling o clipaje) en las primeras 24-72 h. PON EN AVISO a la UCI e interconsulta URGENTE a Neurocirugía.

D. SOSPECHA DE COMPRESIÓN MEDULAR

• CORTICOIDES → dexametasona IV: carga 10 mg IV en bolo, seguido de 4 mg IV/6 h (clásico en compresión medular maligna). En déficit motor rápidamente progresivo algunos protocolos usan dosis altas (hasta 100 mg IV inicial), sin superioridad clara demostrada.
• RM de columna completa urgente (con y sin contraste).
• INTERCONSULTA URGENTE a Neurocirugía y/o Oncología Radioterápica (radioterapia si metástasis con compresión).
• Sondaje vesical si retención urinaria.
• Profilaxis de TVP con HBPM (si no hay contraindicación hemorrágica).

E. CRISIS EPILÉPTICA / SOSPECHA DE ESTATUS EPILÉPTICO 1ª línea (minuto 0-5): benzodiacepinas. *Diazepam 0,15 mg/kg IV (máx. 10 mg/dosis), repetir una vez. *Midazolam 10 mg IM (si >40 kg) o 0,2 mg/kg IV/intranasal (máx. 10 mg). *O lorazepam 0,1 mg/kg IV (máx. 4 mg/dosis), repetir a los 10-15 min (máx. 8 mg total). *NO INFRADOSIFICAR por miedo a la depresión respiratoria: el riesgo de un estatus no tratado es mayor. 2ª línea (minuto 10-30): si persisten las crisis tras 2 dosis de benzodiacepina. *Levetiracetam 60 mg/kg IV (máx. 4.500 mg) en 10-15 min. *O ácido valproico 40 mg/kg IV (máx. 3.000 mg) en 10 min (evita en hepatopatía, embarazo, mitocondriopatía). *O lacosamida 200-400 mg IV en 15 min. *O fenitoína/fosfenitoína 20 mg/kg IV (máx. 1.500 mg) a ritmo ≤50 mg/min (fenitoína) o ≤150 mg EF/min (fosfenitoína). Monitoriza ECG (riesgo de arritmia e hipotensión). 3ª línea (estatus refractario, >30 min): IOT + sedación con propofol, midazolam en perfusión o tiopental. Ingreso en UCI. Monitorización EEG continua.

F. SOSPECHA DE GUILLAIN-BARRÉ

• Monitorización respiratoria estrecha (regla de los 20: FVC <15-20 mL/kg, PIM <30, PEM <40 → valorar IOT electiva). Telemetría continua (disautonomía).
• Inmunoglobulinas IV 0,4 g/kg/día durante 5 días (total 2 g/kg) o plasmaféresis (5 recambios en 10-14 días). Equivalentes; no se combinan.
• NO uses corticoides en monoterapia (ineficaces e incluso perjudiciales en GBS idiopático).
• Profilaxis de TVP (enoxaparina 40 mg/24 h SC). Analgesia neuropática (gabapentina, pregabalina). Bradicardia sintomática → atropina.
• Ingreso en UCI o semicríticos.

6- PERLAS PARA NO OLVIDAR

🔑 Glucemia antes que nada. La hipoglucemia imita cualquier déficit focal. Un Glucosmón puede “curar” un ictus que no lo era.

🔑 No etiquetes un vértigo como “periférico” sin hacer el HINTS. El ictus cerebeloso mata si se va de alta. El HINTS por explorador entrenado tiene sensibilidad ~94% para causa central, superior a la RM precoz (<48 h).

🔑 El TC normal no descarta ictus isquémico. Solo descarta hemorragia. Si la clínica es compatible, activa el código ictus igualmente.

🔑 “Mejora” no significa “resuelta”. Un AIT es una urgencia diagnóstica (riesgo de ictus a 90 días hasta 17,8% con ABCD2 alto). Nunca des el alta sin estudio vascular completo.

🔑 No infradosifiques las benzodiacepinas en el estatus. Más de la mitad de los pacientes reciben dosis insuficientes; el estatus no tratado tiene mayor morbimortalidad que la depresión respiratoria por benzodiacepina bien dosificada.

🔑 Debilidad bilateral ascendente + arreflexia = Guillain-Barré hasta que se demuestre lo contrario. Vigila la función respiratoria.

🔑 Dolor de espalda + debilidad en piernas + retención urinaria en paciente oncológico = compresión medular. Dexametasona IV y RM urgente. Cada hora cuenta para preservar la deambulación.